标准化复评申请表如何填写模板

附件一：危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书单位名称：XXXXXXXXXX有限公司一、基本情况单位名称XXXXXXXXX有限公司地址重庆XXXXXXXX路XXX号性质有限责任公司法人代表电话邮编联系人电话传真手机电子信箱是否倒班□有■没有倒班总人数员工总数20厂休日可否占用可占用1．本次申请的评审为：□一级企业□二级企业■三级企业2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3．安全生产标准化牵头部门：4．计划在什么时间评审? 2015年11月25日-2015年12月10日5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务董事长总经理副总副总6．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途数量属性乙炔焊接切割20000瓶易燃气体压缩气体氧气焊接切割20000瓶不燃气体压缩气体8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述溶解生产车间乙炔生产氧气充装车间氧气、氩气、二氧化碳充装二、有关情况说明1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生近3年来未发生任何安全生产事故2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：公司无可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务3．安全、职业健康主要业绩：企业自1997年建成投产以来，未发生一次生产安全事故，未发生职业健康危害事故和职业病，企业实现了安全发展的目标。

4．有无特殊危险区域或限制的情况：无特殊危险区域或限制的情况三、其他信息1．贵单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？■是□否2. 在提交申请时,请同时提交如下文件：1）法人或委托法人资格证明复印件；2）安全许可证复印件；3）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；4）生产/服务主要过程的流程图或示意图；5）地理位置图及厂区平面示意图；6）安全生产规章制度（纸质及电子文档）；7）组织机构图；8）重大风险清单；9）重大危险源清单；10）关键装置和重点部位清单；11）自评报告。

安全生产标准化复评申请表尊敬的领导：您好！我是××单位的一名员工，现在我向您申请进行安全生产标准化复评。

作为一名从事××行业的从业者，我深知安全生产对于企业的重要性。

安全生产标准化是保障生产过程中人身财产安全的重要手段，也是企业可持续发展的基础之一。

近年来，我单位在安全生产方面投入了大量的人力物力，在安全管理制度、安全教育培训、应急预案等方面取得了一定的成绩，但也存在一些不足之处。

首先，我单位的安全管理制度有待完善。

虽然我们有基本的制度和规定，但还没有形成以制度为基础的安全管理体系，缺乏相应的操作规范和流程，导致一些安全隐患难以及时发现和处理。

此外，对于新员工的安全培训和教育也还不够全面，需要进一步加强员工的安全意识和技能。

其次，我单位的应急预案存在一些薄弱环节。

虽然我们制定了相应的应急预案，但缺乏实际演练和应急演练的频率也较低，无法保证员工在紧急情况下的安全行为和处理能力。

再次，我单位的安全设施和设备亟待改进。

现有的安全设施和设备存在一定的老化问题，对于有些危险品的储存、运输和使用可能存在一定的隐患。

综上所述，我单位需要进行安全生产标准化复评，以进一步完善和提升安全生产管理水平。

我们将根据安全生产标准化复评的要求，查找和解决存在的问题，优化安全管理制度，加强员工的安全教育培训，完善应急预案的编制和演练，改进安全设施和设备，确保员工的人身财产安全。

通过这次申请，我们希望能够得到领导的支持和指导，在复评过程中得到专业的指导和帮助，共同推动我单位的安全生产工作取得更大的进步。

感谢领导的关注和支持！此致敬礼××单位员工××。

安全生产标准化复评申请表一、基本信息。

单位名称，__________。

单位地址，__________。

联系人，__________。

联系电话，__________。

二、申请复评理由。

我单位申请进行安全生产标准化复评，主要原因如下：1. 生产经营发展需要，随着我单位生产经营规模的扩大和生产工艺的更新换代，原有的安全生产标准已经不能满足实际生产需要，需要对标准进行更新和完善。

2. 安全生产事故，近期发生了一起安全生产事故，虽然没有造成人员伤亡，但给单位带来了较大的经济损失，我们意识到原有的安全生产标准存在不足，需要进行复评，及时发现并解决安全隐患。

