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创建二级甲等中医院自查总结（精选5篇）第一篇：创建二级甲等中医院自查总结德昌县中医院创建二级甲等中医院自查总结四川省中医医疗机构评审委员会：我院于1999年5月通过评审达国家二级乙等中医院标准，此后医院以“二乙”为起点，以“二甲”为目标，狠抓软、硬件建设，通过持续不断的努力，医院获得长足进展，综合实力明显提升。
并于2005年3月完成“二甲”评审申报材料工作，经州督导组初步评审，认为我院已达“二甲”标准并书面上报到省中医医疗机构医院评审委员会，由于2004年正值全国医疗卫生系统开展“以病人为中心，以提高医疗质量”为主题的“管理年”活动，致使评审工作暂时冻结，虽然如此，我院创“二甲”工作并未停步，而是将创“二甲”与“管理年”活动和打造“精品中医院”活动有机结合起来，紧紧抓住“以病人为中心”这条主线并贯穿于各项活动中。
2009年《四川省中医医院评审标准》出台，医院积极组织各专业组自查评分，结果显示中医特色优势准入得分91分，医院管理运行887分，符合“二甲”分数段。
现按评审程序，将我院创建“二甲”情况向评委作如下汇报。
一、发展梗概德昌县位于西昌以南，全境2288.35平方公里，辖三镇二十乡，137村，总人口20万。
属多民族杂居县。
自元设制，相沿七百余年，医药业以中医为主。
1942年方有西医人员来邑办诊所，逐步形成中西并存局面。
解放初，县人民政府组织中医药界人士投身新中国建设。
1953年5月组建县联合诊所，并以此为母体，相继在汉区八个乡设置分诊所。
1958年人民公社化，各分诊所脱离母体分置于所属公社，县联合诊所也划归五一公社管辖，更名为“五一公社卫生院”，医疗业务仍以中医为主。
1984年，县中医院正是在“五一公社卫生院”的基础上组建而成。
建院之初，医院无基地，缺资金，房屋破旧，人才匮乏，创业的艰辛可想而知。
但中医院的诞生毕竟欣逢政通人和的盛世，老一辈领导班子以强烈的振兴中医使命感和责任心，在县委、政府各级主管部门的领导、扶持、关爱下，带领全院职工自力更生、艰苦奋斗、勤俭创业，经过十五年的不懈努力，终使医院规模初成，在全县范围内树立起良好的中医院形象，于1999年通过评审，获二级乙等中医院。
二甲复审自查报告本次自查报告是针对二甲复审的相关事项进行自查，以保证二甲复审工作顺利进行。
通过自查，我们发现了一些存在的问题，并及时解决了这些问题，保障了二甲复审的顺利进展。
一、资料准备资料准备是二甲复审工作的基础，也是工作的重点。
我们对二甲复审所需要的所有资料进行了整理，确保了资料的齐全性和准确性。
同时，我们还对资料进行了备份，以免资料丢失。
二、数据分析数据分析是二甲复审工作的关键环节。
我们对复审所需的原始数据进行了汇总和分析，以获得更加准确的二甲复审结论。
同时，我们也发现了一些数据异常情况，并及时进行了调整和纠正。
三、操作规范操作规范是保障二甲复审工作的关键因素。
我们在操作过程中，严格按照规范进行操作，确保复审过程的准确性和公正性。
同时，我们还加强了对操作规范的培训，以提高操作规范的意识。
四、工作计划工作计划是保障二甲复审工作的有力保障。
我们制定了详细的工作计划，并进行了分工合作，确保工作有序推进。
同时，我们还加强了工作计划的监督和跟踪，以及时纠正工作中出现的问题。
五、工作汇报工作汇报是展现二甲复审工作成果的重要途径。
我们定期向领导和相关部门进行工作汇报，以让更多的人了解我们工作的进展和成果。
同时，我们还积极参加省内外的会议和研讨会，以提高我们的工作水平和经验。
六、总结回顾总结回顾是保障二甲复审工作顺利进行的重要环节。
在本次自查中，我们总结了过去的工作经验和错误，并制定了具体的改进措施，以提高我们的工作质量和效率。
在本次自查中，我们发现了一些存在的问题，并及时解决了这些问题。
同时，我们也发现了自身的不足之处，制定了具体的改进措施，以提高工作的质量和效率。
我们相信，在大家的共同努力下，二甲复审工作一定能够顺利进行。
永寿县中医医院创二甲动员阶段自查总结报告永寿县中医医院创二甲动员阶段自查总结报告为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程,提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2013年3月，我院正式启动了“二甲"中医医院的创建工作，召开了职工动员大会，得到了县卫生局的高度重视与支持。
