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第五章经皮肾镜取石术适应证与禁忌证与其他的外科手术一样，经皮肾镜取石术（PCNL）的适应证和禁忌证不是一成不变的。
术者经验的增加、器械的改进、患者选择以及可选治疗方案的变化都会导致适应证的变化。
现将PCNL的手术禁忌证和适应证总结如下。
第一节经皮肾镜取石术的绝对禁忌证1. 未纠正的全身性出血疾病。
2. 肾结石合并同侧恶性肿瘤，对侧肾功能正常者。
3. 严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者。
4. 未纠正的重度糖尿病和高血压者。
第二节经皮肾镜取石术的相对禁忌证1. 儿童（年龄<14岁）肾或输尿管上段结石，ESWL失败者。
2. 妊娠合并肾或输尿管结石，导致上尿路积水或有症状，保守治疗或留置内支架管失败者。
3. 正在接受抗凝治疗的患者。
4. 血液系统疾患者。
5. 心肺功能差不能耐受手术者。
6. 功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者。
一、儿童肾或输尿管上段结石目前一般认为儿童（年龄<14岁）上尿路结石形成时间短、结构疏松，且儿童身体组织较薄，经ESWL容易粉碎结石，同时儿童输尿管排石能力较成人强。
因此，多数学者认为ESWL可以作为儿童上尿路结石治疗的首选方法，而ESWL治疗失败的儿童患者可以选择PCNL治疗。
PCNL治疗成人结石是安全和有效的。
使用成人器械治疗儿童肾结石，建立通道和取石的方法，通道大小和数目等相同，其疗效和并发症的发生率与成人类似。
泌尿外科医生将此项技术应用于儿童时首先关注的是手术对肾实质的损伤，对发育阶段肾脏的影响，以及射线暴露对小儿的影响。
对通道的大小（14，20，24F）进行分层分析发现,不同大小通道的结石清除率相同，但14F通道的患者无一出现明显并发症，包括输血。
随着经验的积累，可单用PCNL或联合ESWL（“三明治”疗法）治疗儿童肾结石，结石清除率为68﹪-100﹪。
曾国华等报道微通道经皮肾取石术治疗儿童肾结石34例，结石清除率为100﹪。
尽管目前国内外均没有明确的PCNL治疗儿童肾结石的手术适应证，但是PCNL作为儿童尿路结石的相对适应证包括：直径>1.5cm的上尿路结石；直径>1.0cm的肾下盏结石；解剖畸形合并结石影响尿的引流和结石的排出；胱氨酸结石、鸟粪石或内科治疗无效的三聚氰氨结石。
经皮肾镜取石或碎石术（percutaneous nephrolithotomy , PCNL ）经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾孟，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。
较小的结石通过肾镜用抓石钳取出；较大的结石无法直接取出者应将结石粉碎。
碎石用机械、超声、液电、激光或气压弹道法等。
取石后要安置肾造屡管引流尿液。
适用于＞2 . 5cm 的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石。
对结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留结石、复发结石、有活跃性代谢疾病及需要手术者尤为适宜。
禁忌证：凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达到肾，或脊柱畸形者不宜采用此法。
PCNL 并发症有肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉痰、损伤周围脏器等。
对于复杂性肾结石，单一采用PCNL 或ESWL 都有困难，可以联合应用，互为补充。
术中因出血或其他原因未能取出所有结石，可再次进行PCNL 。
输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy , URL ）经尿道输尿管镜插人膀胱，沿输尿管直视下采用套石或取石。
若结石较大可用超声、液电、激光或气压弹道碎石。
术中先扩张输尿管口有利于输尿管镜进人。
