学校卫生监督检查表

学校卫生监督检查表单位基本情况被监督单位(个人)：社会信用代码：组织机构代码：-注册地址：法定代表人(负责人)：身份证件号码：学生总数：人（其中：男生：人女生：人）住宿学生数：人教职员工数：人所在区域：（1城区2镇区3乡村）办学性质：（1公办2民办3其他）学校类别：（1小学2初级中学（包括九年一贯制学校）3高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学））一：校内辅助设施数学生集体食堂：学生宿舍（间）：公共浴室：学生厕所（蹲位总数）：游泳场所：体育馆：图书馆（阅览室）：二：饮用水（一）供水方式：（1.集中式供水( 公共供水) 2.二次供水3.分散式供水（井水）4.其他）（二）饮水类别：（ 1.开水2.桶装水3.现制现售4.分质供水5.学生自带水6.其他）三：健康管理校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员数：保健室数：保健教师数：检查人员：陪同人员：被检查单位（公章）：日期：年月日注：学校卫生监督检查表填表说明1.有选项的均填写选项前面的数字代码；2.社会信用代码和组织机构代码只需选择填写一项即可；3.校内辅助设施如无则填写无，有则填写单位总数；4.饮用水供水方式可以多填，按供水主次填写，学校若有二次供水蓄水设施（水塔、水箱）也应填写；5. 校医院（室）、卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构；6.学生体检数指学生总数中，上一年度的9月1日至本年度8月30日之间接受了健康检查的学生人数，学生体检数≤学生总数；7.学生常见病防治：指上一年度的9月1日到本年度的8月31日之间，按照《学校卫生工作条例》等规定，开展近视眼、龋齿、营养不良、肥胖等学生常见病的预防和矫治工作情况；8.合理缺项指在合理许可范围内未有相应设施设备的情况。

学校卫生监督巡查记录表
单位名称：法定代表人〔负责人〕：
地址：电话：
一、教室：；人均面积；前排与黑板距；灯管总数、方向；灯桌距；学生课间饮水:桶装水□,开水桶□,开水器□,不集中提供□。

二、学生宿舍：独立设置□；男女分区布置□;学生一人一床□；上铺防护栏□；通风良好□；
三、食堂：许可证有效□；从业人员数持证健康证人数。

四、饮用水：供水方式:市政自来水□,二次供水□,自备水源□,地面水(溪河塘库水),井水:深层地下水(10m以上);浅层地下水(10m以下)。

是否设立水源保护带，水源防护是否合格；校内饮用水池、水管是否与其他水池、水管交叉或相通，是否有破损或渗漏，水池、水管周围是否有污染物，水池是否加锁加盖，水池是否认期清洗消毒，自备水和二次供水是否每天消毒，水质检验是否合格，使用的消毒药是否有卫生批件，管水人员有无健康证。

五、学校公共厕所：与水源食堂相距30米□；厕所卫生□，水封式厕□;旱厕□。

六、医务室〔含保健室〕：开展诊疗活动□；医疗机构执业许可证□；专职校医个兼职校医个〔持有医师资格证者；有教师资格者〕；医务室面积M2；有无根本设备。

七、传染病管理：有主要领导负责制□；建立传染病疫情应急预案□；纳入年度工作方案□；有专〔兼〕管理人员□；有疫情报告制度□；有传染病登记报告表□；有因病缺勤登记□；有入学接种证查验登记□；有晨〔午〕检记录□；有学生健康档案□；是否设卫生宣传栏□，是否开设健康教育课□。