在“以评促建、以评促改”的精神指导下，通过一个月思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理、医药护技、医疗质控、感染管理、医院文化建设及后勤保障、医院设备等基础工作，全部按照PDCA循环(戴明循环)管理程序程序，初步进入全面质量管理轨道,呈现系统性运转。
通过动员期努力,全院基本达到了“管理制度健全、医疗秩序规范、服务流程清晰、诊治标准明确”四大预期基本目标。
二甲动员会后,我院按照县卫生局领导动员大会要求，立即组织行动，成立“永寿县中医医院二甲复审领导小组”，并正式设立二甲办，统一制定了二甲复审工作总则:《永寿县中医医院二甲复审工作总则》1、统一思想、全盘计划、分系实施、因科制宜、抓重点核心、创特色亮点。
2、齐心协力，互相协作，层层把关，步步为营，纵横对接，信息畅 1通.3、健全管理组织机构:完善中医特色、医疗质量、质控、院感、对口支援、安全、继续教育等领导小组，并从上到下逐级按照标准规范，制定切实可行、经得起时间检验的工作制度和服务程序。
4、二甲审验两大部分14章239项680分项1208个检查扣分条目，按照院科两级全部项目职责分工明确、责任到人,不留空白。
5、各项工作按照PDCA循环（戴明循环）进入系统运转，做好四大循环程序：计划（有目标、有时限)、实施（有措施、有制度）、检查（有标准、有规范）、总结（有惩奖、有改进）。
6、以评促建,以评促改、以评促优，力求通过二甲复审工作全面推行医院管理程序化、流程化、人性化、服务化，防止口号化、运动化、高压化、一阵风，在良性系统运转中实行制度化追责惩奖，及时纠正环节偏差，使规范化管理持之以恒并历久弥新.7、逐条学习《评审标准》、深刻领会、对照规范标准,扎实给力,在现有基础上努力创造条件，逐项落到实处。
在二甲工作的一年里，我经历了许多挑战与收获，现将我的心得体会分享如下。
一、二甲工作的认识二甲工作，是指在我国医疗机构中，对患者进行二级诊疗服务的工作。
二甲医院是按照我国医疗机构等级划分的一种标准，代表着我国医疗机构在诊疗水平、服务质量、管理水平等方面的较高水平。
二甲工作要求我们不断提高自己的业务能力，为患者提供优质、高效的医疗服务。
二、二甲工作的挑战1. 业务能力的提升二甲工作要求我们具备扎实的理论基础和丰富的实践经验。
在实际工作中，我发现自己在某些方面还存在不足，如对某些疾病的诊断、治疗不够熟练，对一些新技术、新理念了解不够深入等。
为了应对这些挑战，我积极参加各类培训，向同事请教，不断提高自己的业务能力。
2. 患者需求的满足二甲工作要求我们关注患者需求，为患者提供个性化、人性化的服务。
在实际工作中，我发现患者需求多种多样，有时甚至难以满足。
为了更好地服务患者，我努力了解患者的心理需求，加强与患者的沟通，提高服务质量。
3. 团队协作能力的提升二甲工作要求我们具备良好的团队协作能力。
在实际工作中，我发现团队合作至关重要，一个团结协作的团队能够提高工作效率，为患者提供更好的服务。
为了提高团队协作能力，我积极参与团队活动，与同事建立良好的关系，共同为二甲工作努力。
三、二甲工作的收获1. 业务能力的提升通过二甲工作，我深刻认识到业务能力的重要性。
在不断提高自己的过程中，我逐渐掌握了更多的医学知识，提高了自己的诊疗水平。
这不仅让我在临床工作中更加得心应手，也为患者提供了更好的医疗服务。
2. 患者满意度的提高在二甲工作中，我努力关注患者需求，提高服务质量。
通过加强与患者的沟通，了解他们的心理需求，我逐渐提高了患者的满意度。
患者满意度的提高让我更加坚定了从事医疗工作的信念。
3. 团队协作能力的提升二甲工作让我深刻认识到团队协作的重要性。
在团队中，我学会了如何与他人合作，如何发挥自己的优势，为团队的整体发展贡献力量。
创“二甲”行政管理自查情况及整改措施一、目前存在问题
（一）一类指标
1、欠各部门2013年4月后相关证明（卫生局、卫监所、疾控、药监、纪检监察局、安监局、保密局、计生局）。
2、无资质人员上岗管理有待加强。
3、C、D型病历及特殊病历有待完善。
（二）二类指标
1、保健人员达不到要求（现有编制为115个）。
2、技术力量（副高）达不到要求。
