鼻咽癌病例教程文件

鼻咽癌病例书写基本规范鼻咽癌是一种恶性肿瘤，起源于鼻咽部（鼻咽腔），常见于中老年群体。

为了规范鼻咽癌病例的书写，准确地描述患者的病情和治疗方案，提供给医生和研究人员参考，以下是鼻咽癌病例书写的基本规范。

一、患者信息患者信息是鼻咽癌病例书写的起点，包括患者基本信息、主诉、病史和辅助检查等内容。

应当按照以下格式书写：姓名：（使用患者的全名）年龄：（填写患者的实际年龄）性别：（填写男性或女性）主诉：（患者的主诉，如鼻塞、流鼻涕）病史：（患者既往疾病史、家族病史等）辅助检查：（患者进行的与鼻咽癌相关的检查，如病理检查、影像学检查等）二、临床表现在这个部分，应当准确地描述患者的疾病表现，包括鼻咽部症状、淋巴结肿大等。

可以采用以下格式进行描述：1. 鼻咽部症状：准确地描述患者的鼻咽部症状，如鼻塞、鼻衄、声音嘶哑等。

2. 淋巴结肿大：准确地描述患者的淋巴结肿大情况，包括部位、大小等。

三、病理报告病理报告对于诊断鼻咽癌十分重要，应当详细描述病理示本的结果和诊断。

可以按照以下格式进行书写：病理报告：病理编号：（填写病理报告的编号）病理类型：（填写病理类型，如鼻咽癌）病理结果：（详细描述病理结果，如肿瘤类型、肿瘤分级等）病理诊断：（给出明确的病理诊断）四、辅助检查结果除了病理报告，还应当包括其他辅助检查结果，如医学影像学检查等。

可以按照以下格式书写：1. 影像学检查：准确地描述患者进行的影像学检查结果，如鼻咽部CT、核磁共振等。

2. 其他辅助检查：描述其他与鼻咽癌相关的辅助检查结果，如血液检验、内窥镜检查等。

五、治疗方案在这一部分，应当详细描述患者的治疗方案，包括手术治疗、放疗和化疗等。

可以按照以下格式进行描述：1. 手术治疗：描述患者进行的手术治疗方案，如手术类型、手术日期等。

2. 放疗：描述患者进行的放疗方案，包括放疗剂量、照射部位等。

3. 化疗：描述患者进行的化疗方案，包括使用的化疗药物、疗程等。

六、预后评估预后评估是鼻咽癌病例书写中不可忽视的一部分，应当准确地描述患者的预后情况。

鼻咽癌后遗症病历模板鼻咽癌后遗症病历模板患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁就诊日期：XXXX 年XX月XX日【主诉】：患者因鼻咽部不适、持续咳嗽、咳痰等症状进行就医。