适用于中、下肆输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL 困难者，亦用于ESWL 治疗所致的“石街”。
禁忌证：下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜采用此法。
结石过大或嵌顿紧密，亦使手术困难。
并发症有感染、粘膜下损伤、假道、穿孔、撕裂等，远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。
对于上段输尿管结石采用输尿管镜经尿道途径取石或碎石成功率降低，并发症发生率增加，因此采用类同于经皮肾镜的操作方法，可适用于输尿管上段结石，尤其是对合并肾盂及某些肾盏的结石；亦可作为ESWL治疗后“石街”的处理手段。
有出血倾向、过于肥胖、肾畸形或有肾手术史者不宜采用。
2023经皮骨镜取石术（PCN1）广泛共识（全文）尿石症是良性泌尿系统疾病中最常见的疾病之一。
根据最近的流行病学调查,全球尿石症的患病率从1%到20%不等。
尽管经皮肾镜取石术（PCN1）已经进行了数十年，并且经历了许多改进，但由于学习曲线长和严重并发症的潜在风险，人们仍然担心其更广泛的应用。
PCN1的适应症和禁忌症肾结石的适应症如下：1肾结石≥2cm2下盏结石≥1.5厘米3肾盏憩室结石4任何大小的结石不适合或冲击波碎石术（SW1）或肾内逆行手术（RIRS）后失败输尿管结石的适应证如下：1输尿管上部结石≥1.5cm2彳皆可大小的结石，如果无法逆行或不可用（输尿管狭窄，尿路改道，输尿管再植入等1以下是相对禁忌症：1怀孕2不适合全身麻醉的患者（严重心脏病、肺功能不全等）3肾脏结石，肿瘤在拟议的PCN1束附近4严重的脊柱畸形使患者无法定位和获得所需的肾盏5由于其他器官（肾后结肠、胸膜、肺等）的插入而无法进入收集系统6接受抗凝治疗且不能暂时停药的患者绝对禁忌症如下：凝血病未矫正的患者未经治疗的急性尿路感染3.2. 患者评估和准备321.操作前例行检查标准评估包括以下内容[7],[8]:1详细的病史2体检3实验室检查：全血细胞计数、血型、凝血功能、肾功能、血清电解质、尿液分析、中段尿培养和抗菌图4影像学检查：建议使用肾脏、输尿管和膀胱X线平片（KUB）和非造影剂增强计算机断层扫描（NCCT;最好是低剂量计算机断层扫描[CT]）来评估结石位置和特征，这对于规划最佳通路和确定理想尿道数量至关重要。
静脉尿路造影或造影剂CT的造影剂研究仅在建议进一步解剖细节的特定病例中才需要。
如有必要，可以考虑进行腹部CT扫描和三维重建。
可能需要进行功能成像（发射CT）以评估肾功能分裂。
3.2.2.术前检查3.2.21尿路感染的评估对于术前中段尿培养（MSU）阳性的患者，应根据抗生素图谱结果给予抗生素治疗3-7天。
对于MSU阴性但尿液分析白细胞和/或亚硝酸盐阳性的患者，不需要经验性抗生素治疗］；然而，对于这些患者以及MSU阴性和尿液分析阴性的患者，应在PCN1治疗前30分钟根据当地流行的抗生素图谱进行预防性抗生素治疗。
经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术是保肾取石技术的一种，经皮肾镜微创取石术又称为“打洞取石”是通过经皮肾镜在在腰背部开一个1厘米的皮肤切口，用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏，置入肾镜，使用超声弹道碎石机或钬激光击碎结石并取石。
经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。
通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术，激光碎石技术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术经皮肾镜取石术[1]。
经皮肾镜取石术适应症经皮肾镜取石术有哪些适应症：肾、输尿管上端结石，都是经皮肾镜的适应证。
l、大于2cm肾结石，尤其是结石；2、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；3、胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。