3、卫生支农、应急救援指令性任务资料不全。
4、供应室暂未达标。
5、临床教学方面资料欠完善。
6、无相关科研能力。
（三）三类指标
1、欠基建台账和房产证，平面图，结构图。
2、人员配备不符合要求，护士与床位比（0.4:1）及医护比（1:2）。
3、部分科室欠科内会议记录本。
4、部分管理组织已半年未开展活动。
5、2014年职代会暂未召开，年度工作计划要通过职代会讨论通过。
6、总值班接听电话礼仪及处理问题程序有待规范。
7、每月一次院长行政查房要坚持。
8、2014年编制人力资源“三定方案”要更新。
9、中层以上管理干部接受管理培训不符合要求。
10、新员工岗前培训欠医德医风内容。
11、科室每月1次业务学习要达要求。
二、整改措施
（一）一类指标
（二）二类指标
（三）三类指标。
二甲复审自查报告尊敬的二甲复审组专家：自撰写完申报材料以来，我对于自己的申报工作有了更加全面和深入的认识。
针对二甲复审的要求和指导意见，我对自己的工作进行了全面自查，并形成了以下自查报告。
1. 申报材料的完整性自查我仔细核对了申报材料的每个部分，确保没有遗漏任何必要的文件或信息。
从封面到附件，我检查了每个文件的编号和清单，以保证其与附件一致。
我注意到，在填写文件名称和编号时，需遵循规定的格式，例如使用阿拉伯数字代替中文数字等。
此外，我还对材料的排列顺序进行了仔细检查，以确保文件的逻辑顺序和一致性。
我特别关注了重要文件或证明文件是否已经签字并加盖了有效的印章，以确保其合法性和真实性。
2. 审查材料的准确性自查在二甲复审材料中，我对自己的研究成果、实验数据等进行了仔细核对和验证。
首先，对于实验数据、图表和表格，我仔细审查了其数值和标注的准确性，并与原始数据进行了对比。
我确保所有的数据都是经过正确分析和处理的，并排除了任何可能的错误。
对于研究成果和结果的呈现，我评估了其与我的实际研究目标和研究问题的一致性。
我检查了实验步骤、样本选取、数据处理等方面的描述，以确保其准确无误。
在检查论文的引用和参考文献时，我注意到所有引用和参考文献都应符合规定的格式，并且完整无误，以确保知识产权的尊重和准确性。
3. 语言表达和文书格式的自查在自查过程中，我重点关注了申报材料的语言表达和文书格式。
首先，我审查了论文的篇章结构，确保其结构合理，并评估了论文的段落分布和长度是否合适，以保持文章的连贯性和流畅性。
其次，我仔细检查了论文中的拼写错误、标点符号和语法错误，并进行了修正。
我还特别关注了语句的表达是否简明清晰、词汇的准确性和一致性。
在自查过程中，我深入思考自己的表达方式是否准确传达了我的研究成果和观点，以确保文章能够为读者提供清晰明了的内容。
最后，在文章排版和格式方面，我遵循了学术论文的要求进行了自查。
我核对了论文的页眉页脚、字体大小和样式、标题、图表编号等方面的格式，并进行了修正和修改。
妇幼保健院二甲自查报告3第一篇：妇幼保健院二甲自查报告3临川区妇幼保健院关于妇幼保健机构管理评审(二级)的自查报告江西省妇幼保健机构管理评审委员会：根据《医疗机构管理条例》、《江西省二级妇幼保健院等级评审细则（试行）》要求，我院积极部署管理评审工作，召开“创建二级妇幼保健院动员大会”提高认识，统一思想，成立了以院长李亚军牵头的管理评审工作领导小组及达标办公室，全院所有职工和科室积极行动，针对评审标准逐条自查整改，抓好落实，使我院的管理工作上了一个新的台阶，基本达到了江西省二级妇幼保健机构评审要求。
现将我院针对管理评审标准逐条落实自查情况，向江西省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：一、建筑规模医院占地2650平方米，建筑面积1400平方米，其中：保健业务用房面积1900平方米，编制床位40张，实际开放床位40张，每床建筑面积为方47.5平方米，母婴同室病床25张，分娩室面积为50平方米，均达到二级妇幼保健院要求。
二、科室设置（一）业务科室一级科室：医院设有妇女保健科、儿童保健科、健康教育科、信息资料科、妇产科、儿科、门诊部（急诊科）、基层保健科。
二级专业组：妇女保健科设八个专业组，儿童保健科设五个专业组。
（二）医技及其他业务科室设置医院设有药剂科、检验科、放射科、功能检查科、病理科、理疗科、手术室、麻醉科、消毒供应室、病案室等。
各科室具备工作制度、人员岗位职责、必要设备，有工作计划、总结及相关记录。