被检查人签名：检查人员签名：
年月日年月日。

学校卫生监督检查表学校名称(注册全称)学校地址(注册地址)组织机构代码学校类别邮编普通高校( )中等专业学校( )市中学( )市小学( )县中学( )县小学( )市中小学( )县中小学( )民工子弟学校( )技工学校( ) 职业中学()经济类型国有全资( )集体全资( )股分合作( )私有( )中外合资( )其它办学性质公办()民办()其它主管部门法定代表人卫生负责人身份证号码联系电话教职员工总数住宿学生总数班级总数学生总数男生数女生数学生宿舍有( )间、无( ) 洗浴场所有( )户、无( )图书馆(阅览室) 有( )个、无( ) 游泳场所有( )个、无( )体育馆有( )个、无( ) 厕所有( )间( )蹲位建立学校突发公共卫生事件应急处理预案(提供材料) 是( )否( )建立校长为第一责任人制度(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件应急处理领导小组(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件报告制度(提供材料) 是( )否( )配备突发公共卫生事件专(兼)职报告人员(提供材料) 是(报告人名)否( )定期(每学期 1 次)开展防控突发公共卫生事件宣传教是( )否( )育活动(提供材料)每学年开展一次突发公共事件应对演练(提供照片) 是( )否( )有学校传染病暴发疫情处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校饮用水污染事件处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校预防接种或者预防性服药的异常反应处置内容(提是( )否( )供材料)有防实验室危（wei）险化学品等有毒有害物质伤害处置内容是( )否( ) (提供材料)熟知突发事件上报部门及联系电话(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生的其它突发公共卫生事件(提供材料) 有( )无( )建立主要领导(校长)传染病防控负责制(有校长为第是( )否( )一责任人的传染病防控工作小组) (提供材料)将传染病防治工作纳入学校年度工作计划(提供材料) 有( )无( )建立传染病疫情发现、信息登记与报告制度(提供材料) 是( )否( )有专职或者兼职传染病疫情登记报告人员(提供材料) 有(报告人名 )无( ) 建立学生晨检制度(提供材料) 是( )否( )建立学生有学生因病缺勤登记、追踪制度和复课证明查是( )否( )验制度(提供材料)新生预防接种证查验登记及补漏种记录(提供材料) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展预防传染病知识的宣传活动(提是( )否( )供材料)寄宿制或者 600名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术是( )否( )人员(有执业资格证书)；(提供材料)600 名以下非寄宿学校配备保健教师或者卫生专业技术人是( )否( )员(有执业资格证书) (提供材料)因校方责任发生传染病暴发流行(提供材料) 有( )无( )学校有：医务室( )卫生所( )校医院( )保健室( )有医疗机构执业许可证(提供复印件) 是( )否( )医生持有《医师执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )护士持有《护士执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )保健教师具有教师资格的教师担任(提供复印件) 是( )否( )接受过学校卫生专业知识和急救知识培训(包括通知、是( )否( )课件、人员签到表、测试卷) (提供材料)有各类管理、卫生制度并上墙(提供材料) 有( )无( )建造面积大于 40 平方米(保健室大于 15 平方米) 是( )否( )设有诊室、处置室、治疗室(保健室除外) 是( )否( )医疗废物处置符合规定是( )否( )消毒剂和消毒器械有生产和产品卫生许可批件(提供材有( )无( )料)对发生传染病的班级、宿舍等环境及时消毒并有记录有( )无( )(提供材料)是( )否( )出诊箱、处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外线灯、高压灭菌设备、药品柜等制定学生常见病与多发病防治计划、措施(提供材料) 有( )无( )建立学生健康档案(提供材料) 是( )否( )每年对学生进行健康体检(提供材料) 是( )否( )建立体检异常学生登记记录(提供材料) 有( )无( )建立体检结果向家长反馈制度(提供材料) 有( )无( )开展预防近视专题宣传活动(提供材料、照片) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展健康生活方式、营养和慢性病有( )无( )预防知识教育和宣传活动(提供材料、照片)学校开展教学环境自身检测工作(提供材料) 是(采光、照明、噪声、弱小气候)否( )供水方式：集中式供水( )二次供水( )分质供水( )分散式供水()自备水源( )其它 ( )饮水方式：开水( )桶装水( )水处理设备净化水( )沙滤水( )其它集中式供水依法取得卫生许可证(提供复印件) 有( )无( )建立饮用水卫生管理制度(提供材料) 是( )否( )配备兼职或者专职饮用水卫生管理员(提供材料) 有( 名)无( )饮用水卫生管理员定期进行健康体检(提供材料) 是( )否( )开展饮用水卫生定期卫生检查并有记录(提供材料) 是( )否( )制定饮用水突发事件应急预案(提供材料) 是( )否( )涉水产品符合相关卫生要求(提供材料) 是( )否( )水质监测频率符合当地规定要求(提供材料) 是( )否( )供应饮用水水质符合卫生要求(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生校内生活饮用水污染事故(提供材料) 有( )无( )水质监测必须监测的指标细菌总数： 100 CFU/mL；总大肠菌群：不得检出；消毒剂余氯量：≥ 0.05 mg/L (管网末梢水)；色度：15；浑浊度： 1；嗅和味：无异臭、异味；肉眼可见物：无； PH 值：不小于6.5 且不大于 8.5。