【现病史】：患者自XXXX年开始出现鼻咽部不适症状，以阻塞感、异物感为主，伴有不适程度增加持续咳嗽、咳痰、声音嘶哑等情况。

曾经在XXXX 年XXXX月前往医院就诊，行鼻咽部检查发现鼻咽癌，经术后治疗后症状缓解。

【既往史】：1. XXXX年：患者患有高血压病，经常服用降压药物控制血压。

2. XXXX年：患者因胃痛就医，经胃镜检查发现慢性胃炎，并经药物治疗后症状得到缓解。

【家族史】：患者父亲有高血压病史，其他家族成员无特殊疾病。

【个人史】：1. 吸烟史：患者曾长期吸烟，每天约一包。

2. 饮酒史：患者偶尔饮酒，但数量较少。

【体格检查】：患者体温、血压、呼吸、心率均正常。

鼻咽部检查：鼻咽部无明显红肿、溃疡、出血等病变，声带活动度减弱。

【辅助检查】：1. CT扫描：显示鼻咽部软组织肿块，与鼻咽部癌症相符。

2. 病理学检查：鼻咽部组织病理活检结果为鳞状细胞癌。

【诊断】：1. 鼻咽癌。

2. 既往高血压病、慢性胃炎。

【治疗方案】：1. 手术：建议根据鼻咽部癌肿大小及浸润情况，进行手术治疗。

2. 化疗：根据鼻咽癌分期、肿瘤分子标志物及患者身体状况，考虑采用化疗。

3. 放疗：术后辅助放疗或单独放疗是鼻咽癌治疗的重要手段，具体方案待进一步诊断后确定。

4. 病因治疗：建议戒烟戒酒，改善生活习惯，控制高血压等基础疾病。

【随访计划】：1. 定期复查鼻咽部CT，观察肿瘤复发和转移情况。

2. 定期复查肿瘤标志物。

【注意事项】：1. 患者需要密切关注手术、化疗和放疗的治疗过程，遵医嘱进行相应的治疗。

2. 需要定期就诊，密切观察身体状况变化。

3. 定期进行复查和随访，及时发现肿瘤复发和转移情况。

【医生签名】：XXX 【日期】：XXXX年XX月XX日【医院名称】：XXX医院【科室】：鼻咽科【联系方式】：XXXXXXXXXXX。

鼻咽癌病历书写模板范文病历编号：_______患者姓名：_______性别：_______年龄：_______民族：_______职业：_______住址：_______身份证号：_______联系电话：_______就诊时间：_______就诊科室：鼻咽科入院时间：_______入院诊断：鼻咽癌病史陈述：患者自诉于_______年前开始出现_______症状，起初表现为_______，逐渐加重，发展为_______。

近期出现_______症状，听力下降，耳鸣，鼻塞，涕中带血，头痛等症状。

在外院就诊，行鼻内镜检查及活检，诊断为“鼻咽癌”。

为进一步治疗来我院就诊，门诊以“鼻咽癌”收入院。

既往史：1. 患者过去无_______病史。

2. 有_______病史，曾因_______住院治疗，出院后规律随访，病情稳定。

3. 否认_______、_______、_______、_______等病史。

家族史：1. 否认_______家族史。

2. 否认_______、_______等遗传性疾病家族史。

入院查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型_______，面色_______，步态正常。

皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀斑、水肿等。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

耳鼻喉科检查：1. 外耳道：_______，耳屎：_______。

2. 鼻腔：_______，鼻涕：_______。

3. 鼻咽部：见_______，咽部：_______。

辅助检查：1. 实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等指标均在正常范围。

2. 影像学检查：鼻咽部CT、MRI等检查提示鼻咽部占位性病变，考虑鼻咽癌可能性大。

3. 病理检查：鼻咽部活检病理结果显示鳞状细胞癌。

诊断：根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，诊断为“鼻咽癌”。

治疗方案：1. 术前准备：完善相关术前检查，评估患者手术耐受力。

2. 手术治疗：根据患者具体情况，拟行鼻咽癌根治术。

江苏省人民医院放射治疗科鼻咽癌入院记录（第次入院）科别病区床号住院号姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：现病史：血涕：无有，发生时间，特征耳鸣：无有，左右发生时间听力减退：无有，左右发生时间鼻塞：无有，左右发生时间头痛：无有，部位性质发生时间面部麻木：无有，左右，范围发生时间复视：无有，左右发生时间颈部肿块：无有，发现时间增长速度疼痛活检情况已接受治疗情况：无有已治疗措施疗效评价其他：发病以来一般情况：既往史：平时健康状况良好一般较差传染病无有确诊时间治疗结果糖尿病无有（1型2型）高血压病无有（最高达mmHg ）目前治疗情况：其他慢性病史：过敏史无有：药（食）物（名称：）手术无有（年月曾在医院行手术）个人史：血吸虫疫水接触史无有吸烟嗜好无有（量支/日×年）饮酒嗜好无有（量两/日×年）冶游史无有吸毒史无有婚姻史：结婚年龄岁配偶健康情况：子女健康状况：月经生育史：家族史：家族中（无有）类似病史，与患者关系：遗传性疾病史：无有（名称：与患者关系）恶性肿瘤病史：无有（名称：与患者关系）体格检查T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHgH cm W kg SA m2一般情况：发育（良好中等不良）营养（良好中等不良）神志（清醒嗜睡昏迷）检查（合作欠合作不合作）皮肤、粘膜：浅表淋巴结：头面部：头颅眼耳鼻口腔颈部：外形气管甲状腺颈静脉胸部：胸廓（正常畸形）肺：呼吸节律（规则不规则）呼吸音（清晰粗糙）啰音（无有干性湿性部位）心：浊音界（正常扩大）心率次/分节律（齐不齐）杂音（无有）腹部：（平坦膨隆胃型肠型柔软紧张）压痛（无有部位）反跳痛（无有部位）移动性浊音（无有）肠鸣音（正常活跃亢进减弱消失）包块（无有部位大小活动度质地）肝：（未及肋下：cm 剑突下：cm）质地（软中硬）触痛（无有）脾：（未及肋下：cm）质地（软中硬）肾：叩击痛（无有）脊柱、四肢：畸形（无有）关节活动（自如受限）下肢水肿（无有）肛门、外生殖器：未查正常异常：神经反射：专科检查鼻咽部粘膜：出血溃疡糜烂分泌物新生物（质地范围）咽隐窝：正常变浅消失鼻咽腔：正常狭窄闭锁颅神经检查：淋巴结：其他：实验室及器械检查检查项目检查时间检查地点结果修正诊断：初步诊断：医师签名：医师签名：日期：日期：入院诊断：医师签名：日期：。

