泉州市房屋安全隐患自查排查记录表(供各地参考使用)

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自建房安全隐患排查表

附件1 自建房安全隐患排查表
注：1.建成时间（建造年代）一栏，填写首次建造时间，如有加盖、扩建等情况，改造时间填写至改造情况一栏，若时间久远不确定具体年份，可填写建造年代。

（如80年代）
2 .在“口”中打“表示存在此种情形。

如需补充说明填写备注；
3 .人数一栏，居住人数为自住人数加出租住宿人数，固定上班人数为经营性场所营业时的固定上班人数，如需补
充说明填写备注；
4 .层数一栏以地上层数为准（如地上3层，地下1层，选择3层以下（含3层）），具体地上、地下层数填写备
注；
5 .建筑面积一栏填写建筑物各层水平面积的总和，如需补充说明填写备注；
6 .用途一栏，只要有从事经营的场所，均为经营性房屋，若房屋为复杂用途，选择混合（如房屋一楼为餐馆，二
楼自住，三楼仓储，选择混合）。

如需补充说明填写备注；
7 .改造情况一栏，若房屋改造内容为两种及以上，选择复合改造（如房屋既加层又改变主体结构）。

若房屋经多
次改造，如需补充说明填写备注；
8 .产权人、使用人、实际使用人三栏，若产权人A将房屋出租给B,B二次出租给C,则C为房屋实际使用人，B为
使用人。

若无二次出租情况，使用人一栏可不填；
9 .此表由社区排查人员实地排查时填写。

泉州市房屋安全隐患自查排查记录表

泉州市房屋安全隐患自查排查记录表
（钢结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
建成时间
年月
联系人电话
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
改造情况
□建成后未经改造
□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
□2.4梁、板等水平构件明显下挠
□2.5梁显侧弯
□2.6柱明显变形
□2.7屋架明显下挠
□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□2.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀
□2.10屋架支撑系统缺失，或已出现变形
3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论
□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

自建房安全隐患自排查记录表

定况鉴情
口未鉴定
□已鉴定，鉴定等级：□A级口B级口C级□D级
际
途实用
□自住口出租房口餐饮服务□民宿宾馆口批发零售□医疗卫生□休闲娱乐口生产加工口仓储物流口其他：
筑边境建胤环
□无异常□房屋周边地面长期积水；口房屋上装有大型广告牌；口房屋周边有工程建设和深基坑施工情况；口房屋周边有影响安全的危险因素（例如山体滑坡等）；口有破墙开门、开窗或开店等影响结构安全的行为，或其他改变使用功能有较大变动情况。
建筑面积
平方米
构型结类
口砖石结构（预制板）口砖石结构（非预制板）口土木结构口混凝土结构口钢结构口混杂结构口其他
设计情况
□经有资质单位设计
□未经正规设计
改造情况
口未改造，
□有改造，改造方式：口楼顶加层口周边扩建口楼内夹层口改变承重结构口下挖口其他相关审批单位：
违法建设或改扩建情况
□存在（请描述具体情况）口不存在
4.承重木构架
口无异常口明显腐朽或虫蛀；口梁、楝跨中明显变形或出现横向裂口梁、楝端部出现劈裂；
口柱身明显歪斜；口木柱与柱基础之间错位；口构件纵向有明显干缩裂缝；口卯梯节点有破损或有拔样迹象；口承重柱存在接柱或转换情况且未采取可靠连接措施。
5.梁柱混凝土构件
d无异常口保护层剥落严重；口钢筋露筋、锈蚀，出现明显锈胀裂缝；口梁柱出现明显受力裂缝和变形。
自（排）i
E人（签字）：
日期：年月日
自建房安全隐患自（排）查汇总表
（集体土地）
单位：（盖章）：
填报人：
单
位
排查总数（户）
四类重点房屋数量（户）
发现疑似危房数量（户）
鉴定确认危房数量（户）
已整治数量（户）

自建房隐患排查表

自建房隐患排查表
填报单位：
负责人：填表人：联系电话：时间：
备注：1.既有建筑统计口径为各单位自建的永久性建筑，包括房屋、厂房、基地内设施等。

2.驻地建筑统计口径为项目（工区）驻地自建的临时性房屋、厂房等。

3.租用住房统计口径为项目和分包队伍租用城乡自建房作为驻地、宿舍、临时办公或生产的房屋。

统计数量均以“栋”为单位。

4.房屋安全隐患类型：房屋结构安全隐患填报存在风险的结构部位，包括墙体、梁柱、地基、屋面、楼板、其他；地质灾害安全隐患填报人工
斜坡、自然斜坡、危岩、泥石流沟、其他；使用安全隐患填报消防、电气、储存等。

