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排放污染物许可证
副本
证书编号：
单位名称：
单位地址：
法人代表：
行业类型：
排污许可证类别：C证
排放主要污染物种类：
有效期限：
发证机关（公章）：
发证日期：年月日
持证需知
一、本证按照国家和地方有关法律、法规发放，是污染物排放的法律凭证。
二、本证不得伪造、涂改、倒卖、出租、出借或以其他形式非法转让。
三、持证者必须严格按照本证核准的污染物排放量、排放去向、排放方式等要求排放污染物。
四、各级环保部门检查、监督和监测企业排污状况时，企业应主动出示此证。
五、排污许可证的有效期限为三年，监时排污许可证的期限不超过一年。
排污许可证有效期届满30日前，持证者向原发证环境保护行政主管部门提出申请换证。
六、持证单位基本情况（建设项目的性质、规模、地点、生产工艺）、污染物排放种类、数量、强度、速率发生重大变动的，改变污染物排放方式、去向或改变排污口位置或者数量的，被依法责令限期治理的，应按规定向原发证机关申请排污许可证变更。
七、持证单位应当按时参加排污许可证年度检验。
每年12月15日至次年1月20日，携带以下材料到原发证机关进行排污许可证审核：
（一）排污许可证原件及副本；
（二）经环保主管部门核定的排污申报登记表；
（三）企业工商营业执照以及需要提供的生产经营的合法资质；
（四）上年排污费缴费收据；
（五）工业企业需提供一年内合法有效的环境监测报告。
持证单位基本情况
排污口情况示意图
年审情况
验证记录。
三级环保许可证(样板)一、申请主体信息
申请单位名称：
注册地址：
法定代表人：
联系
经营范围：
二、环境管理情况
企业规模：
工艺流程：
排放污染物种类和数量：
排放标准符合情况：
监控设施及运行情况：
环境管理体系：
三、环境保护措施
污染源减排措施：
废水处理方案：
废气处理方案：
固体废物处置方案：
噪声管理措施：
四、监测与监督
污染物排放监测：
污染物排放报告：
环境监测设施及运行情况：监督与检查情况：
五、环境风险评估报告
污染源风险评估：
环境风险管控措施：
六、附件清单
相关证件及文件：
相关报告和评估：
监测记录和数据：
监督检查报告：
以上为三级环保许可证申请的样板内容，具体材料和细节根据实际情况填写。
请按照相关法规和要求准备申请材料，确保内容真实准确，并配备相应的证明文件和报告。
如果您需要进一步了解三级环保许可证的要求和流程，请咨询相关部门或专业人士。
注意：本样板仅供参考，不可作为法律依据。
序号：DJWY/SNXZ—住宅室内装饰装修垃圾排放许可证
装修建筑楼号：号楼单元层号
行政街号：汇德街号单元层号
装修业主：联系电话：
装修施工日期：自年月日至年月日
物业服务中心（盖章）
序号：DJWY/SNXZ—
住宅室内装饰装修垃圾排放许可证
装修建筑楼号：号楼单元层号行政街号：汇德街号单元层号装修业主：
装修施工日期：自年月日
至年月日
物业服务中心（盖章）
注意
1．凭证可在每日上午8:30-11:30，下午13:30-16:30，使用电梯定时运输装修材料和建筑垃圾废弃物。
2．使用电梯运输时，要严格遵守电梯使用管理规定，轻拿轻放，严禁超载。
3．搬运时必须确保包装完整，并使用专用运料车，严禁污染公共区域和损坏电梯设施。
4．超长超重的材料严禁使用电梯运输。
5．桥厢内严禁吸烟。
6．此证不得转借，一经发现，立即收回。
丢失须至服务中心补办。
排放污染物赞成证申请表（工业企业）申请单位（盖章）沧州恒昌花纸印务股份有限公司法定代表人（盖章）申请日期王铁军2018 年 3 月 6 日河北省环境保护厅制填表说明1、填写要脚扎实地，不得弄虚作假。
填表企业对所填内容的真实性负责；2、申请书一律用钢笔 / 签字笔或电脑打印，字迹清楚、工整、不得涂改；3、填写附表时如空间不够，可自行附页；4、申请书封面必定加盖企业公章及法人章；5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企业各保留一份。