（三）业务科室和医技及其他科室均按照规范制定了科室工作制度、人员岗位职责，有工作计划、总结及相关记录，配备了必要的设备。
三、机构管理（一）依法执业我院严格执行各项医疗卫生管理法律、法规和规章；按时校验《医疗机构执业许可证》，注册事项发生变化及时变更；全院职工严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故处理条理》、《医疗废物管理条例》、《护士管理办法》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》。
二甲复审自查报告尊敬的审核委员会：本次二甲复审自查报告是为了确保我们的工作达到最高质量标准，进一步提升我们的绩效和效益。
在过去的一段时间内，我们公司经历了许多挑战和机遇，为此，我们提交此报告，以展示我们的成果和改进的领域。
一、背景介绍本报告旨在全面回顾我们的工作，以确定我们在过去一段时间里在质量管理方面的成就和不足之处。
通过仔细审视我们的工作流程，我们洞察到了一些问题，并采取了相应措施加以改进。
二、质量管理体系我们公司高度重视质量管理体系。
我们的质量管理体系已经通过国家认证，符合行业标准，并且已经顺利通过了上一次的复审。
我们也意识到质量是一个不断改进和提升的过程，为此，我们致力于保持质量管理体系的有效性和持续改进。
三、内部审查与整改措施为了确保我们的工作效率和质量不断提升，我们定期进行内部审查。
我们仔细审查了过去几个月的工作，发现了一些表面问题和潜在风险。
我们迅速采取了整改措施，以解决这些问题并防止其再次发生。
四、客户反馈我们公司高度重视客户反馈，因为客户的满意度是我们工作的最终目标。
通过与客户密切合作，我们持续改进我们的服务和产品，以更好地满足客户的需求。
我们收集和评估了客户的反馈，并根据其需求进行了调整和改进。
五、培训与发展我们公司致力于提供员工培训和发展的机会，以确保他们具备必要的技能和知识来胜任自己的工作。
我们提供内部培训课程和外部培训机会，以确保员工的能力与公司的要求相匹配。
六、沟通与合作我们公司注重团队合作和有效沟通。
我们定期召开会议和讨论，以确保信息的畅通流动，并使员工意识到他们在整个工作流程中的重要性。
我们也提倡积极的工作环境，倡导员工之间的合作和支持。
七、改进计划通过反思和总结，我们制定了一些改进计划，以继续提高我们的质量管理体系和工作效率。
我们将持续关注客户需求和市场变化，并根据实际情况调整我们的工作方法和战略。
结论通过本次二甲复审自查报告，我们认识到了我们的成就和不足之处。
二甲医院复审自查情况汇报尊敬的领导：根据医院要求，我院进行了二甲医院复审自查工作，现将自查情况向领导汇报如下：一、医疗质量管理情况。
我们重视医疗质量管理工作，建立了完善的质量管理体系，严格执行医疗操作规范和标准流程。
通过定期的内部审核和评估，发现并及时纠正了一些存在的问题，确保了医疗质量的稳步提升。
二、医疗安全管理情况。
医院建立了健全的医疗安全管理制度，加强了对医疗安全隐患的排查和整改工作。
同时，加强了对医务人员的培训和教育，提高了医务人员的安全意识和应急处理能力。
目前，医疗安全事故发生率明显下降，医疗安全形势总体稳定。
三、医疗设备管理情况。
医院加强了对医疗设备的维护和管理工作，定期进行设备的检测和维修，确保了医疗设备的正常运行。
同时，加强了对医疗设备操作人员的培训和考核，提高了设备操作的规范性和安全性。
四、医疗卫生环境管理情况。
医院加强了对医疗卫生环境的清洁消毒工作，定期进行环境检测和评估，确保了医疗环境的卫生安全。
同时，加强了对医疗废物的分类、收集和处理工作，有效控制了医疗废物对环境的污染。
五、医疗服务质量管理情况。
医院加强了对医疗服务质量的监督和评估工作，定期进行患者满意度调查和评估，及时发现并解决了一些存在的问题。
同时，加强了对医务人员的服务意识和专业技能的培训，提高了医疗服务的水平和质量。
六、医疗信息化建设情况。
医院积极推进医疗信息化建设，建立了完善的医疗信息管理系统，实现了医疗信息的互联互通和共享。
通过信息化建设，提高了医疗服务的效率和质量，为患者提供了更加便捷和优质的医疗服务。
综上所述，我院在医疗质量管理、医疗安全管理、医疗设备管理、医疗卫生环境管理、医疗服务质量管理和医疗信息化建设等方面均取得了较好的成绩。
