麻醉方式选择及风险告知31页PPT

失败案例反思
失败案例一
一名患者在接受胆囊切除手术时，由于麻醉科医生对患者的 风险评估不足，导致术中出现严重的低血压和呼吸抑制，经 过紧急处理后患者恢复稳定。
失败案例二
一名年轻女性在接受隆胸手术时，麻醉科医生对患者的过敏 史了解不足，导致术中出现严重的过敏反应，经过及时抢救 后患者脱离危险。
案例教学总结
实验室检查
根据患者的具体情况，进行必要的 实验室检查，如血常规、凝血功能 、生化检查等，以进一步评估患者 的健康状况。
手术风险评估
手术类型
根据手术的复杂程度、持续时间 、手术部位等因素，评估手术的
风险等级。
手术部位
考虑手术部位的特点，如脊柱、 神经密集区域等，评估手术操作
的难度和风险。
手术时长
手术持续时间的长短与手术风险 密切相关，长时间的手术可能导
未来，我们将继续关注国际国内最新 的研究成果和实践经验，不断完善和 更新教学讲义和培训内容，以保持其 在行业内的领先地位。
THANKS
感谢观看
Hale Waihona Puke 确保监测设备功能正常，能够实时监 测患者生命体征。
检查呼吸机
确保呼吸机功能正常，能够安全使用 。
02
风险评估
患者风险评估
病史采集
全面了解患者的病史，包括慢性 疾病、过敏史、用药史等，以评 估患者对麻醉和手术的耐受性。
体格检查
对患者进行全面的体格检查，包括 心、肺、肝、肾功能等，以发现潜 在的健康问题。
通过成功案例的分享，学生可以学习到如何进行详细的术前风险评估和制定合理的 麻醉计划，以确保手术过程中的安全。
通过失败案例的反思，学生可以认识到麻醉过程中的风险和不足之处，提高风险意 识和应对能力。

参照呼吸机应用的一句话：“上机的目的在于脱机”
那么，手术的目的不是手术本身，在于病人能度过手术这一关而康复；手术 过后，要病人能过得了呼吸功能障碍这一关。
2019/11/17
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术后肺部并发症是围手术期死亡的 第二大原因
• 危险因素有：
– 肺功能损害程度 – 慢性肺部疾病 – 并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者 – PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg – 吸烟史 – 哮喘史 – 支气管肺部并发症
然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大
因 感染此（，L麻R醉I）医。生应区一发涕别般热③未取+体多合咳从消温并秋嗽手＞U季②R术3到I8的发春指.3慢季热征℃性。+是择卡黄期：他绿手①症术鼻状将或太是容易UR被I推合迟并。下呼吸道
慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI时，症状 为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于 38℃。严重URI或LRI患儿均应推迟手术。除非患儿有哮喘 史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患 儿进行手术。
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• 对肺功能较差（如肺活量低于预计值的60%，通气储量百 分比＜70%，FEV1.0/FVC%＜60%或50%，FVC＜15ml/kg、 MVV＜50%，屏气试验＜20秒，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞ 45mmHg），估计术后可能发生呼吸功能不全或并发症发 生率高的病人，应对围术期的呼吸管理作好充分准备，并 与术者取得共识。
2019/11/17
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麻醉前准备的任务： 1、首要任务是做好病人体格和精神方面的准
备； 2、给予病人恰当的麻醉前用药； 3、做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（
包括急救药品）等的准备。 有充分准备与准备欠妥是不一样的。

