食物中毒事故调查报告表模板

食物中毒事件报告登记表需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。

案件来源登记表．食 2016 号）食药监〕案源〔（□上级交办举报案件来源：□监督检查□投诉/ □其他□移送□下级报请□监督抽验当事人：邮编：地址::: 联系电话法定代表人（负责人）/自然人/自然人身份证号码：法定代表人（负责人）分时2016 登记时间：年月日基本情况介绍：位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、xx科当天收治XX接xx医院报告，该院腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。

接到报告后，我局当即致电区食安办，并饭店就餐后，陆续日中午在XX年名住院患者XXXX月XX前往调查。

经查，XX出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。

执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。

医院报告记录；XX 件：1、附、现场检查笔录 2餐馆《营业执照》复印件3、XX 记录人：月日年2016处理意见：会同卫生部门依法调查处理。

请XX、XX负责人：月日年2016食品药品行政处罚文书询问调查笔录 21页,页第共案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案调查地点：XX地点XX饭店被调查人：职务：民族：身份证号：工作单位：联系方式：地址：调查人：记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分，执法证件的执法人员、我们是大庆市萨尔图区市场监督管理局，请你过目。

名称、编号是：《行政执法证》答：你们的执法证我看过了，没有疑义。

问：你是否看清楚？有关问题进行调查，请予配合。

依照法律规定，对于调你单位疑似食物中毒我们依法就）系当事人或当事人的近亲属；（1查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。

2）与本案有直接利害关系；（（答：不申请回避。

问：你是否申请调查人员回避？如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？问：你有如实接受调查的法律义务，答：明白，我会如实回答调查询问。

食物中毒初次报告模板
背景
食物中毒是指人通过食用被污染或有害物质的食物后出现的一系列不适症状，严重者甚至可能危及生命。

为了追踪和控制食物中毒事件，当发现有人群集性发生不适症状时，应立即上报卫生部门，开展调查和处理。

报告内容
1. 报告人员信息
•报告人姓名：
•联系电话：
•报告时间：
2. 患者信息
•患者人数：
•患者性别：
•患者年龄：
•患者所在地：
3. 发病情况
•发生时间：
•发生地点：
•发病概况：
–食用的食物：
–症状表现：
–是否就诊：
–诊断结果：
4. 食品来源
•食品名称：
•生产日期：
•批号/编码：
•生产单位：
•食品样本编号：
5. 处理情况
•目前是否有人在处理此事：
•是否停止销售有关食品：
•处理结果：
报告要求
•立即向当地卫生部门报告；
•如涉及商家，应立即通知商家；
•根据要求留取食物样本，交由当地卫生部门检测；
•配合卫生部门的调查和处理工作，不隐瞒真相；
•加强卫生监督，预防类似事件再次发生；
结语
食物中毒事件对市民的身体健康和经济利益都造成很大影响，应引起我们的高度重视。

一旦发现类似事件，必须及时采取措施，遵循科学、公正、透明的原则，做到尽快控制疫情，防止疫情扩散，维护公众健康和社会稳定。

食物中毒个案调查登记表被调查人姓名: 性别: 年龄:家庭住址: 家庭电话:工作单位: 单位地址: 单位电话:调查地点: 调查时间: 年月日时分发病时间: 月日时分主要症状：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热：（℃）恶心____ 呕吐____次/天腹痛____ 腹泻____ 头痛____ 头晕____ 若有腹痛，部位在：上腹部____ 脐周____ 下腹部____ 其他____腹痛性质为：绞痛____ 阵痛____ 隐痛____ 其他____若有腹泻，腹泻____次/天，腹泻伴随体征__________________________________________ 腹泻物性状：洗肉水样_____ 米泔水样____ 糊状____ 其他____其他症状：脱水_____ 抽搐_____ 青紫_____ 呼吸困难_____ 昏迷_____其他：________________________________________________治疗情况：1）治疗单位：________________________ 诊断：____________________________ 2）自行服药（药物名称及剂量）：_____________________________3）未治疗_____发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推移72小时）其他可疑的食品：进食时间：进食场所：进食数量：临床及实验室检验结果：（没有临床或者实验室检验的可以不填）若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：______________________________________被调查人签字：调查日期：年月日调查人：调查结论：1、食物中毒（）2、可疑食物中毒（）3、非食物中毒（）若系食物中毒，中毒食品为：中毒日期：中毒场所：THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

