用人单位职业健康监护档案(一人一档)[1]

编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：常州市安全生产监督管理局说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。

二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。

劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。

四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。

五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。

六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。

七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。

八、档案续填表格应按原版印刷。

一、基本情况姓名性别出生年月籍贯婚姻状况文化程度初次参加工作时间到本单位工作时间联系电话身份证号码家庭住址现工作单位车间/ 部门岗位/工种接触职业病危害因素名称既往病史（填写重大疾病）家族疾病史嗜好上岗前职业健康检查时间上岗前职业卫生培训时间本人签名用人单位签章年月日照片（2 寸）年月日二、劳动者职业史和职业病危害接触史起止日期工作单位车间接触职业病个人防护用品证明人岗位/工种配备及佩戴情况（班长、工友）危害因素名称- 4 -三、历次职业健康检查结果及处理情况期间（在对应栏中划√）体检针对的职业病危害告知本人体检日期检查结论处理结果因素名称（签字）岗前岗中离岗应急历次职业健康检查报告原件附后。

- 5 -四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况罹患职业病诊断机构鉴定结果伤残鉴定伤残鉴定处理情况诊断日期调离病退 /告知本人备注名称名称（期、级别）机构名称日期治疗原工作病休（签字）职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。

《职业健康监护档案》建立说明及格式一、档案管理要求1、用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立《职业健康监护档案》，由职业卫生管理部门综合管理，编制职业健康监护档案汇总表（附表一），制定查阅、复印、告知等登记管理制度并设专人管理。

2、《职业健康监护档案》应一人一档，设专用的档案袋，放置在专用档案柜。

其中胸片的存档可根据用人单位实际情况，既可放入一人一档的《职业健康监护档案》，也可集中保存，但集中保存时必须注明档案编号和姓名，并编制目录。

档案袋封面格式见附表二。

3、《职业健康监护档案》应在劳动者进入用人单位从事接触职业病危害作业（包括转岗到接触职业病危害作业岗位）和从事有特殊健康要求作业时设立。

4、《职业健康监护档案》应及时存档，长期保存，妥善保管。

任何单位和个人不得隐瞒、伪造、篡改、毁损、随意借阅、销毁、遗弃《职业健康监护档案》及其相关信息，要确保劳动者的职业健康隐私权、保密权。

5、劳动者或者其近亲属、委托代理人、职业卫生监督检查人员查阅、复印本档案，用人单位不得拒绝，不得提供虚假档案材料，并做好借阅记录；6、劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

7、用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，《职业健康监护档案》应按照国家档案管理的有关规定移交保管。

8、《职业健康监护档案》管理人员调离时，必须办好交接手续，交接人双方必须签字；9、《职业健康监护档案》格式可根据工作实际做适当调整，并参照样表在相应表格后附加表格予以补充。

10、本通知下发前用人单位已建立《职业健康监护档案》的，应按本通知要求重新完善，并分类归档保存。

二、档案内容1、个人基本信息（表1）。

2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）。

3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）。

4、职业健康体检报告、职业病诊疗等健康资料。

5、其他需要存入职业健康监护档案的有关资料。

编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：常州市安全生产监督管理局说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。

二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。

劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。

四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。

五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。

六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。

七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。

八、档案续填表格应按原版印刷。

二、劳动者职业史和职业病危害接触史.三、历次职业健康检查结果及处理情况.四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况.1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2、劳动者健康状况出现异常；3、劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。

常州群曜科技有限公司劳动职业病危害因素同志：您所在的车间岗位，存在职业病危害因素。

如果防护不当，该职业病危害因素可能对您的造成损害。

在本岗位，本单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放个人防护用品、、。

一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。

当您的工作岗位发生变更时，请重新与本单位签订劳动合同职业病危害因素告知书。

请您履行以下义务：自觉遵守用人单位制定的本岗位职业卫生操作规程和制度；正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品；积极参加职业卫生知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业病危害隐患事故应当及时报告用人单位；树立自我保护意识，积极配合单位管理部门，避免职业病的发生。

编号：
职业健康监护档案
姓名
单位
建档时间
中华人民共和国职业病防治法
第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。

职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。

劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

用人单位职业健康监护监督管理办法
国家安全生产监督管理总局令第49号
第十九条用人单位应当为劳动者个人建立职业健康监护档案，并按照有关规定妥善保存。

职业健康监护档案包括下列内容：
（一）劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；
（二）劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；
（三）历次职业健康检查结果及处理情况；
（四）职业病诊疗资料；
（五）需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。

目录
二、职业史及职业病危害因素接触史
三、既往病史（急慢性职业病史）
四、历次职业健康检查结果及处理情况表
五、历次工作场所职业病危害因素检测情况表
六、职业病诊疗情况表
七、相关材料粘贴处
八、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料
1、历次工作场所职业病危害因素检测情况表；
2、职业病（身体损害）诊疗等相关资料；
3、历次职业健康检查结果原件（标明体检表编号）；
4、职业病诊断证明书；
5、其他资料（包括门诊病例、辅助检查结果等）。

注：以上内容，各单位可根据实际情况确定。

档案编号：_____________XXXXXX有限公司职业健康监护档案姓名：____________________部门：____________________电话：____________________建档日期：_________________劳动者基本情况职业健康检查情况表（岗位、在岗、离岗查体报告原件，并有职工签收记录。