- 1 -。

泉州房屋安全隐患自查排查记录表

□2.8石墙、石柱出现挠曲鼓闪，或明显错位、变形
□2.9石拱变截面处出现裂缝
□2.10石楼板净跨超过3.5m，或悬挑超过0.5m
□2.11地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论
□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□2.2石墙出现缝宽大于2mm、缝长超过层高1/2的竖向裂缝，或出现缝长超过层高1/3的多条竖向裂缝
□2.3石柱、石梁、石板、石楼梯出现裂缝
□2.4石柱、石墙产生倾斜，其倾斜率大于1/200
□2.5出现纵横墙连接处的竖向通缝
□2.6变截面处出现裂缝
□2.7支撑梁或屋架端部的承重墙体石块断裂或垫块压碎
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育来自训、商业等）□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现阶梯形斜向裂缝
□1.2承重墙或门窗间出现阶梯形斜向裂缝，裂缝宽度超过10mm，或多条裂缝、其中最大裂缝宽度超过5mm
□1.3楼屋盖石构件连接部位滑移大于10mm或发生挤压变形、裂缝等损坏现象
□1.4悬挑石阳台根部出现裂缝
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险
□2.1墙体出现阶梯形斜向裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）
泉州市房屋安全隐患自查排查记录表
（石结构）

房屋安全排查表

房屋安全排查表格模板
房屋地址：XXXXXXXXXXXX
排查日期：XXXXXXXXXXXXX
排查人员：XXXX
序号
排查项目
排查内容
排查结果
备注
1
结构安全
检查承重墙、梁、柱是否有裂缝、变形
XXXXX
2
屋顶安全
检查屋顶是否有漏水、破损、裂缝
XXXXX
3
地面安全
检查地面是否平整、无下沉、裂缝
XXXXX
4
电气安全
检查电线、插座、开关是否老化、破损
XXXXX
5
燃气安全
检查燃气管道、阀门、连接处是否漏气
XXXXX

排水安全
检查排水管道是否畅通、无堵塞、漏水
XXXXX
7
消防设施
检查灭火器、消防栓、烟雾报警器等是否完好有效
XXXXX
8
其他安全
检查其他可能存在的安全隐患
XXXXX
备注：
1.请根据实际情况填写排查项目和排查内容。
2.排查结果可以使用“正常”、“异常”、“待修复”等描述。
3.如有异常或待修复项，请在备注栏中详细说明情况，并提出相应的处理建议。
此模板为房屋安全排查的基本表格，可以根据具体的房屋结构和安全要求进行调整。确保在排查过程中，对每个项目都进行仔细的检查，并详细记录排查结果，以便及时发现和处理潜在的安全隐患。

房屋安全隐患自查表

地址：序号
自查类别
业主姓名：自查项目
房屋安全隐患自查表
自查时间：隐患情况描述
1
建造时间、结构形式及房屋性质
房屋建筑面积及高度（层数）
房屋基本情况外观及变形情况
居住及使用情况
周边环境不安全情况
消防通道是否阻塞，无法使用等
情况
消火栓是否能正常使用，正常出
消防设施情况
水灭火器是否失效，配置数量是否
符合建筑防火设计规范
消防喷淋系统是否有效
房屋是否出现明显倾斜或墙体出
现斜裂缝
框架柱是都出现竖向裂缝，且钢
筋外露
其他重大安全框架柱是否出现水平裂缝，且混
隐患
凝主土梁被跨压中碎出现下款上窄的竖向裂
缝达梁高的2/3，或宽度大于
1ห้องสมุดไป่ตู้0mm
主梁端出现斜裂缝
治理意见
自查人：
整改责整改完成整改确任人时限认人

房屋安全检查情况记录表

20.废料
未处理放置零乱
21.其他
检查员:
保养不良基础松动
15.空线
基础不稳保养不良
16.插线.开关
损坏不安全
17.电线
损坏
18.给水
漏水给排不良
19.仓库
零乱防火防盗不良
20.废料
未处理放置零乱
21.其他
检查员:
安全检查表
检验项目
待改善事项
说明
备注
复检
1.消防
无法使用道路阻塞
2.灭火器
失效果走道阻塞缺少
3.走道
阻塞脏乱
4.门
阻塞损坏
5.窗
损坏不清洁
6.地板
不洁损坏
7.厂房
破损漏水
8.楼梯
损坏阻塞脏乱
9.厕所
脏臭漏水损坏
10.办公桌椅
损坏
11.餐厅
损坏污损
12.工作桌椅
损坏
13.厂房四周
脏乱废度未用
14.一般机器
保养不良基础松动
15.空线
基础不稳保养不良
16.插线.开关
损坏不安全
17.电线
损坏
18.给水
漏水给排不良
19.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ库
零乱防火防盗不良
安全检查表
检验项目
待改善事项
说明
备注
复检
1.消防
无法使用道路阻塞
2.灭火器
失效果走道阻塞缺少
3.走道
阻塞脏乱
4.门
阻塞损坏
5.窗
损坏不清洁
6.地板
不洁损坏
7.厂房
破损漏水
8.楼梯
损坏阻塞脏乱
9.厕所
脏臭漏水损坏