3. 法律法规要求，国家安全生产法律法规的不断完善和更新，我单位需要及时进行复评，确保符合最新的安全生产标准要求，避免因标准不符合而受到处罚。

三、复评内容。

我单位申请进行安全生产标准化复评的具体内容包括：1. 安全生产管理体系的建立和落实情况，包括安全生产责任制、安全生产规章制度、安全生产教育培训等方面的情况。

2. 安全生产设施设备的完善情况，包括生产设备的安全性能、安全防护设施的设置和使用情况等。

3. 安全生产风险评估和控制情况，包括对生产过程中可能存在的安全风险进行评估和控制措施的实施情况。

4. 安全生产事故应急预案和演练情况，包括安全生产事故应急预案的制定和演练情况。

四、复评计划。

我单位计划在____年____月进行安全生产标准化复评，具体的复评时间和流程将根据复评机构的安排进行调整。

五、申请单位意见。

我单位在此申请进行安全生产标准化复评，并承诺配合复评机构的工作，提供必要的资料和信息。

单位负责人签字，__________。

日期，__________。

以上内容属实，如有不实，愿承担相应的法律责任。

六、复评机构意见。

复评机构意见，__________。

日期，__________。

复评机构盖章，__________。

七、申请复评材料清单。

1. 安全生产管理体系文件。

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人造板企业安全标准化复评申请表
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人造板企业
安全标准化复评申请表
企业名称：
申请级别：
年月日
人造板企业安全标准化复评申请表
人造板企业安全标准化自评报告
附：人造板企业安全标准化自/复评汇总表
人造板企业安全标准化自/复评汇总表
人造板企业
安全标准化复评报告
企业名称：
复评机构：
年月日
人造板企业安全标准化复评报告
附：人造板企业安全标准化自/复评汇总表。

企业安全生产标准化期满复评申请书自评单位：社会机构登记码：行业：专业：性质：期满复评等级：日期：年月日上海××有限公司安全生产许可证复印件（或未实施安全生产许可的说明）本公司主要从事……的生产，未实施安全生产行政许可。

特此说明。

上海××有限公司2019年×月×日（盖公章）营业执照复印件（盖公章）上海XX有限公司安全生产标准化管理制度清单（盖公章）注：以上所列25项清单为评定细则中要求的，各企业可以根据自己的实际情况进行适当增减，企业已有的制度与上述制度内容相似即可，不一定要制度名相同。

上海××有限公司安全生产组织机构图（盖公章）上海X×有限公司安全管理人员名录（盖公章）注：有几名专职或者兼职的安全管理人员就写几名。

原有标准化达标证书（复印件+盖公章）上海X×有限公司2019年安全生产隐患排查表注：本表为截至时间至2019年*月*日统计数。

重大危险源辨识资料注：请各企业根据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）辨识后，说明重大危险源资料或者贵公司不具有重大危险源的说明，说明可以参考如下书写：关于我公司重大危险源的说明青浦区应急管理局：经《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）辨识，本公司未构成危险化学品重大危险源。

特此说明。

上海××有限公司2019年×月×日（盖公章）上海××有限公司安全生产标准化自评报告注：可以介绍一下企业的基本概况及开展安全生产标准化的情况，并详细书写13项一级要素的得失分情况（冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则）及整改情况等。

上海XX有限公司自评扣分点及原因说明汇总表注：挑出评分表中的扣分项书写。

机械制造企业
安全质量标准化复评申请表
企业名称：
申请级别：三级
200 年月日
机械制造企业安全质量标准化复评申请表
机械制造企业安全质量标准化自评报告
附：《机械制造企业安全质量标准化自评汇总表》
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表
（实际统计，如实填写，100％自评）
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分325.36 分）
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表
机械制造企业安全质量标准化复评汇总表
机械制造企业危险等级划分表
企业名称： T值＝8.33
计算公式：T=( NⅠCⅠ+ NⅡCⅡ+ NⅢCⅢ)/18
危险容量存在次数：ＮⅠ＝Σ(HⅠi=1)；ＮⅡ＝Σ(HⅡi=1)；ＮⅢ＝Σ(HⅢi=1) (i=1，2，3……) 危险容量指数：CⅠ取10；CⅡ取20；CⅢ取30
危险等级：T<13时，为低度危险；13≤Ｔ≤23时，中度危险；若T>23时，高度危险。