食物中毒调查报告表
10月12日我市某学院的一食堂发生一起由下水道滴漏污染餐具及食堂用具等,未及时清洗消毒引起多菌感染的食物中毒, 144名在该食堂用餐的学生出现不同程度的中毒症状。

经流行病学调查、临床症状分析和实验室检查证实为多菌混合感染所致,由于诱发食物中毒的原因较特殊,其中一些病原菌在国内少见报道,为此我们对其进行了较全面的分析、鉴定,现将结果报告如下。

1临床资料1·1临床症状144名食物中毒病人中均有腹痛、腹泻症状,其他为恶心123人,占85·4%;呕吐98人,占68·1%;发热(体温在38℃左右)38人,占26·4%。

腹痛多为阵发性疼痛或绞痛,部位为上腹部和脐周,腹泻多为水样便,以黄色水样便为主,部分学生有米泔样及洗肉水样便,腹泻最多6次,最少2次。

临床诊断为急性肠胃炎,病人经输液和抗生素治疗后1~3 d康复,无死亡病例。

1·2潜伏期本次食物中毒潜伏期最短的为2·25 h,最长为31 h,平均潜伏期10·15 h,发病曲线有高峰无余波,符合细菌性食物中毒发病曲线特征。

补充：
1临床资料、
1·1临床症状 1·2潜伏期
2流行病学调查
2·1发病经过 2·2现场情况 2·3中毒餐次分析
3实验室检查
3·1标本来源 3·2检测方法及结果 3·3食物中毒菌株鉴定 3·4药敏试验 3·5毒力试验 3·6Dienes现象测定
4讨论。

关于食物中毒调查报告范本
关于××(单位)食物中毒的调查初步报告
×月×日，我中心接到××医院报告××(单位)发生疑似食物中毒，我中心即流调和检验专业人员前往进行了调查处理，现将初步调查情况报告如下：
1、调查经过
2、发病情况
2.1、病例定义某一时间内，某一人群/地点(考虑暴露因素)，主要症状和体证
2.2、首发病例情况
2.3、事件整体描述包括事件发生的时间、地点和经过，病人的主要临床症状、治疗经过和转归情况，可能涉及人数和符合病例定义的发病人数。

着重描述首发病例的出现时间、发病的高峰期时间和病人出现的共同症状，治疗的用药情况也是食物中毒诊断的重要依据，如细菌性食物中毒用抗菌治疗效果显著，有机磷农药中毒用解磷定抢救立竿见影。

2.4、流行病学调查结果
标题：
前言：
1调查经过：
2事件经过：
3发病情况：
3.1病例定义
3.2首发病例情况
3.3事件时间分布
3.4地点分布
3.5人群特点分布
3.6症状分布
3.7治疗转归情况
3.8检验检测情况
3.9进食史
3.10现场卫生情况
3.10.1食品加工单位人员健康情况
3.10.2可疑食品采集、运输、保存、加工情况3.10.3就餐环境情况
3.11当前已采取的处置措施
4分析性流行病学研究（RR、OR值计算分析）5事件判断
6进一步处置建议。

