建 设 工 程 安 全 监 督

建设工程安全监督

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

监督申报号：

建设工程安全监督

申报表

工程名称：

建设单位：（盖章）填表日期：

说明

1、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上

报，提交一式三份原件（建设单位和监督站、建设行政主

管部门各1份）。

2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章

或校正章。

3、建设、施工、监理、勘察、设计单位必须签章。

4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定

办理变更手续。

中山市建设工程安全监督申报表

工程名称工程

类别

□房屋建筑工程

□市政基础设施工程

工程地点

建筑面积（m2）工程造价

（万元）

结构

层数

地上：

地下：

基础类型结构

类型

最大

跨度（m）

投资性质□财政投入□国有资本

□集体资本□民营资本

□外商投资□混合经济

计划

工期

20XX- XX- XX至 20XX-

XX- XX

建设单位

名称

法人代表电话斟察单位

名称

法人代表电话设计单位

名称

法人代表电话施工单位名称

法人代表电话

监理单位

名称

法人代表电话

提交申报

材料清单

建设单位（盖章）：

法人代表或项目负责人（签名）：

日期：

建设、勘察、设计、施工、监理等单位项目负责人

及主要管理人员一览表

责任主体项目主要管理人员情况

建设单位姓名

职务（岗

位）

注册执业

证书

职称专业电话

施工单位□总包□

分包监理单位

勘察单位

设计单位

签证栏

建设单位（公章）日期：施工单位（公章）

日期：

监理单位（公章）

日期：

勘察单位（公章）

日期：

设计单位（公章）

日期：

监督机构意见

经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程安全监督申报有关规定，同意建设单位申请的在我站监督申报。

该工程安全监督申报号为：

审阅人：年月日

审核人：

负责人：