病历书写规范与制度PPT课件

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护理病历规范书写及要求PPT课件

婚姻状况、家庭住址及联系电话
入院时间、入院方式、入院诊断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和患者相关的症状与体征
发病诱因、原因、主要症状、体征描述
诊治经过及结果，如实验室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要组成部分，对于提高医疗护理质量、保障病人安全、促进医疗护理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供个性化的护理服务，如定制的饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。

病历书写规范与管理规定PPT课件

简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史，包括症状、体征、检查结果等。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病史、手术史、过敏史等，以及家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况，包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入院诊断、出院诊断、治疗经过、出院时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡原因、抢救过程、死亡时间等。同时，对死亡病例进行讨论，总结经验教训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗方案，并签署相关知情同意书

201811《病历书写规范》解读ppt课件

病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；

病历书写规范化培训PPT课件

• 第二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14

病历书写规范培训讲座PPT课件

02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实记录，反映患者病情及诊疗过程。
书写过程中出现错字时，病历书写规范的意义在应当用双线划在错字上，于提高医疗质量，保障保留原记录清楚、可辨，医疗安全，维护医患双并注明修改时间，修改方权益。人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措施和建议，如加强培训、完善制度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分类、分析和整改，确保问题得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病历书写流程和管理体系。

病历书写基本规范PPT演示课件

病历书写基本规范
哈医大二院
于秋滨 2016、5、12
1
什么是病历？
2
病历概念
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门急诊病历和住院病历。
℃
什么是病历书写？
4
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。
地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资
料，也是医学科学的原始资料。1986年美国病案管理学家赫夫曼
(Huffman)曾做如下定义：
• “病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和
保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时
撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。
11
主观病历: 患者无权限、法院有权限复印。客观病历：患者有权限复印。
病历
主观病历
客观病历
12
住院病历
病历首页长期医嘱单医嘱记录临时医嘱单
入院记录
病程记录单
病历记录辅助检查记录单各种护理记录单
知情同意协议书
其他
13
病案的命名和定义
•
在我国对有关病人诊断治疗的记录有很多不同的名称。祖国的传统医
院记录应．当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
19
入院记录
入院记录（24小时完成）病史（主诉、现病史…）体格检查辅助检查诊断、签名
一、入院记录的要求及内容
• 住院病案
• 姓名：
性别：

病历书写规范培训PPT课件

4
病案首页 http://www .ppthi-
入院记录
主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间，一般不得超过20个字，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生的先后顺序分别列出，一般不超过3项。
在描述时间时，要尽量明确，如发病几天就
• 停经7月余，腹痛腹泻2天，伴恶心呕吐 • 发现眼球棕褐色斑2年，渐长大 • 车祸伤后头面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活动受限4小时 • 反复腹痛、腹胀10余年，再发腹痛伴恶心、肛门排气、排便减少3天 • 右肩部、双手背部及颌面部外伤6天 • 腰部摔伤8小时
体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温（T）、脉搏(P)、呼吸(R)、血压 (BP)，疼痛评分，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
阶段小结
• 阶段小结是指患者住院时间超过30天时，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。患者连续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住院第31天必须写阶段小结）。
• 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
•入院时制定的出院计划内容包括：预计的住
院天数、明确个性化的、可衡量的量化指标 •在出院病程记录中反映出院时的状况与出院计划中可衡量指标的一致性
日常病程记录
病程记录要求每天记录1次，如果就诊者处于恢复期或康复治疗就诊者，其生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更改，没有检查检验结果回报，住院时间超过了1个月的可以3天记录1次如实记录就诊者在住院期间的全部病情及治疗情况。特别是对生命体征、病情变化、治疗变化、新发现、诊断改变等

病历书写规范培训ppt课件

04
病历书写的常见问题及纠正方法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录错误等。为了纠正这一问题，医生应该提高自身的语言表达能力，加强与患者的沟通，确保准确理解病情，并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果，从而影响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时间紧迫等。为了纠正这一问题，医生应该加强学习病历书写规范，提高对病历书写重要性的认识，确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、治疗经过、用药情况等，以便医生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有传染病、过敏史等，以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史：指患者的个人情况，包括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生活习惯、饮食结构、运动情况等，以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息的准确性和完整性。

病历规范书写PPT课件

• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉

病历书写基本规范(课件-)PPT课件

病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间（8）签名：经治医师签全名。（9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名后加“？”）

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主治医师查房对所管病人进行系统查房，尤其对新入
院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果
住院医师查房重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及
Ⅲ类
沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等
愈合等级甲级愈合优良，即没有不良反应的初期愈合乙级愈合欠佳，即愈合有缺点（如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等），但切口未化脓丙级切口化脓，即因化脓须将缝合的切口分开或切开引流
阑尾切除术
患者对病历资料的知情

中国大陆中国台湾法国美国荷兰瑞典意大利比利时
复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印查阅、复印
医疗核心制度

首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度
胆囊切除术脑脓肿清除术
舌癌根治术
清创缝合术骨折切开复位术
清宫术
疝修补术扁桃体摘除术
肺叶切除术
包皮环切术剖宫产术
脑膜瘤切除术
输卵管切除术
输血病人输血前的9项检查
特殊检查项目指病人在本次住院期间进
行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其他单价超过100圆的检查项目
HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况抢救
治愈的判定卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除
作必要的修改和补充，并签名，注明日期若修改内容较多，应将该记录重抄上级医师应用红笔审改实习生书写的病历实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签病历中不得摹仿他人或代替他人签名
心肺腹未见异常
继观/继观病变生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮,
手术患者，同时巡视一般患者审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱负责指导实习医师书写病历并予以修改详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行负责书写病历相关内容
常委常务理事专家理事委员委员副主任委员审稿专家审稿专家主任
真实反映患者病情
反映医疗质量、学术水平和管理水平判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的基础资料
医疗事故处理条例
执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
病历书写规范与医疗核心制度
中国卫生信息学会医院统计专业委员会四川省卫生信息学会四川省卫生信息化建设专家组四川省卫生经济学会四川省医学会病案管理专业委员会成都医学会卫生信息专科分会成都卫生经济学会卫生统计专业委员会《中国病案》杂志社《成都医学院学报》成都铁路中心医院 ▪ 成都医学院附属第二医院信息科
蛛血, 冠
心病诊疗计划：完善各项检查
实际住院天数
可依据体温单病程天数–1计算住院不足24小时者，计为1天入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤一般：除危、重以外的其他情况
主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg,
手术、操作名称：指手术和非手术操作
（诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD-9-CM-3
手术切口分类 Ⅰ类无菌切口充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等 Ⅱ类可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口
住院病案中三级医师负责制的体现
正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名 “科主任”栏签字者的条件 ⑴科主任；⑵科主任指定的负责人

主任/
副主任医师查房及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量

查对制度病历书基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度病人知情同意书管理制度转院转科制度临床药事管理制度麻醉精神药品处方管理制度

病历书写相关规定核心医疗制度在病历中的体现
四川省住院病历评分标准
病历书写注意事项

用中文书写，使用规范用语
无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写内容真实完整，重点突出
Hale Waihona Puke 用蓝黑墨水书写出现错字时,用双横线划在错字上不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？
医嘱不能划双横线修改！
需修改时：
用红笔注明“取消”字样，并签名其他不能划双横线修改的记录及内容……
实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和