学校卫生监督检查表学校名称：负责人：联系电话：在校学生总数：监督检查人员：（签名）、陪同人员：监督检查日期：年月日时间：填表说明：1、《传染病防治法》规定的传染病分为甲类、乙类和丙类。

甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

1、学校卫生专业技术人员：医学院校毕业或已获得医士（护士）以上职称者，以医药卫生专业技术为主要职责，在各级各类学校从事卫生保健工作人员。

（二）保健教师：非医学院校毕业的教师，因工作需要，经培训考核合格后而从事专职或兼职学校卫生保健工作的人员。

（三）学校传染病疫情报告人：负责传染病疫情报告的学校专职或者兼职卫生专业技术人员、保健教师，或经培训合格的学校其他在编人员。

4、学校供管水人员具体负责水源的卫生防护、供水设施的维护、饮水的消毒和消毒效果监测记录等工作。

采用氯化消毒的学校，应根据监测情况调整加氯量。

《四川省学校自建集中式供水卫生指导意见》1、以地下水为水源的卫生防护：（1）水井周围30m范围内不得设置厕所、渗水坑、粪坑或化粪池，不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水管道，不得使用工业废水或生活污水灌溉，不得施用持久性或剧毒的农药，并不得从事破坏深层土层的活动。

（2）取水设施的卫生要求：尽可能修建取水层在第一不透水层以下的深井，并修建符合要求的井壁、井台、井栏、井盖、排水沟和泵房等设施。

井壁：上部使用钢管、水泥、混凝土及其它符合卫生要求的不透水材料封闭严密，下部（含水层部分）为滤水管。

学校卫生安全督查记录表（学校现场检查部分）年月日学校名称：地址：电话：法人代表：学生数：班级数：学校开学或预计开学时间：最多容纳就餐人数：一、校舍情况1、地震损毁是（），否（）2、校舍为板房或部分为板房是（），否（）3、校舍为帐篷或部分为帐篷是（），否（）二、食品卫生管理1、持有效食品卫生许可证是（），否（）。

2、大宗食品定点采购索证是（），否（）。

3、大宗食品定点采购是否签订购销合同是（），否（）。

4、开学前对食品加工经营场所、工用具、餐饮用具、熟食容器等进行清洁、消毒是（），否（）。

5、食品操作间具备防蝇、防尘、防鼠设施是（），否（）。

6、餐具消毒设施完备是（），否（）。

消毒方法蒸气（）、药物（）、煮沸（）7、餐具、工用具、容器消毒，是（），否（）、保洁，是（），否（）。

8、有满足需要的冷藏、冷冻设备。

是（），否（）9、具备上下水设施。

是（），否（）10、是否超许可经营范围制作凉菜卤菜。

是（），否（）11、是否使用亚硝酸盐制作肉制品。

是（），否（）12、有原料存放设施。

是（），否（）13、学校食堂卫生管理有专人负责，食品卫生实行校长负责制。

是（），否（）14、从业人员进行上岗前健康体检，是（），否（），进行卫生知识培训是（），否（）三、生活饮用水（市政、乡镇集中式供水不用填，只填第8项）自备集中式供水（）、二次供水（）、分散饮水（）1、水源与垃圾、粪便等污染源的距离大于30米。