传导阻滞 2度房室传导阻滞有症状 有症状的双束枝传导阻滞
双束支传导阻滞安装起博器
1.一般情况不用安装，应备好阿托品和异丙 肾上限素
2. 每博心输出量固定应安装：如：心衰， 心包填塞或缩窄性心包炎，新生婴幼儿， 主动脉狭窄
糖尿病与甲状腺疾病准备
糖尿病择期手术：血糖11.1mmol/L,无并发 症或并发症控制稳定，心肾和自主神经功 能稳定
系统掌握麻醉学理论和相关知识 娴熟的麻醉，监护和临床急救技能 科学的临床逻辑思维能力，良好的应急应变能力 良好的沟通能力和组织协调能力 自信心强，勇于探索和创新。
临床麻醉亚专业
产科麻醉 小儿麻醉 妇科麻醉 关节麻醉 普外麻醉 心脏麻醉 麻醉苏醒及术后疼痛
甲亢 甲亢症状消失，体重增加，心率<90次 /分，甲功基本正常
甲减 未经治疗严重甲减或黏液性水肿昏迷不能择 期手术
感冒病人
感冒凡体温高于38度，肺啰音
小儿发热，流涕，咽痛，肺炎，插管全麻 手术或小于1岁
小儿轻度感冒无发热，或其他疾病无须插 管短时手术，家属商议
感冒急诊
以全麻为主 吸入七氟醚为主 麻醉过程防止喉痉挛 喉罩优先 术后继续观察
养成良好的工作习惯将会终生受益; 病例提问是最有效的学习方式
麻醉学相关书籍
住院医师规范化培训教材
麻醉专业教材
现代麻醉学 刘俊杰、赵俊
摩根临床麻醉学
Anesthesia
R. D. Miller
临床麻醉手册 美国麻省总医院
推荐读物
中国麻醉年会摘要 麻醉新进展 美国名医诊疗手册:麻醉学 临床循证麻醉学 美国麻醉年会摘要
麻醉医生必须具备的素质?高度的责任心和事业心?扎实的医学解剖学生理学药理学等基础知识系统掌握麻醉学理论和相关知识?娴熟的麻醉监护和临床急救技能?科学的临床逻辑思维能力良好的应急应变能力?良好的沟通能力和组织协调能力?自信心强勇于探索和创新

二、医疗事故构成要件
主体：医疗机构及其医务人员 客体：在医疗诊疗服务过程中 有过失(违法性)：违反医疗卫生管理法律、行政法规 部门规章和诊疗护理规范常规； 有不良后果：死亡伤残一般功能障碍其他后果(卫生部 实施细则规定) 因果关系：医务人员的过失与患者的不良后果有直接 因果关系
医疗事故处理条例第十六条
医患关系 操作技术 观测指标
2.“全科性”
病人 麻醉医生
涉及各个学科 年龄 性别 生理及病理生理改变 需要具有较全面的医学知识 才能真正做到“因人施麻”
3.难度增加
手术的复杂性 病人的危重程度明显增加
手术“禁区”被突破 危重病人的早期死亡减少
麻醉面临难度及风险更大
4.仪器设备的多样化
尽危需可重要能 病 检避人验免的的采早，用期应诸死当如亡由硬减双膜少方外共麻同醉指辅定加的氯、胺依酮法或具大有剂检量验哌资替格啶的、检异验丙机嗪构（进杜行非检合验剂；）或芬太尼、氟哌啶（氟芬合剂）的麻醉方法
具体原因的分析
呼吸方面
困难气管插管造成的呼吸道梗阻和返流误吸最 多
缺氧
硬膜外阻滞或脊髓麻醉中滥用辅助药物造成的 呼吸抑制
具体原因的分析
循环方面
心肌梗塞和致死性心律失常 血压急剧波动造成的心衰、肺水肿、脑卒 中、肾衰
其它
麻醉机故障、回路脱开、导管扭折、CO2 吸收剂失效、麻醉用药过量、麻醉器械和 药品准备不足、麻醉方法选择不当或麻醉
正确认识和合理使用麻醉药物，不断 改善麻醉技术提高麻醉管理水平－－ 提高麻醉质量和安全性的重要环节
麻醉学科的建设和发展直接影响其它 临床学科尤其是手术科室的发展
麻醉学的发展极大的推动和保障了 外科学的进步
“只有小手术，没有小麻 醉”

者应用琥珀胆碱等。
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• 通过对患者病情的全面评估，麻醉医师才可以决
定麻醉方式和呼吸道管理方式： A.局部麻醉（广义）+镇静：广义局部麻醉包括局 部浸润麻醉、神经阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔 阻滞、硬膜外麻醉等。 B. 全身麻醉+面罩通气 C.全身麻醉+喉罩通气 D.全身麻醉+气管插管 E.局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气 F.局部麻醉+全身麻醉+气管插管
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基层医院麻醉风险原因分析
• 4、麻醉处理不当： • 椎管内麻醉平面过高 • 钠石灰失效 • 气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气 • 通气不足或过度 • 输液输血不足或过量 • 呕吐误吸 • 空气栓塞 等等 • 无基本生命指针监测条件
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基层医院麻醉风险原因分析
• 5、机械故障 • 麻醉呼吸机失常 • 活瓣失灵 • 呼吸容量计不准 • 气体流量计不准 • 挥发罐刻度不准 • 监护仪参数错误 • 电器设备漏电 等等
白内障手术、心脏意外发生率＜1%。
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基层医院麻醉风险原因分析
• 2、手术时机不当： • 严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖
尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠 正或改善；
• 上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未
予治疗；
• 心梗未超过6个月即行择期手术等等。
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基层医院麻醉风险原因分析
• 3、手术操作： • 出血不能及时控制 • 用力牵拉胃肠或胆囊 • 长时间压迫重要脏器 • 翻动或探查心脏 • 阻断与开放循环 • 误伤大血管或心内传导系统 等等
麻醉科
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基层医院麻醉风险原因分析
• 行政管理部门：卫生部于1989年明文规定，