企业承诺1．所供应的数据、资料内容均真实有效，如有虚假情况，肩负所有法律责任。
2．严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省排放污染物赞成证管理方法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：年月日一、申请单位基本情况表申请单位名称沧州恒昌花纸印务有限企业通讯地址沧州市新华区鞠官屯村东工业园区邮政编码061000联系人王铁军职务联系电话已发排污赞成证编号上年度缴纳排污费印刷和记录媒介复制现有工程环评批复及查收文号沧新环表【2017】 27 号行业种类业可否产生危废或重金属污染物并按规定进行办理无排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，要点设施规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特色污染物以及固体废物排污总量等。
）（内容很多时可另加附页）：主要产品为印刷花纸，年产量为60 万张。
主要生产设施为：半自动印刷机 5 台，全自动印刷机 3 台，烫金机 2 台，全自动拉网机 1 台，研墨机 1 台。
印刷和烘干环节产生有机废气，经集气罩收集后经溶媒吸附装置办理后外排二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图调墨N1、 G1 N2 、G2原资料电烘干检验包装入库印刷（纸张）S1废气办理风冷S2、 W1设施如期冲刷G 废气N 噪声S 固废W 废水三、申请单位污染治理工艺主要废水办理工艺流程图及说明：无废水外排主要废气办理工艺流程图及说明：废气 - 集气罩 - 溶媒吸附 - 外排四、申请单位供、排水水量平衡图五、申请单位资源、能源指标耗资及污染物排放情况上年度本质运行情况资源名称耗资指标资源名称耗资指标主要生产原料名称及用量原料纸主要辅助原料名称及用量水（万吨 / 年）电（万千瓦时 / 年） 5原煤（万吨 / 年）原煤含硫量（％）原料煤（万吨 / 年）原料煤含硫量（％）其他资源（含硫原料）使用等无上年度污染物排放情况排放浓度排放标准排放量浓度污染物名称(水污染物 mg/L, 大气排放去向3 （吨 / 年）(水污染物 mg/L, 大气污染物标准名称及其代码污染物 mg/Nm )mg/Nm 3) COD 0NH-N 03SO2 0NOx 0特色污染物有机废气大气六、污染物指标情况表本次申请指标上年度环境统计项目环评批复总量指标排放浓度污染物(水污染物 mg/L, 排放量排放量排放量名称大气污染物（吨 /年）（吨 /年）（吨 /年）mg/Nm3)COD 0 —30 —NH -NSO2 0 —NO x 0 —非甲烷总烃、苯、特色污染物二甲苯前一次赞成证赞成指标排放浓度排放量(水污染物 mg/L, 大气（吨 /年）污染物 mg/Nm3)。
附一：
环保检验合格标志式样和规格
环保检验合格标志正面式样：
绿色环保检验合格标志黄色环保检验合格标志注：环保检验合格标志正面年份为下次环保定期检验的年份，被打孔的月份为下次环保定期检验的月份。
环保检验合格标志反面式样：
环保检验合格标志规格：
尺寸：85 mm × 85 mm；文字字体: 中文是“大宋”，阿拉伯数字是“Arial Black”；绿色环保检验合格标志颜色：白色文字C:0 M:0 Y:0 K:0，绿色背景C:90 Y:80；黄环保检验合格标志颜色：白色文字C:0 M:0 Y:0 K:0，黄色背景M:55 Y:100。
环保检验合格标志副本式样：
正面背面
环保检验合格标志副本规格：
尺寸：88 mm × 60 mm; 正面“环保检验合格标志副本”字体：黑体 12 pt；正面内容字体：宋体 7.5 pt；背面注字体：黑体 12 pt；背面内容字体：宋体 7.5 pt。