是（），否（）2、供（制）水设施加锁、加盖、溢水口有防护网。

是（），否（）3、设有专（兼）职管理人员4、储水设施恢复运转。

是（），否（），清洗、消毒并有记录。

是（），否（）5、能开展消毒余量自检。

是（），否（）6、饮用水消毒设施恢复，正常运转。

是（），否（）7、分散饮水取水点设有禁止人为活动污染标志。

是（），否（）8、向学生提供开水是（），否（）四、传染病防控管理1、有传染病管理责任部门及责任人是（），否（）2、开展传染病防治知识宣传和健康教育是（），否（）3、有突发公共卫生事件处理预案是（），否（）4、有学生晨检记录是（），否（）5、有学生缺勤追查与登记记录是（），否（）6、有疫情报告制度是（），否（）7、有疫情报告人是（），否（）8、入学入托进行预防接种证查验、补种记录。

学校卫生监督检查表
被检查单位名称：学校类别：
被检查单位组织机构代码（或社会信用代码）：
地址：
法定代表人/负责人（联系电话）：
卫生监督员签名：
学校陪同检查人员签名（联系电话）：
卫生监督检查时间：月日时分至时分
附件2
2017年托幼机构卫生监督检查表托幼机构名称：托幼机构地址：
法定代表人/负责人(联系电话)：教师数：幼儿数：
（男生：女生：）卫生专业技术人员数：保健老师数：保健室数: 卫生监督员签名：陪同检查人员签名（联系电话）：
抄送：区政府办，孙洁同志。

杭州市卫生和计划生育局办公室 2017年2月22日印发。

附表1
学校卫生监督检查评价表
学校名称：负责人：联系电话：在校学生总数：
本次现场卫生监督累积完成时间：（小时）
监督检查人员：（签名）、监督检查日期：年月日
附表2
学校卫生监测评价表
学校名称：负责人：联系电话：在校学生总数：
本次现场采样与检测时间：（人，实验室检测时间（人
检测人员（签名）：、评价日期：年月日
填表说明：
1.学校卫生监督、检测结果以记分的形式，综合评价学校卫生状况。

实际得分占总分85%以上，为卫生示范学校；60—85%为卫生合格学校（不含85%）；60%（不含60%）以下为卫生待改进学校。

2.综合评价采用记分制，按照评分标准判定应得分数，即实际得分；填写数值保留小数点后2位。

3.卫生专业技术人员（或保健教师）配比和保健室或卫生室设置要达到《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺〔2008〕5号）要求。

4.无害化卫生厕所包括：完整下水道水冲式、三格化粪池式、粪尿分集式、沼气池式4种形式。

5.★直接认定为卫生待改进学校。

6.※如本项指标没有或不达标，本项目不得分；如有本项指标或达到标准，按本项目其他指标判定得分。

7.卫生检测评价应为抽样检测平均分，一般抽检有代表性的教室6间、宿舍3间。

8.合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。

即：应得分=100-合理缺项分。

如学校不设游泳场馆，总分值中应减掉游泳场馆的单项分值，标化后得分=（各项实际得分的总和/应得分）×100。

9.学校综合评价判定得分=（监督实得分+检测实得分）/（监督应得分+检测应得分）×100。

表2 学校卫生监督检查表学校名称负责人卫生管理部门卫生管理负责人联系人联系电话教职工人数人学生人数人••校医疗保健机构○1有（医院、保健科、卫生所）○2无••医疗机构执业许可证○1有○2无••医护人员人，有效资格证人1、生活饮用水•供水方式○1集中式供水○2二次供水○3自备水源（地下水、水库水、其它）•二次供水设施（学生宿舍楼、教室楼座，屋顶水塔个，蓄水池个；检查宿舍楼、教室楼座，屋顶水塔个，蓄水池个。