4、输尿管上段或连接部狭窄。
5、取肾孟、输尿管上段的异物。
经皮肾镜取石术禁忌症1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。
2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。
3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。
4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。
5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。
6.糖尿病或高血压未纠正者。
经皮肾镜取石术的操作1.术前准备（1）术前明确诊断。
常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做B超或CT检查。
（2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。
有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。
患者如果排出过结石，做结石分析。
（3）术前交叉配血并备血400ml。
术前1d做肠道准备，常规备皮。
第五章经皮肾镜取石术适应证与禁忌证与其他的外科手术一样，经皮肾镜取石术（PCNL）的适应证和禁忌证不是一成不变的。
术者经验的增加、器械的改进、患者选择以及可选治疗方案的变化都会导致适应证的变化。
现将PCNL的手术禁忌证和适应证总结如下。
第一节经皮肾镜取石术的绝对禁忌证1. 未纠正的全身性出血疾病。
2. 肾结石合并同侧恶性肿瘤，对侧肾功能正常者。
3. 严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者。
4. 未纠正的重度糖尿病和高血压者。
第二节经皮肾镜取石术的相对禁忌证1. 儿童（年龄<14岁）肾或输尿管上段结石，ESWL失败者。
2. 妊娠合并肾或输尿管结石，导致上尿路积水或有症状，保守治疗或留置内支架管失败者。
3. 正在接受抗凝治疗的患者。
4. 血液系统疾患者。
5. 心肺功能差不能耐受手术者。
6. 功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者。
一、儿童肾或输尿管上段结石目前一般认为儿童（年龄<14岁）上尿路结石形成时间短、结构疏松，且儿童身体组织较薄，经ESWL容易粉碎结石，同时儿童输尿管排石能力较成人强。
因此，多数学者认为ESWL可以作为儿童上尿路结石治疗的首选方法，而ESWL治疗失败的儿童患者可以选择PCNL治疗。
PCNL治疗成人结石是安全和有效的。
使用成人器械治疗儿童肾结石，建立通道和取石的方法，通道大小和数目等相同，其疗效和并发症的发生率与成人类似。
泌尿外科医生将此项技术应用于儿童时首先关注的是手术对肾实质的损伤，对发育阶段肾脏的影响，以及射线暴露对小儿的影响。
对通道的大小（14，20，24F）进行分层分析发现,不同大小通道的结石清除率相同，但14F通道的患者无一出现明显并发症，包括输血。
随着经验的积累，可单用PCNL或联合ESWL（“三明治”疗法）治疗儿童肾结石，结石清除率为68﹪-100﹪。
曾国华等报道微通道经皮肾取石术治疗儿童肾结石34例，结石清除率为100﹪。
尽管目前国内外均没有明确的PCNL治疗儿童肾结石的手术适应证，但是PCNL作为儿童尿路结石的相对适应证包括：直径>1.5cm的上尿路结石；直径>1.0cm的肾下盏结石；解剖畸形合并结石影响尿的引流和结石的排出；胱氨酸结石、鸟粪石或内科治疗无效的三聚氰氨结石。
二、妊娠患者合并上尿路结石无症状和积水的妊娠患者合并上尿路结石，可待其分娩后再行治疗。
有明显症状或积水进行性加重的妊娠合并上尿路结石患者必须治疗。
妊娠合并结石的患者，保持尿路通畅是治疗的主要目的，但必须考虑麻醉、麻药或其他药物对胎儿的影响，避免暴露于射线，并需评估手术刺激可能促进宫缩，导致流产等。
因此妊娠合并结石患者的治疗必须请妇产科医师协助处理，首选内科保守治疗，若保守治疗无效首先推荐单纯留置内支架引流。
尽管文献有2例妊娠早期成功行PCNL 术的报告，但PCNL术一般不推荐用于妊娠患者。