安全生产标准化评审申请表安全生产标准化评审申请表申请单位名称：联系人：联系电话：申请类型：【】初次评审【】年度复评申请理由：申请时间：评审内容：1. 安全生产管理制度【】符合国家法律、法规和行业标准【】流程完善，适用于本单位实际情况【】严格执行【】结果证明有效2. 安全生产组织【】建立完善的安全生产组织机构【】配备适合的安全生产管理人员【】明确责任分工【】有效沟通协调机制3. 安全生产培训【】建立健全的安全生产培训制度【】开展必要的安全技能培训【】定期进行应急演练【】记录培训和演练情况4. 安全生产控制【】建立风险评估和控制机制【】制定安全操作规程【】加强设备、设施维护【】防止重大事故的发生5. 事故应急管理【】建立健全的事故应急预案【】制定组织架构和责任制度【】配备完善的应急设备【】开展应急演练和培训6. 安全设施设备【】设有必要的安全防护设施【】设备设施符合安全标准【】经常检查和维护设施设备【】设备操作规程和维护记录完善7. 安全生产监督【】建立健全的安全生产监测机制【】配备必要的监测设备【】设有应急值班和应急通道【】及时整改和提供监测记录申请人签字：日期：-----------------------------------------------------------------------------------------------评审意见：评审结果：【】符合安全生产标准化评审要求【】不符合安全生产标准化评审要求，需整改评审人签字：日期：-----------------------------------------------------------------------------------------------整改计划：整改要求：时间节点：责任人：整改方案：整改措施：整改方式：验收标准：负责人签字：日期：-----------------------------------------------------------------------------------------------评审复核：意见：复核结果：【】符合安全生产标准化评审要求【】不符合安全生产标准化评审要求，需再次整改复核人签字：日期：。

食品加工企业安全标准化复评申请表企业名称：申请级别：年月日食品加工企业安全标准化复评申请表食品加工企业安全标准化自评报告附：食品加工制造企业安全生产标准化自/复评汇总表食品加工企业安全标准化复评报告企业名称：复评机构：年月日食品加工企业安全标准化复评报告附：食品加工制造企业安全生产标准化自/复评汇总表食品加工企业安全标准化考核评级标准食品加工制造企业安全生产标准化考评检查表一、基础管理考评检查表安全生产责任制考评检查表No.101职业安全健康规章制度考评检查表No.102规划与年度计划考评检查表No.103机构与人员考评检查表No.104职业安全健康教育考评检查表No.105事故管理考评检查表No.106安全设施“三同时”管理考评检查表No.107班组安全管理考评检查表No.108计分办法：实得分=12-不合格班组数/抽查班组数×0.12×100安全操作规程考评检查表No.109特种设备及人员安全管理考评检查表No.110相关方安全管理考评检查表No.111现场监督检查考评检查表No.112No.113应急救援预案考评检查表危险源管理考评检查表No.114安全健康档案考评检查表No.115二、设备设施安全考评检查表锅炉与辅机考评检查表No.201漂烫锅与配汤锅考评检查表No.202燃气.压力油炸锅考评检查表No.203电油炸锅考评检查表No.204压力容器考评检查表No.205烟熏炉考评检查表No.206烫毛机考评检查表No.207杀菌锅考评检查表No.208予煮锅与予冷锅考评检查表No.209烤炉考评检查表No.210蒸箱考评检查表No.211传送带考评检查表No.212洗料.上料机.洗罐机考评检查表No.214罐头封口机考评检查表No.215毛刷机考评检查表No.216No.217风淋室考评检查表No.219强力撞击松粉机考评检查表吸式比重去石机考评检查表No.220自衡震动筛考评检查表No.221热收缩包装机考评检查表No.222No.224卧式打刷麦机考评检查表高效物粒分级机考评检查表机械磨光拉丝机考评检查表No.227No.228清粉机考评检查表起重机.电动葫芦考评检查表No.229桃开瓣机考评检查表No.230No.231淋碱机考评检查表打浆机考评检查表No.232反渗透纯净水考评检查表No.233双面粘合烘干机考评检查表No.234电梯.升降机考评检查表No.235粘箱机考评检查表No.236切丁机考评检查表No.237脱毛机考评检查表No.238No.239薄刀纵切压痕机考评检查表电脑横切机考评检查表No.241自动印刷开槽机考评检查表No.242胶带机考评检查表No.243分级机.洗果机考评检查表No.244真空滚揉机考评检查表No.245春卷制皮机考评检查表No.248No.249离心机考评检查表污水处理设备考评检查表No.251单面瓦楞机考评检查表No.252照明设备考评检查表No.253变压器考评检查表No.254安全电压.手持电动工具考评检查表No.255No.256电动机.控制箱.各断路器考评检查表避雷器考评检查表No.257配电室低压开关箱考评检查表No.258制度标识警示类考评检查表配电室考评检查表No.260空压机考评检查表No.261粉碎机.制粒机考评检查表No.262打包称考评检查表No.263关风机考评检查表No.264气动三通.四通.闸门考评检查表No.265抽油泵.添加泵考评检查表No.266调质器考评检查表No.267油库.油罐考评检查表No.268。

