慢性粒细胞白血病的诊断依据

慢性粒细胞白血病【概述】：1. 造血干细胞恶性增殖性疾病，以粒系增生为主，无病态造血2. Ph染色体t(9;22)(q34;q11)是其特征性的细胞遗传学标志，p210BCR-AB是其分子发病基础3. p210BCR-ABL具有很强的酪氨酸激酶活性,它导致下游一系列信号持续磷酸化，致使发生造血干细胞增殖失控、抗凋亡和黏附功能缺陷等病理生理变化。

4. 慢性期NAP积分低于正常或阴性，急变时NAP积分可能转变至正常或升高5. 发展史(1)19世纪中叶第一个被命名为白血病。

(2)20世纪60年代初证明CML患者有特殊的Ph染色体---是肿瘤病中发现的第一个标志染色体。

(后确定为t(9;22)(q34;q21))(3)20世纪80年代证明了BCR-ABL融合基因是CML的发病基础。

(4)20世纪末酪氨酸激酶抑制剂成功应用于治疗CML。

从而开创了研发小分子化合物靶向治疗肿瘤的时代。

6.【临床】1. 可发生于任何年龄2. 进入加速期或急变期可出现骨痛【骨髓】1. 形态学、注意blast、basophils 的比例【遗传学检测技术】1. 染色体(1) 敏感性：5%(分析20个细胞)2. FISH(1) 假阳性：1%〜10%⑵In terphase FISH:不需要处于分裂期细胞，PB和BM均可Hyperphase FISH :需处于分裂期细胞，需BMDouble FISH :可监测到所有变型的Ph(3) 敏感性：1-5 %3. 分子生物学5(1) 敏感性：1/104. 突变分析【Ph染色体】1. 9号染色体上c-abl原癌基因易位到22号染色体BCI基因区域，而形成bcr/abl融合基因。

2. 常见3个断裂点区：(1) M-bcr :含有5. 8 Kb核苷酸，可产生2种形式的bcr/abl融合转录本b2a2、b3a2。

蛋白产物皆为P210（2）m-bcr :产生elb2融合转录本，翻译成P190,更易出现于急淋（3）卩-bcr :位于M-bcr下游，断裂点发生于此区，可转录e19a2mRN,蛋白产物为P2303. 慢粒患者粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞、嗜酸粒细胞及其祖细胞均存有Ph染色体4. 慢粒急性变（原始细胞危象）时，Ph染色体不消失，还可出现双Ph染色体或其他染色体核型异常5. bcr /abl融合基因还可出现在原发性血小板增多症（ET）6. bcr断裂点的位置与慢粒的临床表现密切相关（1）P210:临床经过为经典性（2）P190蛋白占优势：外周血单核细胞偏多，年龄偏大，脾不大，白细胞中度增多（3）同时表达P210和P190:可能与疾病的恶性进展有关，出现P190有预示向急淋变方向发展的可能（4）伴有P230则可能表现为慢性中性粒细胞白血病（5）慢粒伴血小板增多与b3a2mRN相关7. ASS突变：伴随BCR-AB而发生，常与愈合不良相关，慢性期短，即使移植，第一年复发率高。

白血病骨髓免疫学诊断标准骨髓免疫学诊断是白血病诊断的重要手段，通过对骨髓细胞进行形态学、免疫学和遗传学等方面的检查，有助于对白血病进行更加精确的分类和分型。

以下是白血病骨髓免疫学诊断的标准：1.骨髓象检查：骨髓象是诊断白血病的关键依据。

正常骨髓象表现为骨髓细胞分布均匀，细胞种类齐全，各阶段细胞比例适当。

而白血病患者的骨髓象通常出现幼稚细胞增多、成熟细胞减少、细胞分布不均等现象。

此外，白血病细胞形态异常，如细胞核变形、核仁明显等。

2.免疫学检查：免疫学检查主要包括细胞表面抗原和细胞内抗原的表达。

通过对白血病细胞表面抗原的检测，可以判断白血病的类型。

例如，急性淋巴细胞白血病（ALL）细胞表面抗原CD10、CD19、CD22等阳性；急性髓系白血病（AML）细胞表面抗原CD33、CD13、CD14等阳性。

此外，免疫学检查还可以检测到白血病细胞内的免疫球蛋白表达，有助于鉴别不同类型的白血病。

3.细胞遗传学检查：细胞遗传学检查主要是针对白血病细胞的染色体核型进行分析。

不同类型的白血病具有不同的染色体核型特征。

例如，急性早幼粒细胞白血病（APL）具有特异性的染色体核型（t （15；17）），慢性粒细胞白血病（CML）具有Philadelphia染色体（t （9；22））。