）教育培训情况表（岗前、在岗期间职业健康培训试卷）作业场所职业病危害因素检测情况表（每年职业病危害因素检测报告结果页复印件，并有职工签收记录。

）职业病诊疗情况表（职业病检查、治疗相关资料）XXXXXXt限公司职业病危害告知书根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施（详见附件一）；（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。

一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇；（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。

若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排；（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书；（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同；（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。

编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：常州市安全生产监督管理局说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。

二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。

劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。

四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。

五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。

六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。

七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。

八、档案续填表格应按原版印刷。

一、基本情况二、劳动者职业史和职业病危害接触史- 5 -三、历次职业健康检查结果及处理情况历次职业健康检查报告原件附后。

- 6 -四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。

- 7 -记事注：应重点记录以下内容：1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2、劳动者健康状况出现异常；3、劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。

常州群曜科技有限公司劳动职业病危害因素告知书同志：您所在的车间岗位，存在职业病危害因素。

如果防护不当，该职业病危害因素可能对您的造成损害。

在本岗位，本单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放个人防护用品、、。

一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。

当您的工作岗位发生变更时，请重新与本单位签订劳动合同职业病危害因素告知书。

编号:劳动者职业健康监护档案单位：姓名:建档日期:常州市安全生产监督管理局说明一、劳动者职业健康监护档案就是对劳动者个体职业健康状况得记录,历年得职业健康监护资料应归为一档,永久保存。

二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存,不得丢失或损坏。

劳动者离开用人单位时,有权索取本人职业健康监护档案复印件,用人单位应当如实、无偿提供,并在所提供得复印件上签章。

三、劳动者职业健康监护档案内容包括:1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况;2、劳动者职业史、既往病史与职业病危害接触史;３、历次职业健康检查结果及处理情况;4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案得其她有关资料。

四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位得专业人员按规定填写,字迹清楚、工整,应用中性碳素笔填写。

五、劳动者职业史登记表就是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历得纪录,应逐年填写。

六、职业病危害接触史就是对劳动者接触职业病危害情况得纪录。

七、表四就是对历年劳动者职业健康检查情况与职业病诊疗、伤残鉴定情况得记录。

八、档案续填表格应按原版印刷。

一、基本情况二、劳动者职业史与职业病危害接触史三、历次职业健康检查结果及处理情况历次职业健康检查报告原件附后。

四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。

记事注:应重点记录以下内容:1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况;2、劳动者健康状况出现异常;3、劳动者原工作单位为其建立得职业健康监护档案主要内容等。

常州群曜科技有限公司劳动职业病危害因素告知书同志：您所在得车间岗位，存在职业病危害因素。

如果防护不当，该职业病危害因素可能对您得造成损害。

在本岗位,本单位按照国家有关规定,对职业病危害因素采取了职业病防护措施,并对您发放个人防护用品、、。

一旦发生职业病,本单位将按照国家有关法律、法规,为您提供相应待遇。

当您得工作岗位发生变更时,请重新与本单位签订劳动合同职业病危害因素告知书。

编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：市安全生产监督管理局说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。

二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。

劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

三、劳动者职业健康监护档案容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。

四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。

五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。

六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。

七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。

八、档案续填表格应按原版印刷。

一、基本情况二、劳动者职业史和职业病危害接触史Word专业资料三、历次职业健康检查结果及处理情况Word专业资料历次职业健康检查报告原件附后。

Word专业资料四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。

Word专业资料记事注：应重点记录以下容：1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2、劳动者健康状况出现异常；3、劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要容等。

群曜科技有限公司劳动职业病危害因素告知书同志：您所在的车间岗位，存在职业病危害因素。

如果防护不当，该职业病危害因素可能对您的造成损害。

在本岗位，本单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放个人防护用品、、。

一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。

档案编号：劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
劳动者个人信息卡
档案号：
工作场所职业病危害因素检测结果
历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“—”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“—”
4-历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
将作业人员历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料归入本档案。

编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：常州市安全生产监督管理局说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。

二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。

劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

三、劳动者职业健康监护档案内容包括：1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。

四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。

五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。

六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。

七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。

八、档案续填表格应按原版印刷。

一、基本情况姓名性别出生年月籍贯婚姻状况文化程度初次参加工作时间到本单位工作时间联系电话身份证号码家庭住址现工作单位车间/ 部门岗位/工种接触职业病危害因素名称既往病史（填写重大疾病）家族疾病史嗜好上岗前职业健康检查时间上岗前职业卫生培训时间本人签名用人单位签章年月日照片（2 寸）年月日二、劳动者职业史和职业病危害接触史起止日期工作单位车间接触职业病个人防护用品证明人岗位/工种配备及佩戴情况（班长、工友）危害因素名称- 4 -三、历次职业健康检查结果及处理情况期间（在对应栏中划√）体检针对的职业病危害告知本人体检日期检查结论处理结果因素名称（签字）岗前岗中离岗应急历次职业健康检查报告原件附后。

- 5 -四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况罹患职业病诊断机构鉴定结果伤残鉴定伤残鉴定处理情况诊断日期调离病退 /告知本人备注名称名称（期、级别）机构名称日期治疗原工作病休（签字）职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。