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三级综合医院评审实施细则名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条目 重点★ （重点★） 4 5 4 27 2 6 48卫医管评审结果表达方式 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
a 优秀 达标率≥ 达标率≥90% 有持续改进 措施落实 PDCAb 良好 达标率≥ 达标率≥80%c 合格d 不合格达标率≥ 达标率≤ 达标率≥60% 达标率≤60% 有制度、规 章、流程有监管有结果 能有效执行PDCPD仅P或全无4医院评审标准其中： 项目 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% ≥20% ≥10% 100% 100% ≥70% ≥60% ≥20% ≥10%卫医管医院感染十项内容（ 医院感染十项内容（2012版）建立医院感染管理组织体系 建立健全医院感染管理各项制度 全员感控知识培训与教育 医院感染监测与管理 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR MDR）的感染控制 MDR 工作人员的手卫生与评估 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 医院感染暴发与处置 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行4.20.1.1建立组织负责院感工作C设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准100分
第二部分医技科室医院感染管理考核标准100分
第三部分检验科医院感染管理考核标准100分
第四部分血液透析室医院感染管理考核标准100分
第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准100分
第六部分门诊科室医院感染管理考核标准100分口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室
第七部分供应室医院感染管理考核标准100分
第八部分内镜室医院感染管理考核标准100分
第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准100分
第十部分重症医学科医院感染管理考核标准100分
第十一部分病理科医院感染管理考核标准100分
第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准100分。
院感检查标准院感检查标准是指针对医疗机构内部环境、设施设备、医疗废物处理、手卫生、消毒灭菌、感染监测等方面进行检查评估的一套规范和标准。
院感检查标准的目的是为了确保医疗机构能够提供安全、卫生的医疗服务，预防和控制医院感染的发生和传播。
一、医疗机构内部环境检查标准：1. 环境清洁：医疗机构应保持室内环境清洁整洁，地面、墙壁、天花板等表面应无明显污染和尘埃。
清洁工作应定期进行，并有相应的清洁记录。
2. 通风换气：医疗机构应保持室内空气流通，确保室内空气质量符合相关标准。
通风设备应定期维护和清洁，确保其正常运行。
3. 噪音控制：医疗机构应采取措施控制噪音污染，如使用隔音材料、合理设置医疗设备等。
噪音水平应符合相关标准。
二、设施设备检查标准：1. 设备维护：医疗机构应建立设备维护管理制度，定期检查、维护和保养医疗设备，确保其正常运行和安全使用。
2. 设备标识：医疗机构应对设备进行标识，包括设备名称、规格、型号、使用方法等信息，以便操作人员正确使用设备。
3. 设备清洁：医疗机构应定期对设备进行清洁和消毒，确保设备表面无明显污染和细菌滋生。
三、医疗废物处理检查标准：1. 分类采集：医疗机构应根据不同类型的医疗废物进行分类采集，确保废物分类准确。
2. 安全存放：医疗机构应建立医疗废物存放区域，确保废物安全存放，防止交叉感染和污染环境。
3. 废物处理：医疗机构应将医疗废物交由合格的废物处理单位进行处理，确保废物的安全无害处理。
四、手卫生检查标准：1. 洗手设施：医疗机构应配备足够数量的洗手设施，并保持设施的正常运行。
洗手设施应有洗手液、洗手剂、纸巾等，以供医护人员和患者使用。
2. 洗手操作：医护人员应按照正确的洗手操作流程进行洗手，包括湿润双手、取适量洗手液、揉搓双手、清洗手指等步骤。
3. 手消毒：医护人员应在适当的情况下进行手消毒，使用合适的消毒剂，并按照正确的手消毒操作流程进行。
五、消毒灭菌检查标准：1. 消毒剂选择：医疗机构应选择适合的消毒剂进行消毒，根据不同物体和场所选择不同的消毒方法。