细胞遗传学检查对白血病的诊断、治疗和预后评估具有重要作用。

4.分子生物学检查：分子生物学检查主要是针对白血病相关基因突变进行检测。

如急性髓系白血病中FLT3、NPM1等基因突变；急性早幼粒细胞白血病中PML-RARA、NPM1-RARA等融合基因。

分子生物学检查有助于对白血病进行分子分型，为患者提供更加精准的治疗方案。

5.流式细胞术检查：流式细胞术是一种高效的细胞分离和检测技术，可以对骨髓细胞进行定量分析。

通过对骨髓细胞表面抗原进行检测，可以对白血病进行分型和分期。

此外，流式细胞术还可以用于检测白血病细胞的微小残留病（MRD），为治疗决策提供依据。

最新：慢性粒•单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（全文版）慢性粒-单核细胞白血病（Chronic myelomonocytic leukemia, CMML ）是最常见的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN ）,年发病率为（3~4 ）/10万。

近年，随着诊断技术的进步,特别是二代测序（NGS ）在临床的应用，更新了CMML的诊断和分型诊断标准和预后危度分组标准。

为了规范我国CMML的诊断和治疗，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组制定本指南。

诊断程序疑诊CMML患者以下实验室检查应作为必检项目:1 .外周血细胞计数。

2 .骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数。

外周血涂片至少要分类计数100个白细胞，骨髓涂片应计数200 ~ 500个有核细胞。

原始细胞包括原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞，非特异性酯酶等细胞化学染色有助于原始单核细胞和幼稚单核细胞的确认。

单核细胞应区分正常（成熟）和异常（不成熟，immature ）单核细胞。

各系列是否有发育异常，判断标准与MDS的判断标准相同。

3 .骨髓活检组织切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色，必要时用CD34、CD68、CD163和CD16等抗体加做骨髓切片免疫组织化学染色。

4 .骨髓和外周血免疫表型分析，特别是外周血单核细胞亚群分析（表 Do表1慢性粒-单核细胞白血病外周血单核细胞表型分型单核细胞表型分型表型定义比例经典型（MOl ）CD14Eight∕CD16・≥94%中间型（MO2 ）CD14brigM∕CD16+<20%非经典型（MO3 ）CD14dim ∕CD16÷<5%5 .染色体核型分析。

当常规染色体核型分析（表2 ）没有获得足够（20 个）中期分裂象时，应采用包括5q3L CeP7、7q31s 20q 、CeP8、CePY 和TP53探针加做荧光原位杂交（FISH ）检测。

采用间期FISH , TET2 （位于 4q24 ）、NFl （位于 17qll ）和 ETV6 （位于 12pl3 ）等基因隐匿性缺失检出率2% ~ 10% （表2 ）。