食物中毒报告单1. 引言食品安全是保障公众健康的重要问题之一。

然而，由于食物加工、贮存和食用过程中的不当处理，食物中毒事件时有发生。

食物中毒报告单是记录和报告食物中毒事件的重要文件，旨在追踪和控制食物中毒的发生，以保护公众的健康。

2. 报告基本信息•报告编号：[填写报告编号]•报告日期：[填写报告日期]•报告人：[填写报告人姓名]•联系方式：[填写报告人联系方式]•食物中毒事件发生日期：[填写事件发生日期]•食物中毒事件地点：[填写事件发生地点]•食物中毒事件涉及人数：[填写事件涉及人数]•事件描述：[填写事件描述]3. 食物中毒相关信息•食物类型：[填写食物类型，如肉类、海鲜、蔬菜等]•食物来源：[填写食物的来源，如超市、餐馆等]•食用方式：[填写食物的食用方式，如生食、煮熟等]•食用时间：[填写食物的食用时间]•食物保存方式：[填写食物的保存方式，如冷藏、冷冻等]•食物是否存在异常：[填写食物是否存在异常，如异味、变质等]•食用的其他食物：[填写与食物中毒事件相关的其他食物]4. 症状描述•参与人员症状：[填写参与食用的人员的症状描述]•症状类型：[填写症状的类型，如恶心、呕吐、腹泻等]•症状发生时间：[填写症状的发生时间]•症状持续时间：[填写症状的持续时间]•症状严重程度：[填写症状的严重程度，如轻微、中度、严重等]5. 处理措施•就医情况：[填写参与食用的人员是否就医，就医情况如何]•食物处理措施：[填写对食物的处理措施，如销毁、检测等]•食品监管部门处理情况：[填写食品监管部门对事件的处理情况]•相关调查结果：[填写相关调查的结果，如是否检出病原体等]6. 结论与建议根据以上报告，我们得出以下结论和建议：•结论：[填写结论，包括食物中毒原因、责任方等]•建议：[填写建议，包括加强食品安全教育、强化食品监管等]7. 附件•证据收集：[填写相关证据的收集情况，如食物样本、病人就诊记录等]•相关照片：[如有相关照片，可以在此处描述]8. 备注在报告编制过程中还需要注意以下几点：•尽量详细和准确地填写各项信息，确保报告的可信度和有效性；•如有需要，可在附件中提供更多的相关证据材料；•报告完成后，及时向相关部门和人员汇报，以便采取进一步的措施。

附表3-4 聚餐引起的食品安全事故个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□2.姓名：3.性别：男性□女性□4.出生日期：年月（年龄：岁）5.家庭住址：6.电话：第二部分临床信息7. 年月日您参加过婚宴后到同年同月日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）9.首发症状：10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果11.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）12.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果13.医院诊断医院用药药物治疗效果14.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食暴露信息※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等16.婚宴期间是否喝过生水：否□是□，喝了杯※被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日附表3-5学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例（同寝室□同班级□其他）2.姓名：3.性别：□男□女4.出生日期：年月（年龄：岁）5.职业：学生□教师□食堂工作人员□教工□其他6.班级名称：年班7.家庭住址：联系电话：8.监护人姓名（如有）：监护人联系电话：第二部分临床发病及治疗信息9.从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）10.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）11.首发症状：12.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症13.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）14.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果15.医院诊断：医院用药：药物治疗效果16.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食和饮水的暴露信息17.填写病例发病前天（非病例与匹配病例的时间相同）所有餐次的进餐地点，并在“□”中划√，其他请注明具体名称：实例：某学校学生发生腹泻暴发，学生在校内进餐地点包括：学校的三个学生食堂（学A、（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）18.学生饮水类型包括：开水、生水、桶装水、瓶装水，填写爆发前（6月2日前）的饮水习惯：喝开水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□生水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□桶装水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□瓶装水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□其他：第四部分其他可疑暴露信息19.是否住校：是□否□如是，宿舍名称同宿舍有人其中，有人发病，发病人的名字被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日附表3-6 社区发生的食品安全事故个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）：疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□2.姓名：3.性别：男性□女性□4.出生日期：年月（年龄：岁）5.职业：6.家庭住址：7.电话：第二部分临床发病及治疗信息*8. 从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）9.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）10.首发症状：11.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症12.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）13.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果14.医院诊断：医院用药：药物治疗效果15.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食暴露信息（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）17.您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？餐次（可直接填写序号）：食品名称：第四部分其他可疑暴露信息18.发病前与已知病例接触？无□有□如有则填写：18.1姓名：18.2地址：18.3联系电话：18.4接触时间：年月日时分19.发病前外出史：无□有□19.1外出时间：年月日19.2地点：20.发病前是否参加了某项或多项集体活动（集体活动包括婚礼、聚餐或宴会、野餐活动、表演、展览会、商品交易、学校活动等等）？否□是□（如“是”填写下表）活动名称活动时间（年/月/日）活动地点参加人数参加者中病例人数供餐方式1围餐2自助餐3外送4自带5其他（注明）21.发病前特殊机构到访史：无□有□（如“有”应注明有关情况）到访机构是否有类似疾病暴发联系人及22.是否饲养宠物和家禽畜：否□是□，动物名称23.发病前一周饮用水来源：23.1市政供水：否□是□处理方式：烧水□生水□23.2自备井水：否□是□处理方式：烧水□生水□23.3未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水：否□是□23.4瓶装水：否□是□品牌：24.近期当地的特殊情况（如集中灭四害、农田喷洒农药等）：25.近期免疫接种情况：无□有□26.是否还有其他经口接触（如成人吸烟，儿童吮指、咬奶嘴等）：无□有□被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日。