自建房屋安全隐患应急排查记录表(2021版)

自建房屋安全隐患应急排查记录表(2021版)自建房安全隐患应急自查记录表业主：____________________建成时间：_________________层数：____________________基础类型：□条形基础□独立基础□桩基础□其他：____________________设计情况：□经有资质单位设计，设计单位：____________________未经正规设计：□有施工草图□无施工草图房屋地点：市县（区）街道（乡镇）____________________社区（村）路（街巷）号：____________________联系人____________________共层，地下层、地上层建筑面积m2：____________________年月：____________________现使用用途：□经营性（包括但不限于餐馆、旅馆、教育培训、商业等各类经营性房屋）自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一” □其他：____________________1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险1.1 房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝1.2 框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露1.3 框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎1.4 主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm1.5 主梁端出现斜裂缝2.危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的2.1 地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm2.2 墙体出现斜裂缝且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）2.3 柱、梁因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm2.4 阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝2.5 主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝2.6 人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑2.7 钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的自查情况：____________________自查结论：□强□危险□暂无危险如果存在危险情形，请填写以下内容：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论进行相应整改。

房屋安全隐患自查排查记录表(月版)[00]

房屋安全隐患自查排查记录表（月版）
（砖混结构）
业主
房屋地点
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人（签字）：日期：月日
注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合”□其它：
自（排）查情况
.重大危险：存在以下情形之的为重大危险
□.房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
□.墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过0mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）
□.墙体出现缝宽大于.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高/（仅单条裂缝时）或未超过层高/（多条裂缝时）
□.纵横墙连接处出现竖向通缝
□.支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过.0mm
□.5墙体出现缝长超过/墙长的水平裂缝
□.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于0mm
□.墙体出现缝宽大于.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高/（仅单条裂缝时）或超过层高/（多条裂缝时）

福建房屋安全隐患自查排查记录表3月版

□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂
缝时）
□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或
未超过层咼1/3（多条裂缝时）
□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝
□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm
□1.2墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）
□1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超
过层高1/3（多条裂缝时）
2•危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险
福建省房屋安全隐患自查排查记录表（2019年3月版）
（砖混结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层建筑面积 Nhomakorabeanf建成时间
基础类型
□条形基础 □独立基础□桩基础 □其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝
□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.8砌体风化达断面尺寸15以上
□2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑
□2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏
3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

(完整word版)福建房屋安全隐患自查排查记录表3月版

□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）
□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）
□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝
□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm
福建省房屋安全隐患自查排查记录表（2019年3月版）
（砖混结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝
□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.8砌体风化达断面尺寸15%以上
□2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑
□2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏

业主安全隐患排查表范本

业主安全隐患排查表范本一、基本信息1. 业主姓名：2. 房屋地址：3. 联系电话：4. 紧急联系人及电话：5. 排查日期：6. 排查人员：二、室内安全隐患排查1. 电路安全a. 插座是否正常使用，有无松动或漏电现象？b. 电线是否老化，存在破损或暴露？c. 用电负荷是否合理，有无过载情况？d. 有无使用失火隐患的家电或电器？2. 防火安全a. 燃气管道是否安全，有无泄漏现象？b. 有无易燃物品放置在燃气灶附近？c. 有无禁烟区域内吸烟现象？d. 有无灭火器或灭火设备，是否过期或者损坏？3. 窗户及门锁安全a. 窗户是否有防盗装置，有无破损？b. 门锁是否牢固，有无漏锁现象？c. 窗户与门锁是否便于开启，有无危险隐患？4. 水电设施及设备安全a. 自来水管道是否正常，有无渗漏或堵塞？b. 水龙头、淋浴及洗手台是否正常使用，无松动或漏水？c. 空调、热水器等设备是否安全，并经常维护保养？5. 卫生安全a. 厨房、卫生间等是否定期进行清洁，有无污垢或异味？b. 垃圾分类是否及时，会否影响生活环境和健康？c. 有无宠物造成的卫生隐患，如排泄不及时或饲养不规范？三、室外安全隐患排查1. 楼道及楼梯安全a. 楼道照明是否充足，有无电路故障？b. 楼梯扶手是否牢固，有无松动或破损？c. 楼道内是否有易燃物品堆积，或其他阻碍通行的物品？2. 停车位及小区环境安全a. 停车位通道是否畅通，有无安全隐患？b. 小区周边照明是否充足，有无盲区或暗角？c. 小区内有无高空坠物的危险现象，如未经固定的花盆、玻璃幕墙等？3. 绿化带及游乐设施安全a. 绿化带内有无有毒植物或草坪是否整洁？b. 游乐设施是否安全，有无损坏或破裂？c. 小区内是否有危险较大的区域，如黑暗角落、深水池等？四、其他安全隐患排查1. 防盗设施是否完善a. 门禁系统是否安全可靠，有无故障或遗漏？b. 社区保安力量是否充足，处理方式是否得当？c. 有无入室盗窃或其他安全事件发生，提前安排是否合理？2. 紧急逃生通道是否畅通a. 居住楼层内有无紧急逃生通道的路线示意图？b. 楼道内是否堆放垃圾或其他物品，影响逃生？c. 紧急逃生设施是否完好，如消防通道、应急照明等？3. 物业安全管理a. 小区物业管理是否规范，有无漏洞和疏忽？b. 物业服务是否到位，对安全隐患及时有效处理？c. 有无业主违规行为或疏于安全保护，影响周边住户和小区安全？五、安全隐患整改及建议1. 对于已发现的安全隐患，业主自行整改的措施及时间表。

房屋安全排查报告

房屋安全排查报告以下是2020年3月版的泉州市房屋结构安全隐患自查排查记录表（钢结构）。

记录表包括业主的联系人电话、是否为贫困户、层数、用途、设计情况、排查和改造情况。

房屋地点位于___（区）****街道（乡镇）*****社区（村）******路（街巷）*****号。

房屋类别为城市房屋，建筑面积为861平方米，建成时间为2010年8月。

用途为仓库，未经正规设计，没有施工草图，建成后未改造。

基础类型不详。

在安全隐患方面，存在以下情形之一的为重大安全隐患：底部楼层墙体出现斜裂缝，其宽度超过10mm （仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）。

有上述现象，但程度未达重大安全隐患限值的为一般安全隐患。

不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的暂无安全隐患。

在上部结构方面，存在以下情形之一的为重大安全隐患：柱梁连接节点或柱脚节点出现焊缝撕裂、螺栓松动、变形等严重损坏；钢柱、钢梁的各连接焊缝存在明显外观质量问题（如未焊满、点焊、明显不均匀不饱满等）。

未经有资质单位设计施工（特别是加层、扩建、拆改主体结构），或有以下情形之一的为一般安全隐患：构件或连接件有裂缝或锐角缺口；受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上；仅檩条充当屋架间支撑，屋架支撑系统较弱。

悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀的为一般安全隐患。

暂无安全隐患：根据鉴定结果，本设备不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形。

对于一般安全隐患，建议及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置。

如果没有发现安全隐患，可以继续正常使用，但应进行定期检查与维护。

如果有其他需要说明的问题，请及时联系相关部门。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

□2.4檩条、格栅产生大于L/100的扰度，或入墙木质部位腐朽、虫蛀
□2.5受压或受弯木构件干缩裂缝深度超过构件直径的1/2，且裂缝长度超过构件长度的2/3
3.暂危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1地基失稳，基础局部或整体塌陷，或木柱柱底出现超过1/4直径滑移到柱基础支承面外的严重错位
泉州市房屋安全隐患自查排查记录表（供各地参考使用）
（木结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
□1.2连接方式不当，构造有严重缺陷，已导致节点松动变形、滑移、沿剪切面开裂、剪坏或铁件严重锈蚀、松动致使连接失效等损坏
□1.3木柱、木梁已出现明显的斜纹裂缝
□1.4木柱、木梁存在心腐、虫蛀且敲击有明显空鼓声
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险
□2.1木柱柱身出现严重歪斜，或木柱侧弯变形，其矢高大于h/150，或柱顶劈裂、柱身断裂、柱脚腐朽等受损面积大于原截面20%以上
□2.2木屋架产生大于L/120的扰度或平面外倾斜量超过屋架高度的1/120，或顶部、端部节点产生腐朽或劈裂，或屋盖支撑系统已失稳
□2.3主梁产生大于L/150的扰度，或受拉区伴有较严重的材质缺陷
□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人（签字）：日期：年月日
注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。