但也清楚地认识到，医院的自查工作还存在一些不足和问题，我们将进一步加强自查工作，深入分析问题的原因，制定整改措施，确保医院各项工作不断改进和提高。
谨此报告，望领导批示。
中医院申请二级甲等中医医院评审自查报告一、医院概况本院作为一所集医疗、预防、保健、康复、教学为一体的综合性中医医院，自成立以来，始终坚持以患者为中心，以中医药特色优势为核心，不断提升医疗服务质量和水平。
近年来，医院在各级领导的关心支持下，不断加强内部管理，完善基础设施，优化医疗流程，提升服务能力，为广大患者提供了优质的医疗服务。
二、自查内容与标准本次自查工作严格按照国家中医药管理局关于二级甲等中医医院评审的相关标准和要求进行。
自查内容包括医院管理、医疗服务、医疗质量、中医药特色、教学科研、医德医风等多个方面，旨在全面评估医院在二级甲等中医医院建设方面的达标情况。
三、自查过程与发现1. 医院管理医院建立了完善的管理体系和制度，各部门职责明确，运行有序。
在人力资源管理、财务管理、信息管理等方面均达到了评审标准的要求。
但在部分细节方面，如部分制度更新不及时、部分流程优化不够等方面仍需加强。
2. 医疗服务医院提供了全面的医疗服务，包括门诊、住院、急诊等。
在诊疗流程、服务态度、患者满意度等方面均表现出色。
但在部分环节，如患者健康教育、医患沟通等方面仍需加强。
3. 医疗质量医院注重医疗质量管理，建立了完善的质量管理体系。
在医疗安全、医疗文书书写、医疗质量控制等方面均达到了评审标准的要求。
但在部分领域，如临床路径管理、医疗纠纷处理等方面仍需加强。
4. 中医药特色医院充分发挥中医药特色优势，在中医药服务、中医药人才培养、中医药科研等方面均取得了显著成效。
但在中医药传承与创新、中医药文化推广等方面仍需加强。
5. 教学科研医院积极开展教学科研工作，与多家高校和研究机构建立了合作关系。
在教学质量、科研成果等方面均有所突破。
但在科研投入、教学资源配置等方面仍需加强。
6. 医德医风医院注重医德医风建设，加强医务人员的职业道德教育。
在廉洁自律、服务患者等方面均表现良好。
但在个别医务人员身上仍存在服务态度不佳、责任心不强等问题。
高青县人民医院我为“二甲”创建做什么大讨论自查报告为深入贯彻落实全县重大项目推进会精神，按照县委办公室、县政府办公室“关于在全县开展‘我为项目建设做什么’大讨论活动的实施意见”，我院制定了我为“二甲”创建做什么实施方案并组织了认真落实，现将开展情况总结报告如下。
一、开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进为搞好“二级甲等综合医院”创建达标工作，我院成立了创建“二级甲等综合医院”领导小组，制订了《创建二甲医院实施方案》。
领导小组对照《二级综合医院评审标准实施细则》，进行了认真学习、研究，并且确定指导思想为“全面提高、持续改进；核心条款、优先落实；规范管理、渐行做强”。
为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。
一是成立了以院长为第一责任人的“创二甲医院”领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。
二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。
三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取横幅、电视台、电子显示屏等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。
为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。
（一）健全质量管理及考核组织。
健全院科两级质量管理组织；健全三级质量监督考核体系；建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
（二）健全各项规章制度。
认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度；认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规；认真落实各项核心制度。
