河北克尔化工有限责任公司2.28重大爆炸事故原因分析

精心整理河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。

在国家安全监管总局的指导该公司年产10000吨恶二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。

该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。

项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。

一期工程分别于2009冷却、切片，制得产品硝酸胍。

该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。

反应分两步进行，反应方程式为：（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q二、事故发生经过及抢险救援过程釜完整。

赵县河北克尔化工“2·28”重大爆炸事故真相2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限公司生产硝酸胍的一号车间发生爆炸，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。

整个车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一个中心深度位3.67米的椭圆形爆坑。

车间主题横梁被炸飞116.6米。

一车间西侧的20立方米半挂罐车，撞在二车间二层框架顶部后翻转坠下。

北侧相邻60米的围墙被推倒。

经计算，事故爆炸总量相当于6.05吨TNT（三硝基甲苯，即黄色炸药）。

这是一起因严重违反操作规程、擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的生产安全责任事故，是近一个时期以来危险化学品领域发生的最严重的伤亡事故。

一次次违规“催生”事故根据事故调查报告，该公司硝酸胍的生产为釜式间接操作。

一车间8台反应釜初始安装时，均装有釜内温度指示计。

而在生产过程中，因操作工投入的硝酸铵物料块大，在反应釜搅拌器的带动下，块状硝酸铵对温度计套管频繁撞击，导致温度计套管弯曲或温度指示不准。

对此，企业不仅未采取措施控制投料硝酸铵的粒径，而且在2010年4月，即投产试运行仅一个月左右，就擅自拆除了温度计，这样，反应釜物料温度的即时监控没有了，爆炸的发生也就失去了控制。

在每次有监管部门来检查时，操作工又都临时装上温度计去应付检查。

操作工在记录反应釜内温度时，不进行测定，只根据以往的经验填写。

企业技术、设备、仪表、安全管理人员也均未对此进行纠正。

这成为导致事故发生的第一步。

一车间8个反应釜下部原来分别布置一台粉碎机，硝酸胍经放料阀直接排至放料槽，待冷却后再有人工用楸挖出，送粉碎机粉碎、包装。

2010年，德国拜耳公司对该公司做供应商评估时，提出改进建议。

据此，公司分别于2010年冬季于2011年10月，由一车间主任组织安装的两台切片机，分别用于1至5号和6至8号反应釜的放料、切片，布置在反应釜的西侧。

一车间放料系统改造后，降低了工人劳动强度和粉尘浓度，提高了生产效率。

河北克尔化工有限公司爆炸事故2012年2月28日上午9时4分左右，河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生的重大爆炸事故共造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。

这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。

经初步调查分析“2·28”重大爆炸事故事故直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。

河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。

原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。

实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。

事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。

2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。

8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。

根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。

装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。

一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。

一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。

二是企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。

河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。

河北克尔化工有限责任公司“228”重大爆炸事故 2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。

这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。

1、事故简要经过河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。

原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。

实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。

事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。

2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。

8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。

2、事故原因分析硝酸铵、硝酸胍均属强氧化剂。

硝酸铵是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。

硝酸胍受热、接触明火或受到摩擦、震动、撞击时，可发生爆炸；加热至150℃时，分解并爆炸。

直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。

3、事故反应的问题1）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。

装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。

河北克尔化工公司重大爆炸事故调查报告文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。

张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。

张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。

省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。

国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。

在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。

河北赵县化工厂爆炸事故心得体会将事故事件消灭在发生之前，一直是我们强调和狠抓的关于安全生产的不变主题和核心，然而现实生产中生产事故依旧屡屡发生，可以说是常挂在嘴边却常常在发生。

充分说明我们有好多生产单位依然只是在走形象工程路线。

就拿最近河北赵县发生的这起爆炸事故来说，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，该事故的发生在各大媒体引起了不小的反响，我想我们在沉浸痛苦的同时也该深思经过对本次事故案例的学习得到本次事故发生的原因：此次事故发生之前，一车间有共5个反应釜投入生产。

2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。

8时40分左右，1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。

经国家安监总局初步调查分析，事故直接原因是：“河北克尔公司一反应车间的1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。

”事故的详细原因正在进一步调查。

根据事故案例分析，对其中存在问题分析：国家安监总局通报指出，根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：（一）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。

装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。

一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。

一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。

（二）、企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。

河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210 提高到255 。

（三）车间管理人员、操作人员专业素质低。

河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。

张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。

张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。

省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。

国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。

在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。

现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。

河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。

克尔化工厂爆炸事故案例2005年12月7日，中国黑龙江省克尔市一家化工厂发生了一起重大爆炸事故，该事故导致了严重的人员伤亡和环境污染。

据统计，这起事故共有7人死亡，22人受伤，其中9人重伤，13人轻伤。

此外，大量的有毒气体和化学物质涌出，对周围的居民和环境造成了严重的污染。

该化工厂属于国有企业，是一家主要生产统炸药和汽车制动液的企业。

事故当天，该厂正值向管辖部门进行复产前的试生产阶段。

而在试生产的过程中，由于操作不当和设备故障，导致了废水罐爆炸，引发了连锁反应和大规模的火灾。

科学家们对该化工厂事故的后果进行了全面的评估，发现它对环境、居民和粮食生产都造成了相当严重的影响。

爆炸导致的浓烟和有毒气体危及周围的健康和生产环境，导致人们呼吸不畅、恶心、呕吐和头痛等症状，同时对食品链和水源造成了长期的影响。

当地的农田和果树园也受到了较大的影响，以至于数年后果树的果实和种植作物都无法恢复到正常水平。

而这起爆炸事故的原因可以归结为以下三个方面。

首先，化工厂在生产过程中存在严重的安全隐患，因为有毒气体和易燃物质长期存放在一个地方，而且缺乏相应的防爆措施。

其次，厂方对此事并未重视，未能及时排除隐患和采取必要的措施防止事故的发生。

第三，管理监管不力，尤其是政府监管部门没有充分贯彻落实安全生产方针，导致化工厂事故在发生时，没有严格的应急处置方案，并且在事故后的疏散和救援工作中展示出了明显的不足。

针对这起事故，社会各界曾多次进行了讨论和调查，并获得了许多经验教训。

首先，各方呼吁加强化工企业的管理，特别是必须重视安全生产规范和制度的完善；其次，评估监管机构的业务水平和监管措施的实施情况；最后，需要加强政府的监督、管理和社会监督的力量，确保安全问题得到及时解决。

只有通过这些综合措施的实施，才能最大程度的保障企业和公众的生命财产安全，促进社会的可持续发展。