鼻咽癌的病例分析与临床经验鼻咽癌，又称鼻咽部鳞状细胞癌，是一种罕见但具有高度侵袭性的恶性肿瘤。

它发生在鼻咽部黏膜上皮，通常与下颌骨和颈部淋巴节点的转移并发。

本文将通过病例分析与临床经验来探讨鼻咽癌的诊断、治疗及预后。

一、病例分析我们的病例是一位52岁的男性患者，就诊时主要症状为长期不愈的鼻塞、鼻出血、嗓音嘶哑以及进食困难。

既往病史调查发现患者有多年来的吸烟史，并曾反复感染相关疾病。

体格检查中发现患者颈部淋巴结明显肿大。

经过相关检查，患者的鼻咽镜检查显示鼻咽部黏膜有明显肿块，肿块表面不规则，并伴有溃疡。

鼻咽部黏膜组织活检进一步证实了鼻咽癌的诊断。

颈部淋巴结穿刺活检也显示转移细胞。

二、临床经验1. 早期诊断的重要性鼻咽癌的早期症状常常被忽视或与其他常见疾病混淆，从而导致延误诊断。

因此，提高对鼻咽癌的认识并及早进行诊断非常关键。

对于高风险人群（如有吸烟史、鼻咽部慢性溃疡等），及时进行鼻咽镜检查是必要的。

2. 综合治疗的重要性鼻咽癌是一种侵袭性肿瘤，常常在诊断时已经发展到晚期。

综合治疗是提高治愈率和生存率的重要手段。

通常，综合治疗包括手术切除、放射治疗和化疗等。

手术切除可通过鼻咽镜或开颅手术进行，放射治疗可用于辅助手术切除或作为独立治疗方式。

3. 注意术后护理手术治疗后，患者需要密切关注切口情况、呼吸道通畅、饮食摄入等问题。

必要时，为患者提供饮食辅助、康复训练等支持治疗，以帮助恢复日常生活功能。

4. 进行随访与预后评估由于鼻咽癌具有高度复发和转移的风险，定期随访是必要的。

随访中应注意病情的动态观察，并进行相关检查，如影像学检查和血液肿瘤标志物的测定等，以及时发现复发或转移，并采取相应的治疗干预。

三、结语鼻咽癌是一种罕见但具有高度侵袭性的恶性肿瘤。

准确的早期诊断和综合治疗是提高治愈率和预后的关键。

通过对病例的分析与临床经验的总结，我们可以更好地认识和应对鼻咽癌，提高患者的生活质量和预后。

病例分享：⿐咽癌精准医疗，影像先⾏；共享影像，合作共赢主诉：发现颈部左侧隆起1⽉余。

现病史：约于2020年3⽉初⽆诱因出现颈部左侧有隆起，⽆触痛，有少许咳痰亦带⾎丝，⽆⿐出⾎，⽆咯⾎，⽆呕⾎，⽆⽪疹，⽆⼤⼩便出⾎，⽆发热，⽆头痛、眩晕，⽆⽿鸣、听⼒下降，⽆呼吸困难。