（三）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
实行执业资格准入制度。
新进人员岗前教育。
不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。
建立医务人员医疗技术缺陷档案。
（四）建立完整的医疗质量管理监测体系。
医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
职能科室定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
分管院长组织职能科室和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（五）建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
（六）减少医患纠纷、防范医疗差错。
一是抓好“优质服务工程”，提升服务满意率。
为群众提供方便、优质、安全、快捷的医疗卫生服务是医院定位和发展的根本要求。
加强医患沟通，构建和谐医患关系。
二是抓好“技术创新工程”，切实提高医疗技术水平。
制订重点学科的发展计划和发展目标，加大重点学科建设的投入，加强学科带头人的培养力度，为医院可持续发展提供技术与智力支撑。
三是抓好“人才建设工程”，打造精干高效医疗团队。
建立分配倾斜的激励机制，让技术高、责任重、风险大、贡献多的优秀人才获得应得的报酬。
开展岗位练兵和技术比武，为新分配人员搭建成长平台，通过“护理四项技能竞赛”等培训活动和转科轮岗锻炼，使人才基本素质得到了保证。
四是抓好“安全稳定工程”，贯彻落实“零缺陷”理念。
医疗安全是医院管理的重中之重。
医疗过程的每个细小环节都关系到患者的生命安全，因此不折不扣地贯彻落实“零缺陷”理念是患者信赖，群众满意的试金石。
二、创建工作进展情况及存在的问题自创建“二甲医院”以来，我院在业务方面共召开相关会议20余次，安排各种形式的学习培训50余次，请上级医院专家来院辅导讲座10余次。
按照PDCA程序对日常工作进行持续改进。
具体做了以下几个方面的工作：（一）建立健全各种组织。
医院的职能科室在过去有医务科、科教科、考核办等科室的基础上，成立了医疗质量管理委员会、病案管理工作委员会、医学伦理管理委员会、医院感染管理委员会、护理管理委员会、临床用血管理委员会等，各委员会每季度召开1次会议，研究制定医院的各方面工作。
（二）制定和完善了各项工作制度。
根据医院的工作需要，完善和制定了各类应急预案，如：医疗纠纷应急处置预案，医疗风险防范及应急处置预案，突发医疗救护事件应急预案群体性食物中毒救治应急预案，突发公共卫生事件应急预案，休息日、节假日及夜间突发事件处置预案等。
制定了医疗质量安全管理与持续改进实施方案，医疗质量管理与考核细则，手术质量与安全指标、病案管理工作流程、合理用药监测指标等指标文件共34个，制定了抗菌药物使用规范及管理制度、危急值报告制度与工作流程、手术安全核查与手术风险评估制度与流程术前讨论制度，手术医师资格分级授权管理制度与程序等制度60余个。
（三）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度1、对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论、危重病患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、三级医师查房、交接班等核心制度做到人人知晓并强化落实。
2、医院对甲状腺瘤、单纯锁骨骨折，老年白内障复明术等25种疾病实行了限价收费，对急性阑尾炎、腹股沟症、大隐静脉曲张、股骨干骨折、高血压、脑出血手术治疗等5个疾病，按照卫生部的标准开展了临床路径管理。
3、从2012年6月开始，实行了“先治疗、后付费”治疗模式，优化了门急诊服务，对急、危重手术，孕产妇等特殊病患，实行检查、手术、出入院等陪护制度，陪护有记录登记本，陪护率达99%。
4、落实患者安全目标，规范医院相关科室建设，医院有鼓励医护人员主动报告不良医疗事件的措施，患者有腕带识别标识。
手术病人实行安全检查及手术风险评估，医院投资300万元改建了标准化中心供应室，拟投资200万元改建血液透析及净化室。