证书编号： AB危化使字[YYYY]QQQQQQ号企业名称：主要负责人：注册地址：经济类型：许可范围：有效期：年月日至年月日发证机关：年月日国家安全生产监督管理总局监制危险化学品安全使用许可证（副本）证书编号： AB危化使字[YYYY]QQQQQQ号发证机关：年月日企业名称：主要负责人：注册地址：经济类型：许可范围：有效期：年月日至年月日国家安全生产监督管理总局监制危险化学品安全使用许可证样式说明一、本证书是列入危险化学品安全使用许可适用行业目录、使用危险化学品从事生产并且达到危险化学品使用量的数量标准的化工企业取得安全许可的凭证。
二、危险化学品安全使用许可证编号为“AB危化使字[YYYY] QQQQQQ号”，其中，A-省自治区直辖市代字，B-设区的市（自治州、地区、盟、州）代字，危化使-危险化学品安全使用许可的识别，YYYY-表示发证的年份，QQQQQQ-表示批准证书的序号。
如：晋太危化使字[2013]000003。
三、本证书分为正本和副本。
正本为悬挂式，副本为折页式，正、副本具有同等法律效力。
四、本证书不得伪造、涂改、损毁、出租、出借、转让。
除发证机关外，任何单位和个人均不得扣留、收缴和吊销。
五、本证书由“发证机关”填写发证日期，加盖发证机关公章后生效。
六、印制说明：1、规格(成品尺寸)：正本410mm*285mm，副本210mm*285mm；字体字号：（证书文字全部采用文鼎字库字体，可规范统一性）1）正本：“国徽”采用国家标准缩小规格：46mm*50mm;烫金；“危险化学品安全使用许可证”：烫金文字、字体大黑、大小60pt；“证书编号:_________________”：字体大黑、大小22pt；“企业名称……许可范围”：字体大黑、大小26pt；“发证机关……年月日”：字体大黑、大小26pt；“有效期……年月日……”：字体大黑、大小22pt；“国家安全生产监督管理总局监制”：字体大黑、大小18pt。
排污许可证副本中应记录规定哪些事项?
下列登记事项由排污单位申报，并在排污许可证副本中记录：
1、主要生产设施、主要产品及产能、主要原辅材料等；
2、产排污环节、污染防治设施等；
3、环境影响评价审批意见、依法分解落实到本单位的重点污染物排放总量控制指标、排污权有偿使用和交易记录等。
下列许可事项由排污单位申请，经核发环保部门审核后，在排污许可证副本中进行规定：
1、排放口位置和数量、污染物排放方式和排放去向等，大气污染物无组织排放源的位置和数量；
2、排放口和无组织排放源排放污染物的种类、许可排放浓度、许可排放量；
3、取得排污许可证后应当遵守的环境管理要求；
4、法律法规规定的其他许可事项。
下列环境管理要求由核发环保部门根据排污单位的申请材料、相关技术规范和监管需要，在排污许可证副本中进行规定：
1、污染防治设施运行和维护、无组织排放控制等要求；
2、自行监测要求、台账记录要求、执行报告内容和频次等要求；
3、排污单位信息公开要求；
4、法律法规规定的其他事项。
河南省排放污染物许可证审批表申请排放污染物类型：1、水污染物□；2、大气污染物■申请排放污染物许可证情况：1、初次申领□2、换证■申请单位（盖章）：豫港焦化集团有限公司填报日期：2013年06月13日河南省环境保护厅制填报说明一、申领、换发排放污染物许可证的企业（简称申报企业），均需填报本表，并对所填写内容的真实性负责。
二、初次申领排放污染物许可证，或临时排放污染物许可证换发正式排放污染物许可证的排污单位，除填报本表外还须提供以下文件资料和证明材料：（一）申报企业排放污染物许可证申请文件；（二）申报企业环境保护设施竣工验收文件。
新建、扩建、改建和技术改造项目要提交项目环评批复、工程试生产和试运行批准文件；（三）省辖市环境监测机构近半年内对申报企业开展的污染物排放情况监测报告；（四）申报企业污染物排放口规范化整治工作验收证明；应安装污染物排放自动监控装置的，须提交自动监控装置安装运行验收材料；（五）申报企业当年污染物排放申报登记表；（六）企业上年度环境统计年报表；（七）污染源普查登记表（含动态更新登记表）；（八）申报企业所在地县（市区）政府下发的年度污染物排放总量分解文件或环保部门下达给申报企业的主要污染物排放总量控制文件；（九）排污费交款通知书和“一般缴款书”回联；（十）环境监察部门近半年内的现场监察记录；（十一）申报企业环境管理规章制度、污染防治设施运行管理规程、应对环境突发事件的应急预案等企业环境管理材料，其中化工类企业或新建项目以及生产、使用、贮存危险化学品的企业或项目，必须报有应对环境突发事件的应急预案。