麻醉失误的原因（7）
B 专业知识欠缺
PTCA术后的外科手术问题 房颤病人需做心脏超声检查 丙泊酚的入睡剂量和血浓度 血容量问题及大出血的处理
麻醉失误的原因（7）
D 性格的缺陷
一定要有自信心！ 过分自信不应该！ 别跟自己过意不去
麻醉失误的原因(8)
病人因素
心梗是围术期死亡的主要原因：
难气道(17%)
----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175
麻醉失误的原因(1)
麻醉准备不充分
• 条件不具备：
臂丛：硬膜外麻醉／局麻药中毒
无抢救麻醉机！！！
• 心脏支架后6周内择期手术 术前评估不足
前列腺手术，硬膜外穿 刺困难，局麻切睾丸。在家 换尿管，外院再做手术病理 报腺瘤。
诊断肺占位手术，探查 为后纵隔肿瘤（神经纤维 瘤），切除后出血，止血纱 布压迫，截瘫。
病人知情权、告知不够
麻醉意外教训（3）
查体发现肾上腺 占位，未完善术前检查， 硬膜外阻滞麻醉。术中 探查为嗜铬细胞瘤，血 压剧烈波动，心跳骤停。 永久性缺氧性脑损害。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/28
麻醉失误的原因（6）
6、机械故障：
麻醉呼吸机失常 呼吸容量计不准 气体流量计不准 挥发鑵刻度不准 监测仪参数错误 注射泵速失灵 仪器设备漏电
麻醉失误的原因（7）
人为原因
责任心不够强 专业知识缺乏 性格方面缺陷
麻醉失误的原因（7）
A 责任心不强
防范措施（2）
严格执行规章制度

.
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• 2.麻醉后的评估 • （1）术中情况：麻醉方式、麻醉药种类和用量；
术后失血量、输血量和补液量；术中有无局麻药的 全身中毒反应或呼吸抑制、呼吸骤停等异常情况发 生。
• （2）术后情况： • A生命体征：病人的意识状态、呼吸、血压、心率
和体温；心电图及血氧饱和度是否正常；气道（人 工气道如气管导管）是否通畅，基本生理反射是否 存在；感觉是否恢复；有无麻醉后并发症征象等。
.
8
• C既往史、麻醉史：包括手术类型、术中及术后情况、
麻醉方法、麻醉药种类等。
• D用药史：包括药名、计量、浓度方法、时间及用药后
不良反应；有无麻醉药物或其他药物过敏史等。
• E家族史：家族成员中有无过敏性疾病及其他病史。 • 2）身体状况 • A局部：包括有无牙齿缺少或松动、是否安有义齿等。 • B全身：包括意识和精神状态、生命体征；有无营养不
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全身麻醉
定义：将麻醉药通过吸入、静脉、肌肉注 射或直肠灌注进入体内，使中枢神经抑制 者称全身麻醉。
.
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全身麻醉的分类
1.吸入麻醉 2.静脉麻醉 3.肌肉麻醉 4.直肠麻醉
.
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全麻的诱导方法
1、静脉快速诱导：目前最常见诱导方 法 2、吸入麻醉诱导 3、保持自主呼吸的诱导 4、清醒插管后再用静脉快速诱导 5、其他
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• 下颌、将其头后仰、置入口咽或鼻咽通气管；清除咽喉
部分泌物和异物，解除梗阻；对轻度喉头水肿者，可按 医嘱经静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素；对重者， 应配合医师立即行气管切开并护理。
• B 下呼吸道梗阻：常见原因为气管导管扭折、导管斜面
过长致其紧贴于气管壁、分泌物或呕吐物误吸后阻塞气 管或支气管。轻者无明显症状，仅能在肺部听到啰音。 重者可表现为呼吸困难、潮气量低、气道阻力增高、心 率增快和和血压降低等