加强了急诊急救工作，三辆救护车，保证每次出警一医一护一司三人齐全。
急症科的人员、设备，配置齐全，“五机八包”处于备用状态。
加强了“ICU”的建设，新购置了2台呼吸机，解决了临床所需。
5、严格按照《医疗机构用血管理办法》进行工作。
医技科室按规定设置齐全。
今年新购了DR、16层螺旋CT等先进设备，急诊30分钟出检查报告，平诊12小时出检查报告，大型设备检查阳性率80%。
6、医院成立了处方管理委员会，严格落实《处方管理办法》，进行了抗菌药物等二项整治工作，门诊使用率20%，急诊使用率40%，住院患者使用率60%，医院正准备实行临床药师制。
（四）存在的问题1、未建立护士分级管理档案，护士应用不能充分体现能级对应。
原因是，①护理部管理人员本身对分级管理知识掌握不够，需培训提高。
②护士队伍近年来存在层次断档，相当一部分科室无法分级。
③护士分级管理工作需医院支持保障。
2、合同制护士同工同酬问题未落实。
原因是，①医院自身经济条件不足。
②合同制护士自身素质需提高。
3、绩效考核工作不到位：原因是，①护理部管理人员对绩效考核执行有为难情绪。
②绩效考核工作的落实，需医院氛围支持。
4、核心条款，优质护理工作落实不到位（偏重于形式，内涵落实不够）。
原因是，①护理部管理人员自身认识不足。
②医院支持系统不到位（人员、设备、供应、财务等）。
③护理队伍自身素质需培训提高。
5、专科培训及护理管理人员学习培训不到位。
原因是，①护理人员编制不足，不能安排外出培训学习。
②医院自身经济条件限制。
6、特殊药物及一般药品管理、设备维护管理等需进一步到位。
原因是，需医务科、药剂科及设备、后勤多方支持。
7、护理部对全院护理工作统筹安排不够。
比如，①护理规章制度、操作流程的制度与修订、病人人员护理评估单书写、压疮防范、患者跌倒坠床评估管理等。
②全院护理人员的培训落实。
③护理不良事件的管理。
④护理队伍的发展规划。
原因是，①护理部管理人员自身能力需进一步提高。
②护理部工作人员少（仅1人），完成对医院整体护理工作的协调按排确实存在困难。
③护理工作需医院全方位支持（人、财、物）。
8、普通病房床护比不到位，未建立机动护士库。
原因是，护理人员编制不足。
9、科教方面。
住院医师规范化培训未做，原因是我院没有培训资格，但根据我院实际情况做了内部培训，并有相关记录。
10、科研方面，有题目没有具体内容，主要是为晋升做的资料，当事人未提供具体资料。
11、承担政府职能等有关内容已准备。
12、管理信息系统的应用不能满足医院管理的需求。
13、信息管理系统应用不能满足医疗工作需求。
14、不能实现信息互联互通，交互共享。
15、缺少信息系统专职技术人员。
16、无法建立医院运行与医疗行业指标体系。
17、医学图书室规模小。
18、无专职部门和人员负责医院膳食服务。
19、门诊预约有电话和现场预约两种方式，牙科和产科预约病人较多，其他科室仅有少部分病人施行了现场和电话预约。
三、下一步创建工作采取的措施（一）加强检查考核。
各职能科室按照《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，做好自查自纠。
1、加强医院文化建设，依法依规办院。
把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。
2、严格依法执业，实施规范管理。
严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实行制度管理、规范管理。
3、发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。
充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标和“二甲”要求认真开展质量管理活动。
4、加强细节管理，全面提高工作质量。
加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
5、统筹协调，推进学科建设。
加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
6、加强财务管理，改善基础保障设施。
认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
