ICU各系统监测目标及相关措施

1 ICU各系统监测目标及相关措施

系统监测 监测要点 护理措施

一、

体温监测

1掌握目标体温

2维持体温在目标范围。 1观察体温或持续体温监测，维持在目标范围，保持体温探头、导线连接在位；

2增加（减少）盖被，调节室温；

3温水擦浴，或冰袋物理降温，或冰毯降温（复温）；

4遵嘱使用药物，观察用药反应；

5更换衣服，保持舒适；

6使用控温毯：

7观察仪器运转，维持目标体温;

8观察意识瞳孔、生命体征;

8观察皮肤、肢体末梢血运；

10观察有无肌肉颤动、寒颤等；

二、

神经系统功能监测（及颅内压监测等） 1神志（GCS评分及镇静评分）、瞳孔监测；

2能按病情需要进行肌力评估及颅内压监测；

3生命体征

4评估方式规范。

1观察意识、瞳孔情况、有无颅高压情况（头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿（视力下降或障碍）等）；

2动态评估肌力进展情况，及时汇报医生；

3遵嘱使用脱水、降颅压药物：a控制药物滴注速度；b静脉炎的预防观察；c观察尿量、出入量及电解质情况；

4相关引流管护理:a 引流管及装置妥善固定在位，标识清晰；b 保持引流通畅及有效引流（据病情选择引流体位及装置固定高度）；c观察引流液的量、色、性状；d 严格无菌操作，防感染；d 观察置管处皮肤，保持伤口敷料干燥；e掌握置管期限，尽早拔管；

三、

循环功能监测 1掌握目标血压、心率心律，维持在目标范围；

2颈静脉充盈度：正常卧位不超过锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处，立位坐位不见充盈

3周围动脉搏动

4患者目前每小时尿量、输液速度、末梢循环（皮温、皮色、水肿、中心静脉压）状况。

1心电监测：观察心率心律、血压，维持在目标范围内；

2观察：有无胸闷胸痛、心悸气急、尿量及肢体末梢（皮温、皮色、水肿）情况；

3体位活动：据病情置半卧位或半坐位，卧床休息或轻微床上活动；

4氧疗护理：据病情选择合适的氧流量及湿化液；

5排泄护理：保持大便通畅，勿用力排便，使用缓泻药物；

6用药护理：

a) 据病情调节合适输液速度；

b) 观察心率心律、血压、胸闷胸痛、心悸气急改善情况及尿量，末梢血运情况；

c) 静脉炎的预防观察(血管活性药物）；

7相关导管（动脉、静脉）护理：a 导管妥善固定在位，标识清晰；b 保持导管通畅、有效引流（观察引流液的量、色及性状）及有效监测（波形）；c 严格无菌操作，防感染；d 观察置管处皮肤，保持伤口敷料干燥；e掌握置管期限，尽早拔管

四、

呼吸功能监测 1呼吸运动、呼吸频率、呼吸深度和节律、呼吸音

2呼吸道分泌物

3掌握脉氧、ETCO2，及动脉血气中PaO2和PCO2，心率、血压；

4呼吸机模式及MV，VT，

f，FiO2，I：E，气道压，PEEP；

患者有效治疗卧位（防误吸体位或半卧位>30°） 1心电监测:观察呼吸、脉氧，维持在目标范围内；

2观察：有无胸闷、心悸气急、面色及肢体末梢（皮温、皮色）情况；

3体位活动：置半卧位，卧床休息或轻微活动；

4耐药菌护理：严格洗手，做好床边隔离，防交叉感染；

5用药护理：a 调节合适输液速度或泵控用物；b 观察呼吸、胸闷、心悸气急改善情况及肢体末梢血运情况；

6人工气道护理：

a) 妥善固定气管导管、气切套管（松紧1指为宜）；

b) 保持呼吸道通畅（吸痰、气道湿化、人工鼻、翻身拍背）； 2 c) 置患者予半卧位；

d) 观察呼吸机运转，妥善连接、固定呼吸机管路；

e) 口腔护理，及时处理冷凝水，定期更换呼吸管路，预防呼吸机相关性肺炎；

7掌握呼吸机工作模式及各参数，掌握各报警限情况

五、

肝功能监测 1能正确评估相关症状和体征（黄疸、精神症状等）；

2掌握患者相关检查检验指标（黄疸指数：血清总胆红素，直接胆红素，间接胆红素；ALT丙氨酸氨基转移酶,AST天冬氨酸氨基转移酶,胆碱酯酶；白蛋白，凝血酶原时间） 1观察：患者意识瞳孔、皮肤、粘膜颜色、巩膜及大便颜色；

2休息活动：患者绝对卧床休息或轻微活动；

3皮肤护理：瘙痒者勿挠痒，应剪去指甲，指导患者应穿柔软、清洁的衣服，用温水擦浴，使用中性肥皂。

4隔离护理：疑有病毒性肝炎者，及早采取限制性隔离措施和保护性隔离措施。

5保持大便通畅；

用药护理：a禁用镇静安眠药物；b使用谷氨酸钠（钾）观察尿量、电解质情况

六、

肾功能监测 1掌握患者每小时尿量，24小时出入量；

掌握患者血肌酐及血钾值 1观察尿量、24小时出入量；

2观察血电解质、肌酐情况；

尿管护理：a 尿管妥善固定在位，标识清晰；b 保持尿管引流通畅；c 会阴护理，严格无菌操作，防感染；d 定期锻炼膀胱功能，掌握置管期限，尽早拔管； e观察尿量、色、性状

七、

血液系统功能监测 1掌握患者血红蛋白、白细胞、血小板及出凝血时间（PT和PPT），

能正确评估患者相关症状和体征 1观察：有无皮肤粘膜出血、瘀点瘀斑及穿刺处皮肤及渗血情况；

2安全护理：避免损伤、自伤及反复穿刺；

3基础护理：皮肤护理、口腔护理；

4饮食护理：吃温少刺激食物；

5输血护理：调节输血速度，观察输血后反应；

隔离护理：严格洗手，针对性做好保护性隔离

八、

胃肠功能监测 1腹部外形、肠鸣音

2腹部体征

3营养评估：体重、三角肌皮褶厚度、实验室检查

4掌握患者胃液量、颜色、性状；

5掌握患者每日肠内营养量，大便次数，形状及量，必要时测量腹围及腹内压 1观察：保持胃管通畅，引流有效，观察胃液量、色、性状；

2鼻饲管护理：a鼻饲管妥善固定在位，通畅，标识清晰；b掌握胃内潴留情况；c鼻饲流质温度适宜、注入速度及注入量适宜；

3保持大便通畅，观察大便量、色及性状