（十二）生产经营合法资质证明。
治污设施委托第三方运营的，应提交第三方运营者环境污染治理设施运营资质证书。
三、原有许可证到期换证或遇重大事项变更（主要指企业发生兼并重组，或者其生产工艺、产品、规模、治污设施发生改变，从而引发污染物排放量发生变化）申请换证者，除须提交《河南省排放污染物许可证审批表》、原排放污染物许可证正、副本复印件外，还需提交二款中第（一）、（三）、（五）至（十一）项证明材料。
排放口及危废标志牌技术规格及式样一、排污口标识设置依据《环境保护图形标志-排放口（源）》（GB15562.1-1995）《关于印发排放口标志牌技术规格的通知》（环办[2003]95号）二、排放口标志牌技术规格一、环保图形标志1.环保图形标志必须符合原国家环境保护局和国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准GB15562.1-1995《环境保护图形标志》排放口（源）和GB15562.2-1995《环境保护图形标志》固体废物贮存（处置）场的要求。
2.图形颜色及装置颜色（1）提示标志：底和立柱为绿色，图案、边框、支架和文字为白色；（2）警告标志：底和立柱为黄色，图案、边框、支架和文字为黑色。
3.辅助标志内容（1）排放口标志名称；（2）单位名称；（3）编号；（4）污染物种类；（5）XX环境保护局监制。
4.辅助标志字型：黑体字。
5.标志牌尺寸（1）平面固定式标志牌外形尺寸①提示标志：480×300mm②警告标志：边长420mm（2）立式固定式标志牌外形尺寸①提示标志：420×420mm②警告标志：边长560mm③高度：标志牌最上端距地面2m 地下0.3m二、标志牌材料1.标志牌采用1.5—2mm冷轧钢板；2.立柱采用38×4无缝钢管；3.表面采用搪瓷或者反光贴膜。
三、标志牌的表面处理1.搪瓷处理或贴膜处理；2.标志牌的端面及立柱要经过防腐处理。
四、标志牌的外观质量要求1.标志牌、立柱无明显变形；2.标志牌表面无气泡，膜或搪瓷无脱落；3.图案清晰，色泽一致，不得有明显缺损；4.标志牌的表面不应有开裂、脱落及其它破损。
三、废水、废气、噪声和一般固体废物标志牌式样1：平面标志牌（提示标志，适合于室内外悬挂。
尺寸：480×300mm，）2：立式标志牌（提示标志，适合于室内外独立摆放或树立。
正、背面尺寸：420×420mm，立柱高度：标志牌最上端距地面2m地下0.3m，）2、排放口编号：按照水-01、02顺序编号。
附件1危险化学品经营许可证式样与印制要求一、危险化学品经营许可证式样（一）正本（二）副本（三）副本封皮式样二、危险化学品经营许可证印制要求危险化学品经营许可证设有正本和副本，副本可配套封皮。
正本、副本和副本封皮有关要求如下：（一）许可证规格正本尺寸为：297mm（高）×420mm（宽）。
副本尺寸为：210mm（高）×297mm（宽）。
副本封皮尺寸为：225mm（高）×310mm（宽）。
（二）许可证内容1.正本、副本。
（1）国徽图案。
（2）防伪边框，使用多重扭锁线技术制作。
（3）“中华人民共和国应急管理部”及英文字母“MEM”构成的浮雕版画底纹。
（4）正本、副本边框右下方“中华人民共和国应急管理部监制”字样。
（5）正本左下角、副本左上角“MEM”字样。
（6）副本在“危险化学品经营许可证”字样下方印有“（副本）”字样。
2.许可证副本封皮。
国徽图案、“危险化学品经营许可证（副本）”、“中华人民共和国应急管理部监制”字样。
（三）许可证印刷要求1.正本、副本中“危险化学品经营许可证”字样为金色，金为大赤金（淡色而有光泽之金），使用电化铝烫金印制。