）清洗○1有（座，个，频次）○2无清洗记录○1有○2无清洗单位○1自洗○2清洗队检验报告○1每池一份○2多池一份○3无防护○1规范（加盖、加锁、溢水管口防护罩）（个）○2不规范（缺）周围环境卫生○1好（座）○2一般○3差（座）•自备水源消毒○1规范○2不规范○3无•末梢水游离余氯 mg/L•饮水供应○1有（开水、桶装水、直饮水）○2无•供应桶装水索证○1有（企业卫生许可证、检验报告）○2无•饮用水卫生工作管理人员○1有○2无•饮用水卫生工作管理部门•管水人员健康体检○1有○2无2、厕所（共座，检查座）•排气装置○1有（座）○2无•洗手设施○1有（座）○2无•冲洗水○1有（座）○2无•蝇、蛆○1有（座）○2无•明显异味○1有（座）○2无3、学生宿舍（共座，检查座）•卫生管理制度○1有（座）○2无•环境卫生○1好（座）○2中○3差（座）•宿舍虫媒及老鼠○1有（座）○2无•防虫媒措施○1有（座）○2无4、洗浴场所○1有（对外营业、内部）○2无•卫生许可证○1有○2无•卫生管理制度○1有○2无•从业人员人其中持有健康证人•场所卫生○1好○2中○3差•场所通风○1好○2一般○3差5、游泳场所○1有○2无•卫生许可证○1有○2无•卫生管理制度○1有○2无•从业人员人；其中持有健康证人•每年开放期间卫生部门检测报告○1有（次；合格次；主要不合格指标）○2无•强制通过式浸脚消毒池（现场检测）○1有（游离余氯 mg/L）○2无•游泳池水游离余氯（现场检测） mg/L•环境卫生○1好○2中○3差6、招待所○1有○2无•卫生许可证○1有○2无•卫生管理制度○1有○2无•从业人员人；其中持有健康证人•顾客用具消毒○1规范（杯具、拖鞋、卫生洁具）○2不规范（杯具、拖鞋、卫生洁具）○3无•床上用品一客一换○1有○2无•床上用品存放○1规范○2不规范•环境卫生○1好○2中○3差7、美发店○1有○2无•卫生许可证○1有○2无•卫生管理制度○1有○2无•从业人员人其中持有健康证人•顾客用具消毒○1规范（刀具、梳子、毛巾）○2不规范（刀具、梳子、毛巾）○3无•场所通风○1好○2一般○3差•环境卫生○1好○2中○3差8、商店（超市、食杂店）○1有（校内、校外）（共个，检查个）○2无•卫生许可证○1有（个）○2无•卫生管理制度○1有（个）○2无•从业人员人其中持有健康证人•场所卫生○1好（个）○2中○3差（个）•食品卫生○1好（个）○2一般○3差（个）9、图书馆（室）○1有○2无•机械通风装置○1有（排气、新风、空调）○2无•馆内通风○1好○2一般○3差•湿式清扫○1是○2否•环境卫生○1好○2中○3差10、体育馆○1有○2无•机械通风装置○1有（排气、新风、空调）○2无•馆内通风○1好○2一般○3差•湿式清扫○1是○2否•环境卫生○1好○2中○3差• CO2浓度 %11、学校食堂（共个，检查个）（经营性质：承包、无承包、其它）•卫生许可证○1有（个）○2无•卫生管理制度○1有（个）○2无•从业人员人其中持有健康证人•餐具消毒○1规范（个）○2不规范（个）○3无•食品卫生○1好（个）○2一般○3差（个）•储存条件○1好（个）○2中○3差（个）•环境卫生○1好（个）○2中○3差（个）12、传染病管理•学校传染病管理机构○1有○2无•传染病疫情报告、登记○1有○2无•掌握学生患传染病休退学情况○1有○2无•近年学生患传染病情况○1有○2无•发病后教室、宿舍、生活场所消毒○1有○2无备注：检查单位记录者检查日期年月日。