2019 第十一章慢性白血病一、 A11、 CML骨髓象示粒细胞显著增生，下列哪组细胞居多A、原始细胞、早幼粒和中性中幼粒细胞B、中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞C、早幼粒、中性中幼粒和晚幼粒细胞D、原始细胞和早幼粒细胞E、原始细胞、早幼粒细胞和中幼粒细胞2、鉴别慢性粒细胞白血病与类白血病反应的要点是A、周围血涂片找到幼稚粒细胞B、周围血涂片找到幼稚红细胞C、是否有贫血及血小板减少D、 Ph 染色体阳性E、骨髓增生明显活跃3、 CML血象中嗜碱粒细胞可占A、 20%～ 40%B、 15%～ 40%C、 10%～ 20%D、＜ 10%E、 1%～ 5%4、 BCR-ABL融合基因，对下列哪种白血病有诊断价值A、 M2B、 M3C、 ALLD、 CMLE、 CLL5、骨髓和外周血中性分叶核粒细胞的NAP积分在下列哪种疾病是常呈明显降低A、严重化脓性细菌感染B、淋巴瘤C、急性淋巴细胞性白血病D、 CML（慢性期）E、再生障碍性贫血6、下列选项中，能确定慢性粒细胞白血病的依据不包括A、白细胞明显增高B、中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低C、骨髓增生极度活跃D、 Ph 染色体阳性E、粒红比例减至1:1第 1 页共 9 页7、 CFU-GM培养示集落或集簇较正常明显增加A、 ALLB、 CML慢性期C、 CML并发感染D、 CML急性变E、骨髓纤维化8、 CML早期红细胞和血红蛋白A、明显升高B、正常或稍高C、轻度降低D、中度降低E、重度降低9、为鉴别CML与类白血病反应，首选A、 POX染色B、 PAS染色C、 NAP染色D、 AS-NDCE染色E、铁染色10、下列哪项用于慢性粒细胞白血病（CML）细胞化学染色A、 POXB、 ACPC、 NAPD、 POX、 NAPE、 POX、 ACP、 NAP11、下列叙述哪项是不正确的A、多发性骨髓瘤外周血可找到瘤细胞B、慢性粒细胞白血病外周血无幼稚粒细胞C、霍奇金疾病晚期，尤其病变浸润骨髓后，可发生全血细胞减少D、急性粒细胞白血病外周血可找到原始粒细胞E、急性淋巴细胞白血病外周血中可找到涂抹细胞12、慢性粒细胞白血病患者NAP积分突然升高至200 分，可能发生的变化是A、急变为红白血病B、急变为急性粒细胞白血病C、急变为急性单核细胞白血病D、合并严重化脓性感染E、急变为急性巨核细胞白血病13、中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低见于A、 CML慢性期第 2 页共 9 页B、急性淋巴细胞白血病C、骨髓纤维化D、类白血病反应E、恶性淋巴瘤14、慢性粒细胞白血病的贫血类型是A、小细胞低色素性贫血B、正细胞正色素性贫血C、单纯小细胞性贫血D、大细胞性贫血E、双相性贫血15、关于慢性粒细胞白血病下列说法不正确的是A、急变期仍然按慢性期治疗B、 90%以上可查到Ph 染色体C、 NAP积分最低D、 WBC高，脾大为突出特征E、嗜酸、嗜碱性粒细胞易见16、慢性淋巴细胞白血病的发病是由于A、原始或幼稚淋巴细胞异常增殖B、主要是 B 淋巴细胞增生C、多能干细胞的克隆性增殖D、髓细胞恶性增生E、以上都不是17、下列哪些不属于慢淋的形态学特点A、形态无明显异常B、易见篮细胞C、有 Auer 小体D、核染色质疏松、核仁明显E、有时可见少量幼淋和原始淋巴细胞18、下列哪一项不属于CLL特点A、持续性淋巴细胞增多B、淋巴细胞的大小和形态基本正常C、粒细胞系和红细胞系正常D、可见少量淋巴母细胞和幼淋巴细胞E、篮细胞明显增多19、下列哪项属于慢性淋巴细胞白血病（CLL）血象的晚期表现A、红细胞升高、血小板升高B、红细胞减少、血小板升高第 3 页共 9 页C、红细胞减少、血小板减少D、红细胞升高、血小板减少E、以上都不是20、下列哪项与慢性淋巴细胞白血病（CLL）淋巴细胞的细胞化学染色相符合A、 PAS阳性、 NAP积分增高B、 PAS阳性、 NAP积分降低C、 PAS阴性、 NAP积分增高D、 PAS阴性、 NAP积分降低E、以上都不是21、下列哪项不是慢性淋巴细胞白血病的特点A、多见于老年人B、常并发自身免疫性溶血性贫血C、白细胞计数增高D、骨髓中见到大量幼稚淋巴细胞E、骨髓中见到大量成熟淋巴细胞22、鉴别慢性淋巴细胞白血病与毛细胞白血病首选的细胞化学染色是A、过氧化酶染色B、耐 L- 酒石酸酸性磷酸酶染色C、中性粒细胞碱性磷酸酶染色D、非特异性酶酶加氟化纳抑制E、革兰染色23、慢性粒细胞白血病典型的细胞化学染色结果是A、 NAP阳性率明显增高B、非特异性酯酶染色阳性，可被NaF抑制C、 POX染色阴性D、 NAP阳性率及积分明显减低E、 SBB染色阴性24、下述符合慢性淋巴细胞白血病细胞化学染色特点的是A、 PAS染色阴性B、 PAS染色阳性C、 POX染色阳性D、 NAP染色积分减低E、 SBB染色阳性25、属于 B 细胞慢性淋巴细胞白血病的免疫学标志是A、 CD3B、 CD14C、 CD19第 4 页共 9 页D、 CD7E、 CD33二、 A21、男性， 40 岁，因发热就诊。

成人慢性粒细胞白血病诊疗规范慢性粒细胞白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤，主要涉及髓系。

其特点是费城染色体（Ph 染色体）和 BCRABL 融合基因阳性。

在成人中，CML 较为常见，严重影响患者的生活质量和生存时间。

为了提高对CML 的诊疗水平，特制定以下诊疗规范。

一、诊断1、临床表现大多数 CML 患者在慢性期时症状不明显，部分患者可能会出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。

脾脏肿大是常见的体征，常为巨脾。

随着病情进展，可能会出现贫血、出血、感染等症状。

2、实验室检查（1）血常规：白细胞计数明显增高，常大于 25×10⁹/L，以中性粒细胞为主，可见各阶段粒细胞，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。