2. 正本、副本国徽中麦稻、五星、天安门、齿轮为金色，金为大赤金，用电化铝烫金印制并作凹凸效果，国徽图案中圆环内之底子及垂绶为红色为红色，红为正红（同于国旗），用电化铝烫金印制并作凹凸效果。
3.正本、副本中“MEM”字母使用日光变色油墨印制，边框及“中华人民共和国应急管理部监制”字样（字体为思源黑体），使用专色油墨印制。
4.正本、副本纸张质量应符合《防伪材料通用技术条件第1 部分：防伪纸》（GB/T 22467.1-2008），采用157g/m2专用“WXHXPJYXKZ”字样水印纸印刷，水印图案为满版拼音字母，是“危险化学品经营许可证”的拼音缩写。
正本、副本按规定裁切，尺寸允差≤0.5mm。
5.副本封皮使用0.7mm 的优质仿皮人造革（附带水刺布），颜色为棕色，内层使用0.18mm棕色和透明塑料膜，中间夹层采用2.5mm高密度纸板和0.1mm白色泡沫板。
格式文书一
江苏省排污许可证申请表
—1 —
—2 —
—3 —
—4 —
污染物排污权有偿使用和交易情况
—5 —
六、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
七、发证单位审批意见（环保部门填报）
—6 —
—7 —
格式文书二
江苏省排污许可证变更申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
—8 —
—9 —
—10 —
四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
—11 —
污染物排污权有偿使用和交易情况
—12 —
六、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日—13 —
—14 —
格式文书三
江苏省排污许可证年度报告表
二、申请单位需附相关材料
三、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日—15 —
—16 —
格式文书四
江苏省排污许可证延续申请表
—17 —
—18 —
—19 —
—20 —
污染物排污权有偿使用和交易情况
—21 —
五、申请单位需附相关材料
六、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
—22 —
—23 —
24。
危险化学品安全使用许可证证书编号： AB危化使字[YYYY]QQQQQQ号企业名称：主要负责人：注册地址：经济类型：许可范围：有效期：年月日至年月日发证机关：年月日国家安全生产监督管理总局监制危险化学品安全使用许可证（副本）证书编号： AB危化使字[YYYY]QQQQQQ号发证机关：年月日企业名称：主要负责人：注册地址：经济类型：许可范围：有效期：年月日至年月日国家安全生产监督管理总局监制危险化学品安全使用许可证样式说明一、本证书是列入危险化学品安全使用许可适用行业目录、使用危险化学品从事生产并且达到危险化学品使用量的数量标准的化工企业取得安全许可的凭证。
二、危险化学品安全使用许可证编号为“AB危化使字[YYYY] QQQQQQ号”，其中，A-省自治区直辖市代字，B-设区的市（自治州、地区、盟、州）代字，危化使-危险化学品安全使用许可的识别，YYYY-表示发证的年份，QQQQQQ-表示批准证书的序号。
如：晋太危化使字[2013]000003。
三、本证书分为正本和副本。
正本为悬挂式，副本为折页式，正、副本具有同等法律效力。
四、本证书不得伪造、涂改、损毁、出租、出借、转让。
除发证机关外，任何单位和个人均不得扣留、收缴和吊销。
五、本证书由“发证机关”填写发证日期，加盖发证机关公章后生效。
六、印制说明：1、规格(成品尺寸)：正本410mm*285mm，副本210mm*285mm；字体字号：（证书文字全部采用文鼎字库字体，可规范统一性）1）正本：“国徽”采用国家标准缩小规格：46mm*50mm;烫金；“危险化学品安全使用许可证”：烫金文字、字体大黑、大小60pt；“证书编号:_________________”：字体大黑、大小22pt；“企业名称……许可范围”：字体大黑、大小26pt；“发证机关……年月日”：字体大黑、大小26pt；“有效期……年月日……”：字体大黑、大小22pt；“国家安全生产监督管理总局监制”：字体大黑、大小18pt。