食物中毒报告范例报告编号: XXX/2021报告日期: 2021年5月1日一、报告概述根据相关数据和实地调查，我们制作了以下食物中毒报告，旨在提供对食物中毒事件的详细分析和建议措施，以确保公众的食品安全。

二、报告背景近期，我市接连发生多起食物中毒事件。

为了及时控制疫情扩散，保障市民的生命安全和身体健康，我们组织了专业团队前往相关食品销售点、餐饮场所进行调查和取样分析。

三、调查过程及结果1. 调查时间：2021年4月20日至2021年4月30日。

2. 调查对象：涉事食品销售点、餐饮场所等。

3. 调查方法：现场勘察、采样分析、患者回访等。

调查结果如下：（1）案例一：某餐厅食物中毒事件- 疑似病例：10人出现呕吐、腹泻等中毒症状。

- 调查发现：餐厅存在食品卫生管理不到位、食材保存不当等问题。

- 分析结论：食物中毒原因可能是食材污染导致。

- 建议措施：立即关闭该餐厅，并进行全面整改。

（2）案例二：超市冷鲜产品中毒事件- 疑似病例：20人出现呕吐、腹泻等中毒症状。

- 调查发现：超市存在冷链储存设备维护不力、管理制度不健全等问题。

- 分析结论：食物中毒原因可能是冷鲜产品质量问题导致。

- 建议措施：加强超市冷链设备维护及管理，完善商品质量检验机制。

四、应对措施1. 强化食品安全监管- 完善食品安全监管法律法规，加大对食品销售和餐饮场所的监督力度。

- 加强对食品生产、流通环节的监督检查，严厉打击食品安全违法行为。

2. 提升企业食品安全管理水平- 加强从业人员食品安全培训，提高食品安全意识和操作规范。

- 强制要求企业落实食品安全责任，建立健全食品安全管理制度和监测体系。

3. 加强公众食品安全教育- 组织开展食品安全宣传活动，提高公众对食品安全的认知和重视程度。

- 向市民推广正确的食品加工和储存方法，提升自我保护能力。

五、结论与建议食物中毒事件的发生对公众的健康和社会稳定造成了重大影响。

为了减少食物中毒事件的发生频率和风险，建议相关部门和企事业单位共同努力，加强监管和管理，确保食品安全。

食物中毒事故个案调查表食物中毒事故个案调查表1 《食物中毒事故应急处理操作规程》——流行病学调查部分流行病学调查组准备工作1人员准备流行病学调查专业小组设组长一名成员八名。