安全生产标准化评审申请表尊敬的评审委员会：我单位计划对安全生产标准进行评审，并特此申请评审。

以下是本次评审的相关申请信息：一、申请单位信息：单位名称：XXX公司单位地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系人：XXX联系电话：XXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日二、评审项目信息：项目名称：安全生产标准化评审评审内容：本次评审主要针对公司的安全生产标准体系进行评审，包括安全生产管理制度、安全生产操作规程、事故应急预案等方面的评审。

评审目的：通过评审，检查和评估公司安全生产标准体系的建立和运行情况，发现问题并提出改进建议，提高安全生产管理水平，减少事故风险。

三、评审时间和地点：评审时间：XXXX年XX月XX日（具体时间由评审委员会确定）评审地点：XXX公司XXX会议室四、评审人员组成：评审委员会将由以下人员组成：1. 主任评审员：XXX2. 副主任评审员：XXX3. 评审员：XXX、XXX、XXX五、评审范围和内容：本次评审将围绕以下方面进行评审：1. 公司安全生产管理制度的制定和落实情况；2. 安全生产操作规程的编制和执行情况；3. 事故应急预案的制定和演练情况；4. 安全生产责任制的建立和履行情况；5. 安全教育培训的开展和效果评估。

六、评审要求：评审委员会将根据相关标准和法规，对公司的安全生产标准体系进行全面评估，包括文件的完整性、制度的有效性、操作规程的规范性、培训的有效性等方面。

评审过程中，我们将提供相关资料并配合评审委员会的工作，积极回答问题和解释疑点。

七、评审成果：评审结果将形成评审报告，报告将包括评审的具体内容、问题与建议等，并提交给申请单位。

申请单位将根据评审报告，及时整改相关问题，提高安全生产管理水平。

以上是本次安全生产标准化评审申请的基本信息，希望评审委员会能够审核通过，并尽快确定评审时间和地点，以便我单位做好准备。

谢谢！。

附件一：企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：（安全监管部门盖章）年月日申请材料填报说明1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