附件1：海宁市排污许可证申请表编号：号附件4海宁市建设项目环评备案申请表排污许可证申请表附件1浙江省排污许可证申领承诺书（参考样式）XX环境保护厅（局）：我单位已了解《中华人民共和国环境保护法》等相关法律法规的规定，知晓排污单位法定责任、权利和义务，将依法履行环境保护主体责任，严格落实各项环境保护措施和按照排污许可证要求排放污染物，自觉接受环境保护部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚，特此承诺。
单位名称：（盖章）法定代表人（主要负责人）：（签字）xx年xx月xx日浙江省排污许可证证书编号：单位名称：生产经营场所地址：法定代表人（主要负责人）：排放重点污染物及特征污染物种类：有效期限：自XX年XX月XX日起至XX年XX月XX日止发证机关：（盖章）发证日期：xx年xx月xx日浙江省环境保护厅印制— 5 —浙江省排污许可证（副本）浙江省环境保护厅印制持证须知（封二）一、本证根据《中华人民共和国环境保护法》等相关法律法规制定和发放。
二、持证者应当按照国家和地方有关要求承担环境保护责任和义务。
三、持证者必须严格按照本证规定的污染物排放种类、浓度、总量以及排放地点、方式、去向等要求排放污染物。
四、持证者应当配合环境保护主管部门的监督检查，如实反映情况并提供有关资料。
五、本证有效期届满，需要延续的，应当在有效期届满九十日前向原发证的环境保护主管部门提出延续申请。
六、凡污染物排放、处置的方式、时间、去向，排污口的地点和数量发生变化的，以及污染物排放种类、排放标准、许可排放总量等许可事项发生变化的，应当重新申领排污许可证。
七、本证其他载明事项发生变化的，应当在事项发生变化之日起十五个工作日内向环境保护主管部门提出变更申请。
八、环境保护主管部门将向社会公开本证载明事项。
九、本证禁止涂改、伪造、出租、出借、倒卖或以其他方式非法转让。
十、本证遗失、损毁的，应当在十五个工作日内向环境保护主管部门申请补领。
污水排放许可证模板污水排放许可证申请单位：__________________________申请单位地址：__________________________联系人：__________________________联系电话：__________________________申请日期：__________________________申请内容：根据《污水排放管理条例》的规定，本单位向贵地区环境保护局申请办理污水排放许可证。
现将申请所需材料提交如下：一、基本情况1. 企业名称：__________________________2. 企业地址：__________________________3. 法定代表人：__________________________4. 注册资金：__________________________5. 经济类型：__________________________6. 所属行业：__________________________7. 污水排放类型：__________________________二、污水排放情况1. 排污口总数：__________________________2. 排污口位置及编号：__________________________3. 污水排放口径：__________________________4. 排放方式：__________________________5. 年排放量：__________________________6. 污水处理工艺流程：__________________________三、污水监测和管理情况1. 污水监测方案：__________________________2. 监测时间频次：__________________________3. 监测项目和标准：__________________________4. 监测结果记录和报告备份：__________________________5. 污水处理设施日常维护情况：__________________________6. 污水处理设施运行记录：__________________________四、环境影响评估文件根据《环境影响评价法》的要求，本单位已编制了相应的环境影响评估报告，并提供了相关材料。