然而当肾盂积脓，内科治疗无效，留置内支架失败的患者，可在局麻B超定位下行经皮肾造瘘引流术，并定期更换造瘘管，待分娩后再行二期经皮肾取石术。
三、接受抗凝治疗的患者正在服用阿司匹林、华法令等药物进行抗凝治疗的患者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。
这类患者由于停用抗凝药物，可能增加血栓形成的风险，所以抗凝治疗的中断和重启应该进行跨学科的讨论，包括泌尿学家、麻醉学家、心血管和血液病学家，来为患者制定一个理想的方案。
在选择PCNL方式之前，应考虑其他的选择，而抗凝治疗的终止可以保证患者较高的安全系数。
四、血液系统疾患者血液系统疾患，如遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（Genetic glucose 6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏症、血小板减少症、自身免疫性溶血性疾病等, 术前应请血液科医生共同参与制定治疗方案。
五、心肺功能较差的患者合并慢阻肺和心功能不全的患者，术前应请心内科、呼吸科、麻醉科等相关科室会诊，选择对心肺功能影响较小的麻醉方式和体位，如可以选择硬膜外麻醉或局麻在仰卧位或侧卧位下行分期PCNL。
六、功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者有术前检查发现，功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧上尿路移行细胞癌行PCNL术的报道。
尚未有术前检查发现功能性或解剖性孤立肾肾结石合并肾实质性肿瘤行PCNL的报告。
但均有PCNL术后意外发现肾盂移行细胞癌、肾盂鳞癌、肾实质性肿瘤（如肾透明细胞癌）等的报道。
第一节经皮肾镜取石术的适应证欧洲、美国和我国泌尿外科结石病诊治指南等均对经皮肾镜碎石取石术的适应证有了明确的规定。
现分类概述如下：1. 结石大小和位置：所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角状结石、≥20mm的肾结石,有症状的肾盏或憩室结石,ESWL难以粉碎及治疗失败的结石,输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>15mm的输尿管结石,或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管镜失败的输尿管结石。
2. 结石成分：质硬的结石如胱氨酸或质软的结石如基质结石、尿酸结石、鸟粪石、磷酸镁铵结石。
3. 解剖结构异常：如马蹄肾、异位肾、融合肾、肾盏憩室、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻等肾结石。
4. 患者因素：①特殊职业：如飞行员、司机、特种部队；②肥胖；③肾脏手术史；④骨骼异常：如脊柱侧弯或融合；⑤异物；⑥尿路改道手术史：如肠代输尿管、肠代膀胱或肠代输出道。
5. 孤立肾肾结石：功能性或解剖性孤立肾、移植肾等肾结石。
一、结石大小和位置结石大小和位置是影响治疗决策重要的因素之一，与结石清除率及是否需要二次处理及并发症密切相关。
欧洲泌尿外科学会最新的指南推荐PCNL应用于任何直径＞2cm的上尿路结石。
目前，这是PCNL最广泛的适应证。
2005年，美国泌尿外科学会再版了鹿角状结石诊断治疗指南。
相关数据显示：PCNL的结石清除率为78﹪、开放手术为71﹪、联合治疗（PCNL-ESWL-PCNL）为66﹪以及ESWL为54﹪。
就各种治疗方法的平均次数而言，PCNL为1.9、联合治疗为3.3、ESWL为3.6、开放手术为1.4。
Al-Kohlany等比较了开放手术与PCNL的治疗效果，结果显示开放手术组结石清除率稍高（82﹪VS74﹪），但是其并发症发生率更高（37﹪VS16﹪）、住院时间更长（6天VS4天）。
该小组推荐PCNL作为治疗绝大多数结石患者的最初选择或联合治疗的最初选择，如鹿角状结石、孤立肾结石或非常大和非常复杂的结石。
随着可曲式肾镜和激光的应用，PCNL的结石清除率得到提高，正如Wong 等报道的结石清除率为95﹪。