今到我院门诊就诊。

门诊医师予⾏CT 检查后拟"⿐咽病变"收住⼊院。

病后患者精神、⾷欲、睡眠正常，⼤⼩便正常，体重⽆异常变化。

既往史：既往体健。

否认有肝炎、肺结核等传染病史。

否认⼼脏病、糖尿病、⾼⾎压史。

否认外伤史，⽆输⾎史，⽆药物及⾷物过敏史。

预防接种史不详。

余系统回顾未见异常。

个⼈史：出⽣、成长在原籍，在家务农，未到过流⾏病疫区，⽣活及居住条件⼀般，⽆烟酒嗜好，⽆毒物及放射接触史，否认精神创伤史。

适龄结婚，配偶健康。

家族史：家庭其他成员健康，⽆类似本病患者。

否认有传染病及遗传病史。

病例特点：1.中年男性患者。

2.临床表现⽆诱因出现颈部左侧有隆起，⽆触痛，有少许咳痰亦带⾎丝，⽆⿐出⾎，⽆咯⾎，⽆呕⾎，⽆⽪疹，⽆⼤⼩便出⾎，⽆发热，⽆头痛、眩晕，⽆⽿鸣、听⼒下降，⽆呼吸困难。

3.⼊院查体：⽣命征正常。

头颅⽆畸形，⾯部表情⾃然，⿐粘膜充⾎，下⿐甲稍肿⼤，⿐道内见粘性分泌物，未见新⽣物。

⿐咽部可见团状物稍隆起，以左侧为甚，表⾯⽋光滑，局部凹凸不平，触之易出⾎，颈⽆抵抗，左侧颈部可触及数个隆起，最⼤者2*1CM，质中，边清，⽆压痛，⽆触痛，⼼肺腹查体未见异常。

4.辅助检查：2020-04-06颈部CT：⿐咽腔左后壁增厚及左侧颈部淋巴结增⼤。

鼻咽癌患者的临床病例分析鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈现明显上升的趋势。

本文通过分析一位鼻咽癌患者的临床病例，旨在深入了解鼻咽癌的发病机制、临床表现、诊断方法及治疗策略，为临床医生和患者提供参考和启示。

一、个案介绍该病例描述的是一位男性患者，年龄为50岁，因鼻塞、鼻衄、声音嘶哑等症状就诊。

既往病史中未见明显异常。

经过详细的体格检查和相关辅助检查，确诊为鼻咽癌。

下面将从发病机制、临床表现、诊断和治疗四个方面进行分析。

二、发病机制鼻咽癌的发病机制尚未完全明确，但多数研究表明与多种危险因素有关。

病毒感染（如EB病毒感染）、遗传因素、环境暴露（如吸烟、饮酒）、饮食习惯以及慢性炎症等因素在鼻咽癌的发病中起到一定作用。

此外，个体免疫功能差异、内分泌失衡等因素也可能是发病机制的重要因素。

三、临床表现鼻咽癌患者的临床表现多种多样，常见症状包括鼻塞、鼻衄、鼻咽异物感、声音嘶哑、听力减退、颈部肿块等。

因其症状类似于其他疾病，如鼻窦炎、声带息肉等，因此容易被忽视。

鼻咽镜检查和组织病理学检查是确诊鼻咽癌的可靠手段，且能够明确病变范围及病变类型。

四、诊断方法诊断鼻咽癌的关键在于临床病史和体格检查，必要时辅助性检查也非常重要。

常用的辅助性检查包括鼻咽镜检查、病理学检查、影像学检查（如CT、MRI等）、血液学检查以及相关分子生物学检测。

组合运用这些检查方法有助于确定临床诊断和确定治疗方案。

五、治疗策略鼻咽癌的治疗策略主要包括手术治疗、放射治疗和化学治疗，针对不同病情选择合适的治疗方法。

对于早期鼻咽癌，手术切除常常是首选治疗方式；对于晚期或进展期鼻咽癌，多模式综合治疗更有效。

此外，个体化治疗、靶向治疗和免疫治疗也在临床实践中逐渐得到应用。

结语通过对该鼻咽癌患者的临床病例分析，我们对该疾病的发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面有了更深入的了解。

鼻咽癌的诊断和治疗需要综合考虑患者个体情况，并采用合理的治疗策略。