废气排放许可证模板废气排放许可证序号：【编号】发布日期：【日期】一、基本信息申请单位名称：【公司/工厂名称】注册地址：【注册地址】法定代表人/负责人：【姓名】联系电话：【电话号码】邮箱：【邮箱地址】主要业务范围：【业务范围】生产能力：【生产能力描述】二、申请许可证原因请简要描述申请废气排放许可证的原因和目的。
三、排放设备信息1. 主要排放设备一- 设备名称：【设备名称】- 设备型号：【设备型号】- 设备数量：【设备数量】台/套- 排放类型：【排放类型】- 排放方式：【排放方式】- 设备投入使用日期：【日期】2. 主要排放设备二- 设备名称：【设备名称】- 设备型号：【设备型号】- 设备数量：【设备数量】台/套- 排放类型：【排放类型】- 排放方式：【排放方式】- 设备投入使用日期：【日期】（依此类推，根据实际情况添加设备信息）四、废气排放情况请提供以下废气排放情况的详细信息：1. 废气种类：【废气种类1】- 排放浓度：【浓度1】- 排放流量：【流量1】- 排放方式：【排放方式1】2. 废气种类：【废气种类2】- 排放浓度：【浓度2】- 排放流量：【流量2】- 排放方式：【排放方式2】（依此类推，根据实际情况添加废气排放情况）五、废气治理措施请简要描述申请单位已经实施或计划实施的废气治理措施，包括但不限于减排设备安装、治理工艺改进等。
六、排放标准依据请说明主要参考的废气排放标准，包括但不限于国家标准、行业标准或企业自建标准等，并说明与所参考标准的符合情况。
七、申请附件请提供以下申请附件：1. 公司法人/负责人有效身份证明复印件；2. 公司营业执照副本复印件；3. 主要排放设备的设备清单及相关技术参数；4. 废气排放检测报告（最近一次）；5. 废气减排设备安装验收及运行记录；6. 相关环境影响评估报告。
以上所提供的附件应为原件复印件并加盖单位公章。
八、申请备注请提供其他需要备注的相关信息。
九、申请人声明本人保证以上所填写的申请信息真实有效，若有不实之处，愿意承担相关法律责任。
排放污染物许可证
副本
证书编号：
单位名称：
单位地址：
法人代表：
行业类型：
排污许可证类别：C证
排放主要污染物种类：
有效期限：
发证机关（公章）：
发证日期：年月日
持证需知
一、本证按照国家和地方有关法律、法规发放，是污染物排放的法律凭证。
二、本证不得伪造、涂改、倒卖、出租、出借或以其他形式非法转让。
三、持证者必须严格按照本证核准的污染物排放量、排放去向、排放方式等要求排放污染物。
四、各级环保部门检查、监督和监测企业排污状况时，企业应主动出示此证。
五、排污许可证的有效期限为三年，监时排污许可证的期限不超过一年。
排污许可证有效期届满30日前，持证者向原发证环境保护行政主管部门提出申请换证。
六、持证单位基本情况（建设项目的性质、规模、地点、生产工艺）、污染物排放种类、数量、强度、速率发生重大变动的，改变污染物排放方式、去向或改变排污口位置或者数量的，被依法责令限期治理的，应按规定向原发证机关申请排污许可证变更。
七、持证单位应当按时参加排污许可证年度检验。
每年12月15日至次年1月20日，携带以下材料到原发证机关进行排污许可证审核：
（一）排污许可证原件及副本；
（二）经环保主管部门核定的排污申报登记表；
（三）企业工商营业执照以及需要提供的生产经营的合法资质；
（四）上年排污费缴费收据；
（五）工业企业需提供一年内合法有效的环境监测报告。
持证单位基本情况
年审情况
验证记录。