慢诊手术：先治疗，后麻醉 急诊手术：治疗与麻醉同步
控制血压、抗心律失常、扩冠、平喘 降血糖、纠正凝血功能异常 借助起搏器、人工肺或心脏辅助技术等
·
5
麻醉无禁忌 要求麻醉医师
➢ 技术过硬（插管、穿刺、监测、管理技术） ➢ 知识全面（内、外、妇、儿、急救、基础） ➢ 应变力强（呼吸、循环、内环境紊乱调控） ➢ 胆大心细（应对风险：冷静、果断、谨慎） ➢ 未雨绸缪（准确评估风险、充分术前准备）
心功能分级
·
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·
20
·
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ASA手术病人病情分级
ASA Class
Ⅰ Ⅱ
Conditions
Normal Healthy Patient No Underlying Disease
Mild to Moderate Systemic Disturbance. Able to Compensate.
Moderate to Severe Systemic
Ⅲ
Disturbance due to a Surgical or
Medical Disease.
Severe Systemic Disturbance.
Ⅳ
Moribund and Comatose Patients.
Ⅴ
Examples
Elective Surgery; OVH, Castration, Declaw.
术前谈话---不具体（唱高调、开药、签字） 专科检查---不到位（心、肺、脑、气道、内环境、禁食等） 风险评估---不主动（意识、能力） 术前准备---不充分（风险应对--个体化） 医患沟通---不周全（手术医生、患者及其家属）
·
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2 风险评估

增加氧耗量 心血管功能
呼吸功能
短期不 利影响
胃肠 泌尿系统
骨骼肌肉系统
神经内分泌系统
心理情绪
睡眠障碍 长期不 慢性疼痛 利影响 行为改变
术后疼痛对机体的 不利影响
交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响
心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌 梗塞的危险性 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性 抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助 肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症
❖ 神经阻滞将局麻药注射于支配某—区域的神 经干周围，使此部位产局限性麻醉。
❖ 因可能存在麻醉镇痛不完全或者失败的风险， 现在多数医院较少选择。
复合麻醉
❖ 单一的麻醉方法各有优缺点，同时使用多种 麻醉药物或多种麻醉方法使其相互配合，取 长补短，从而取得较单一麻醉方法更好的效 果，称为复合麻醉，临床亦称平衡麻醉。
对症处理 消除原因，对症处理 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂 抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05 mg) 评估所用镇痛药物和方法是否恰当 对症处理
❖ 最后，预祝您手术成功，顺利恢复！谢谢！
术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
镇痛的优点
❖ 减轻疼痛，从而减轻应激反应，从而使各重 要器官得到充足血液供应，促进患者尽早恢 复。是目前全世界医学界的共同努力方向。
镇痛并发症
❖ 1.头晕、恶心、呕吐、嗜睡 ❖ 2.皮肤瘙痒 ❖ 3.膀胱潴留 ❖ 4.心血管抑制及呼吸抑制

七氟烷浓度 (%)
-50%
切皮时无体动 切皮时无体动 清醒 MAC
MAC95
芬太尼浓度（ng/mL）
-75%
切皮时无交感神经反应 切皮时交感神经反应 清醒 MAC-BAR MAC-BAR95
七氟烷浓度 (%)
芬太尼浓度（ng/mL）
Katoh et al. Anesthesiology 1999;90:398-405.
FGF (L/min)
0.
大剂量阿片麻醉用于心脏手术
吸入麻醉的担忧
有报道试图阐明废弃麻醉气体暴露与以下问题的关联 - 不良生殖结局 - 多种不同的肿瘤 - 神经及精神疾病 - 过早死亡
在现代的、废气回收的手术室中，并无很好的证据表明 麻醉医师的痕量气体暴露水平与上述任意疾病之间存在 直接关联。
Occupational Hazards For Anesthesiologists. Jonathan D. Katz, M.D. New Haven, Connecticut. ASA Refresher course lecture #121 of the 2009 ASA Annual meeting
MAC-awake = 清醒的最小肺泡浓度
MAC-awake (%)
- 15%
+ 100 μg 芬太尼 (10 μg 舒芬太尼)
芬太尼浓度（ng/mL）
2. 对MAC-awake (催眠) 的影响 小
在确保术后镇痛的剂量范围之上 同时将呼吸抑制风险降到最低
→ 吸入麻醉剂太少 = 术中知晓
- 15%
带给我们的问题
• 咪达唑仑联合诱导
– 苏醒延迟 – 认知功能障碍
带给我们的问题
• 大剂量阿片麻醉用于心脏手术