调剂差错登记表
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处方调配差错记录本差错发生时间:年 月 日发现差错日期: 年 月 日差错内容:□药名□剂量□给药途径□给药时间□疗程□配伍□其他差错药品是否发给患者□是□否□其他患者是否使用了差错药品:(包括差错的药名、剂量、剂型、给药途径等)□是□否□其他差错类别□A类:客观环境或条件可能引起差错(差错未发生)□B类:发生差错但未发给患者□C类:差错发给患者但未造成伤害□D类:需要监测差错对患者的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害□E类:差错造成患者暂时性伤害,需要采取预防措施□F类:差错对患者的伤害可导致或延长患者住院时间□G类:差错导致患者永久伤害□H类:差错导致患者生命垂危□I类:差错导致患者死亡患者伤害情况:□死亡(直接死因)死亡时间: 年 月 日□抢救(措施)□残疾(部位、程度)□暂时伤害(部位、程度):(恢复过程):□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□无明显伤害引发差错的因素:□选错药□处方辨认不清□缩写□药名相似□外观相似□分装□稀释□标签□其他发生差错的场所:□病房药房□门诊或者社区药房□诊所□护士站□患者家中□其他引起差错的工作人员职位:□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他其他与差错相关的工作人员:□初级药师□中级药师□高级药师□护士□医师□其他差错是如何发现或避免的:患者年龄:性别:□男 □ 女诊断:差错相关药品:商品名:通用名:生产厂家:剂型:剂量/浓度:包装类型:是否能提供药品标签、处方复印件等资料: □是□否□其他差错发生的经过:请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境(如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等)对预防类似差错发生的建议:。
中药调剂差错登记制度一、差错事故登记本为确保中药调剂工作的准确无误,特设立“中药调剂差错事故登记本”。
此登记本将详细记录发生的所有调剂差错事故,包括事故的时间、地点、涉及人员、事故原因、影响范围及补救措施等信息。
二、及时报告制度一旦发现中药调剂差错事故,相关责任人应立即向药房负责人报告,并同时记录于“中药调剂差错事故登记本”中。
药房负责人接到报告后,应立即采取措施防止差错扩大,并上报至医院管理层。
三、补救措施执行对于已经发生的中药调剂差错事故,药房应迅速启动补救措施,包括追回已发出的错误药品、重新调配正确的药品、向患者解释并道歉等。
所有补救措施的执行情况都应详细记录在登记本中。
四、差错事故分析对于每次发生的中药调剂差错事故,药房应组织相关人员进行事故分析,找出事故发生的原因和根本原因,并提出改进措施,以防止类似事故的再次发生。
五、防范解决方法药房应根据差错事故分析的结果,制定针对性的防范解决方法,包括加强员工培训、优化工作流程、更新设备设施等。
六、登记责任人为确保“中药调剂差错事故登记本”的准确性和完整性,特指定专人负责登记工作。
登记责任人应确保每次差错事故都得到及时、准确、完整的记录。
七、定期分析讨论药房应定期组织相关人员进行差错事故的分析讨论,总结经验教训,分享成功案例,以提高全体人员的调剂准确性和安全意识。
八、差错事故上报对于重大或影响范围广的中药调剂差错事故,药房应在事故发生后24小时内向医院管理层提交书面报告,详细阐述事故经过、影响、补救措施及改进措施等。
医院管理层应对报告进行审查,并给予相应的指导和支持。
通过实施上述中药调剂差错登记制度,我们将有效降低中药调剂差错的发生率,提高医疗服务质量,保障患者的用药安全。
时间:
地点:
人员:
主讲人:
内容:本月药局调剂差错防范培训
1、药品名相同、规格不同存在错投现象
例:马来酸依那普利片把 5mg 错投成 10mg;
2、存在少投现象
例:有少投 1ml 注射器或氯化钾注射液的现象;
3、有误投破损药品现象
例:发现所投药品中果糖二磷酸钠注射液有瓶盖破损现象。
药剂人员凭印象发药,没有认真核对,相似药品未进行分开摆放,造成差错事故;
投递药品过程中调剂人员为快速的完成调剂,没能仔细审方,以及调剂有调剂过程中有被打断现象,导致发生少投或错投现象;
调剂时未能查看药品质量,空闲时间也未仔细检查药房及药库药品。
认真审核、准确调配:严格按照“四查十对”进行操作。
药剂人员必须集中精力配方:不可边聊天边配方,安静整洁的工作环境有利于配方。
药品的摆放应尽量做到归类摆放:按用途归类存放。
药品标示应清晰,做到物签一致。
外包装相似的,应严格分架存放;不同规格的同种药品应隔层存放;外用和内服分开,针剂和片剂分开。
最大限度地减轻差错事故的后果。
定期检查药局或药库所储存的药品,又存在质量问题的应及时处理,并做好记录。
药品调剂质量管理情况质量持续改进督查记录表√人民质量持续改进督查记录表主题药品调剂质量管理情况时间2022、3、27督查科室药剂科主持部门医务科参与人员存在问题经检查发现发药过程中出现患者取错药情况整改意见望严格按照查对制度进行发药。
科室整改措施严格按照查对制度进行发药。
追踪成效评价已针对上述问题做出改进,整改效果好。
主管部门监管签字年月日本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档人民医院质量持续改进督查记录表主题药品调剂质量管理情况时间2022、6。
26督查科室药剂科主持部门医务科参与人员存在问题经查发现药剂科工作人员在发药过程中存在多发药或少发药的情况。
整改意见要求严格按照查对制度进行发药。
科室整改措施严格按照查对制度进行发药。
追踪成效评价已针对上述问题做出改进,整改效果好。
主管部门监管签字年月日本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档人民医院质量持续改进督查记录表主题药品调剂质量管理情况时间2022、9。
25督查科室药剂科主持部门医务科参与人员存在问题药房部分药品实际数量与电脑上的库存不一致。
整改意见可能在发药时出现多发或少发的情况,望其整改。
科室整改措施发药时认真执行查对制度,定期清点药品数量。
追踪成效评价已针对上述问题做出改进,整改效果好。
主管部门监管签字年月日本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档人民医院质量持续改进督查记录表主题药品调剂质量管理情况时间2022、12、27督查科室药剂科主持部门医务科参与人员存在问题经查发现药剂科工作人员工作态度不严谨,导致出现错发外包装相识的药品。
整改意见望严格按照查对制度进行发药。
科室整改措施严格按照查对制度进行发药追踪成效评价已针对上述问题做出改进,整改效果好。
主管部门监管签字年月日本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档人民医院质量持续改进督查记录表主题药品调剂质量管理情况时间2022、3、25督查科室药剂科主持部门医务科参与人员存在问题药剂科发放分装药品时存在药品分装袋上未写清分装日期、药品效期的情况。
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一、登记。
1. 发现调剂差错,相关人员应立即填写调剂差错登记表,详细记录差错内容、发生时间、发现人等信息。