血小板可正常或增多，晚期减少。

红细胞和血红蛋白早期正常，晚期减少。

（2）骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞增多，原始细胞小于10%。

嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。

（3）细胞遗传学及分子生物学检查：95%以上的 CML 患者可检测到Ph 染色体，即t（9；22）（q34；q11），形成BCRABL 融合基因。

通过荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）等技术可检测BCRABL 融合基因，用于诊断、监测疗效及判断预后。

3、诊断标准（1）出现不明原因的持续性白细胞增高，典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph 染色体阳性或BCRABL 融合基因阳性，即可诊断CML。

（2）对于临床符合 CML 表现，但 Ph 染色体和 BCRABL 融合基因均阴性者，应排除其他骨髓增殖性疾病后，诊断为不典型 CML。

二、分期CML 分为慢性期、加速期和急变期。

1、慢性期（1）症状：无明显症状或仅有低热、乏力、多汗、体重减轻等代谢亢进表现。

（2）血常规：白细胞计数增高，以中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主，原始细胞小于 10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。

慢性髓细胞白血病临床路径一、慢性髓细胞白血病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性髓细胞白血病（ICD-C92.101）。

（二）诊断依据。

根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）。

1.慢性期。

（1）临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻、脾大等症状。

（2）血象：白细胞计数增多，主要为中晚幼粒和杆状核粒细胞，原始细胞<5%–10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。

（3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞<10%。

（4）细胞或分子遗传学：有Ph染色体或BCR-ABL融合基因。

2.加速期：出现下述情况。

（1）治疗过程中进行性白细胞升高（>10х109/L）和/或脾脏进行性肿大。

（2）非药物引起的血小板进行性降低（<100х109/L）或增高（>1000х109/L）。

（3）原始细胞在血和/或骨髓中≥10%，但低于20%。

（4）外周血嗜碱性粒细胞>20%。

（5）出现Ph 染色体以外的其他染色体异常。

3.急变期：具有下列之一者。

（1）原始粒细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞在外周血或骨髓中>20%。

（2）外周血中原始细胞+早幼粒细胞>30%。

（3）骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞>50%。

（4）有髓外原始细胞浸润。

（三）治疗方案的选择（限于慢粒慢性期）。

根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版）、《内科学》（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社，2008年，第七版）、慢性髓细胞白血病中国专家共识（2009）。

白血病骨髓检验鉴定标准白血病是一种由于造血系统异常而导致的恶性疾病。

骨髓检验是白血病的一种重要诊断手段，通过骨髓样本的细胞学和分子生物学检测，可以确定白血病的类型、分期和预后，为临床治疗提供重要依据。

以下是白血病骨髓检验的一些鉴定标准。

1.骨髓细胞形态学观察：白血病的骨髓细胞形态学观察是诊断的基础。

在骨髓涂片或骨髓穿刺液中，观察白细胞数量、形态、大小、染色性、细胞器的形态和结构等特征，以确定细胞的恶性变化。

常见的白血病类型包括急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）以及慢性髓粒细胞白血病（CML）等。

2.免疫学染色：免疫组化染色是骨髓检验中常用的方法，可以通过标记特定抗体来识别细胞表面的标志物。

不同类型的白血病细胞具有不同的表面标志物表达，通过免疫组化染色，可以帮助确定白血病的类型和亚型。

例如，CD10和CD19是常见的淋巴细胞表面标志物，可以帮助识别ALL；而MPO和CD34是髓系细胞表面标志物，可以帮助识别AML。

3.流式细胞术：流式细胞术是一种高效的多参数细胞分析技术，通过荧光标记的抗体和细胞分类和定量仪器，可以对骨髓细胞进行快速而准确的鉴定和分类。

通过流式细胞术，可以同时检测多个免疫表型标志物，帮助确定细胞的来源和发展阶段，指导白血病的治疗方案。

4.遗传学检测：白血病的发生和进展与染色体异常和基因突变密切相关。

常见的白血病相关遗传异常包括染色体易位、染色体重排和基因突变等。

例如，AML患者中常见的FLT3基因突变和NPM1基因突变可以作为AML的分型和预后的重要指标。

通过常规细胞遗传学检测、荧光原位杂交（FISH）技术和分子生物学技术等，可以帮助确定白血病的遗传异常及其在疾病发展中的作用。

5.骨髓病理学检查：骨髓病理学检查可以通过组织活检或骨髓穿刺涂片对骨髓组织的形态学和组织学进行分析。

骨髓病理学检查可以在细胞学和分子生物学检测的基础上提供更准确的白血病鉴定和分型。