流行病学调查专业小组组长是通晓流行病学和食品卫生学等相关学科的专业骨干具有现场调查处理的决定权直接向首席调查员负责对调查过程的业务决策和质量控制把关职责如下1.1根据事件性质、严重程度召集组内成员具体人数可视情况确定交待其做好调查准备工作后赶赴现场 1.2 现场调查思路的确定与执行 1.3 明确组内各个成员的职责 1.4 必要时设计、修改《食物中毒事故调查个案表》并对回收的个案表予以审核 1.5 及时与现场卫生学调查小组、疾控检验工作组进行信息的沟通与反馈 1.6 及时向首席调查员汇报调查工作的阶段性进展情况包括口头和书面报告 1.7 拟定样品采集种类和检验项目并请示首席调查员作出决定 1.8 参与对事件的流行病学和卫生统计学分析、检验结果进行探讨参与确定病例定义、病原因子、发生原因、事件波及范围、暴露人数、肇事单位 1.9 参与调查终结报告撰写的确定 1.10 其他需要由组长作出决策的事项2 调查表及执法文书食物中毒发生后赴现场时应至少携带以下文书《食物中毒事故个案调查表》、《非产品样品采样记录》文书。

3 着装与证件应按规定着装整齐佩戴行政执法证件树立与保持卫生监督员威严、良好的执法形象 4 取证工具 2 照相机等 5 参考资料准备《食品卫生监督程序》、《食物中毒事故处理办法》、《食物中毒诊断标准及技术处理总则》及18个单项食物中毒诊断标准和处理原则等有关专业技术参考资料。

6 交通与通讯工具调查前奏接到食物中毒事故调查指令后工作人员应于1小时内赶赴现场开展调查核实工作。

1 召集全体调查人员对事件进行初步讨论形成调查思路对调查人员职责进行分工对《食物中毒个案调查表》进行设计并就其中的重要询问内容以及其它注意事项进行强调。

2 向医疗机构了解情况根据报告、举报或投诉来源调查人员至就诊的医疗机构查阅肠道门诊、急诊或住院病历并向接诊医师初步了解病人的临床情况了解临床样品检验的结果3 获得食谱正式调查之前一般应向提供食物的单位索取食谱特别是进食史较为复杂的情况下。

疑似食物中毒事件調查表
姓名：＿＿＿＿＿系所：＿＿＿＿＿＿年級：＿＿＿＿＿＿
1.請問您是＿＿月＿＿日＿＿點時開始有不舒服的症狀。

2.攝食地點：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3.請問您的症狀有哪些？
腹痛□有□沒有上腹痛□有□沒有
腹瀉□有□沒有下腹痛□有□沒有
噁心□有□沒有喉嚨痛□有□沒有
嘔吐□有□沒有發冷寒顫□有□沒有
發燒□有□沒有全身無力□有□沒有
頭痛□有□沒有大便中有血□有□沒有
其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
4.請問您覺得可能吃了哪些可疑之食品才造成不適？
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
5.請問您在不適前（＿月＿日）吃了哪些東西？
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
6.請問您在不適前（＿月＿日）在哪些地方買東西吃？
東湖□有□沒有若有，買了哪些東西吃？
多容館學生餐廳□有□沒有若有，買了哪些東西吃？
多容館美食街（）□有□沒有若有，買了哪些東西吃？
福利社□有□沒有若有，買了哪些東西吃？
宿舍7-11 □有□沒有若有，買了哪些東西吃？
其他地方＿＿＿＿＿＿＿＿＿，買了哪些東西吃？
7.請問您如何處理□自己吃成藥□看醫生□沒有做任何處置
8.請問您是否有住院□有□沒有
★填妥後請儘快交健康中心，以便處理，謝謝﹗﹗
填表日：＿年＿月＿日。