对于1-2cm的结石，PCNL同样优于输尿管镜碎石取石术（URS）。
Chung等通过对人群的前瞻性研究而得出：PCNL与URS相比，结石清除率分别为87﹪和67﹪，URS有着极小的失血量和手术中位时间长10分钟。
经皮肾取石术组的并发症发生率更高，由于其出现了2例的尿瘘，住院时间延长了48小时。
此外，URS几乎需要留置输尿管内支架，并有与留置内支架相关的并发症和需要二次取管。
当考虑到这些因素时，可能抵消URS比PCNL作为最微创手术的优势。
结石位置是治疗成功的重要决定因素。
当结石位于下盏时，选择治疗方法尤为重要。
在回顾性分析中，尽管ESWL创伤极小，但与PCNL85﹪-90﹪的结石清除率相比，其优势降低（ESWL结石清除率：50﹪-56﹪）。
Albala等通过随机对照试验得出：ESWL组的结石清除率为37﹪而PCNL组为95﹪，两组之间并发症没有统计学差异。
当结石大小＞10mm时，ESWL组的结石清除率下降至仅为21﹪。
另外，Carr等提出ESWL治疗并清除下盏结石的1年后复发率（22﹪）比PCNL （4﹪）组更高；不考虑结石的原发部位，ESWL组的复发主要为下盏和中盏。
ESWL 治疗2年后，小于4mm的残石症状的发生率和需要临床干预的几率增加一倍。
PCNL 治疗小于10mm的下盏结石由于其创伤性和更长的住院时间而仍有争议，尽管有报道称其结石清除率为97﹪-100﹪（ESWL为67﹪）。
对于巨大的输尿管上段结石，PCNL可以作为代替输尿管镜取石术或ESWL的选择。
一些研究报道PCNL的结石清除率为85﹪-100﹪。
Juan等比较PCNL和输尿管镜取石术治疗此类结石，结石清除率分别为95﹪和58﹪。
二、结石成分结石的化学成分决定了结石的硬度。
它对ESWL的粉碎能力有直接影响，甚至一些结石由于其极为坚硬或者柔软而对ESWL有抵抗性。
通过临床方法（既往的结石分析、反复的尿路感染、同时存在的疾病或用药史）、尿液分析（PH、结晶）、影像学（可透射线结石、鹿角状结石）等术前确定结石成分是可行的。
非强化CT结石HU值也能够作为结石硬度的替代参数并已经被用来预测ESWL后结石清除率。
Perks等认为结石HU＜900的ESWL粉碎率为85﹪。
很遗憾，由于HU 值的广泛重叠和许多结石的混杂使精确分辨结石的成分很困难。
坚硬的结石种类包括胱氨酸、磷酸氢钙和一水含钙结石。
就光谱学的另一极端来说，极软结石给ESWL带来两个问题。
第一，它们可能是透射线的，使ESWL 的定位变得困难而必须使用静脉造影剂或逆行造影来明确充盈缺损。
最好的例子就是尿酸结石。
第二，尽管基质结石相对少见，但由于其胶状性质和疏松水晶结构而对ESWL有抵抗性。
鸟粪肾结石与尿路感染有关，与尿路梗阻中微生物的尿素分解有典型的相关性。
杀灭细菌、抑制结石生长和控制反复的尿路感染是完全去除结石的唯一的方法。
为达此目的，PCNL被认为是治疗鸟粪石最好的方法和首选的方法。
三、解剖学异常尿路解剖学异常可以伴随尿液排泄系统受阻和结石形成。
使用多通道经皮肾取石术处理马蹄肾结石的经验已经由Raj等报导。
结石表面积均值448mm2的结石完全清除率结石清除率是87.5﹪，主要并发症的发生率是12.5﹪。
由于肾通道长度的增加，硬性肾镜本身很少能够完全清除结石，这就更加强调了可曲式器械的重要性以及使用可曲式碎石器进行体内碎石的有效性，比如激光和液电碎石器。
其他研究者报告结石清除率为71﹪-84﹪，这取决于研究单位的不同。
而ESWL 作为碎石治疗方式时，结石清除率为53﹪-79﹪。
使用标准入路或腹腔镜辅助的经腹穿刺入路行异位肾和融合肾结石的经皮肾取石术已有报导。
Matlaga等报导了8例，经过两次（初次和二次）PCNL后结石清除率为100﹪，无并发症发生。
Mosavi-Bahar等报导了3例，结石清除率为100﹪；同时他们报导了交叉融合异位肾行ESWL治疗，其结石清除率为25﹪，而非融合的异位肾行ESWL治疗，结石清除率为81.8﹪。
但35﹪的患者需行2-6次的ESWL术。
高达50﹪的肾盏憩室患者伴发结石，并且给治疗带来挑战。
Auge等回顾性对比了PCNL和URS的治疗结果，发现在解除症状方面PCNL远远优于URS（86﹪VS 35﹪），结石清除率78﹪ VS 19﹪，憩室消除率61﹪ VS 18﹪。