人造板企业
安全标准化复评申请表
企业名称：
申请级别：
年月日
人造板企业安全标准化复评申请表
人造板企业安全标准化自评报告
附：人造板企业安全标准化自/复评汇总表
人造板企业安全标准化自/复评汇总表
人造板企业
安全标准化复评报告
企业名称：
复评机构：
年月日
人造板企业安全标准化复评报告
附：人造板企业安全标准化自/复评汇总表
企业安全标准化考核评级标准
企业安全标准化考评检查表
一、基础管理考评检查表安全生产责任制考评检查表
No.101
职业安全健康规章制度考评检查表
No.102
规划与年度计划考评检查表No.103
机构与人员考评检查表No.104
职业安全健康教育考评检查表No.105
事故管理考评检查表No.106
安全设施“三同时”管理考评检查表No.107
班组安全管理考评检查表
No.108
安全操作规程考评检查表No.109
特种设备及人员安全管理考评检查表No.110
相关方安全管理考评检查表No.111
现场监督检查考评检查表
No.112
应急救援预案考评检查表No.113
危险源管理考评检查表No.114。

安全生产标准化评审申请表一、基本信息。

单位名称，__________ 申请人，__________ 联系电话，__________ 联系地址，__________。

二、申请评审的标准。

（请在下方详细填写申请评审的标准名称、编号、版本等信息）。

标准名称，__________ 标准编号，__________ 标准版本，__________。

三、申请评审的原因。

（请在下方简要描述申请评审的原因，包括但不限于标准变更、新设备投产、安全生产事故等）。

__________。

四、申请评审的内容。

（请在下方详细描述申请评审的具体内容，包括但不限于标准符合性、安全管理制度、应急预案等）。

__________。

五、申请评审的影响。

（请在下方简要描述申请评审的影响，包括但不限于对生产经营、人员安全、环境保护等方面的影响）。

__________。

六、申请评审的措施。

（请在下方详细描述申请评审的具体措施，包括但不限于组织评审小组、制定评审计划、确定评审程序等）。

__________。

七、申请评审的时间。

评审申请提交时间，__________ 预计评审开始时间，__________ 预计评审结束时间，__________。

八、申请评审的责任人。

申请单位负责人（签字），__________ 日期，__________。

评审小组负责人（签字），__________ 日期，__________。

九、申请评审的附件。

（请在下方列出申请评审所需的相关附件，如标准文件、安全管理制度、应急预案等）。

__________。

以上内容属实，如有不实将承担相应法律责任。

申请单位（盖章），__________ 日期，__________。

评审意见。

评审小组意见，__________ 日期，__________。

审核意见。

审核人（签字），__________ 日期，__________。

备注，__________。

以上为安全生产标准化评审申请表，申请单位请如实填写并按要求提交。

安全生产标准化评审申请表尊敬的评审部门负责人：我是某某公司的一名员工，现在向贵部门申请进行安全生产标准化评审，希望能够得到贵部门的支持和指导。

公司一直以来非常重视安全生产工作，坚持以人为本、安全第一的原则，对安全生产进行全面管理和监督。

为了进一步提高安全生产水平，我特此申请进行标准化评审，以全面了解和评估我公司的安全生产管理体系。

通过安全生产标准化评审，我公司希望能够实现以下目标：1. 深入了解并全面落实相关安全生产法律法规，确保企业安全生产符合国家标准和要求。

2. 完善和落实安全生产责任制，确保各级管理人员的安全生产责任落实到位。

3. 优化安全生产管理流程，提高安全生产的效率和质量，降低事故风险。

4. 提高员工安全生产意识，加强员工的安全培训与教育，培养员工的安全意识和行为习惯。

5. 健全安全监测和预警机制，确保及时发现和处理安全生产隐患，减少事故发生的可能性。

为了顺利进行安全生产标准化评审，我公司已经做好了相关的准备工作：1. 成立了安全生产标准化评审工作领导小组，负责组织和协调评审工作，确保评审的顺利进行。

2. 完善了安全生产管理档案，包括事故记录、应急预案、安全生产制度等，为评审提供必要的材料和依据。

3. 召开了内部会议，对评审流程和要求进行了全面培训和解读，确保员工了解评审要求，并积极参与评审工作。

4. 与外部专家进行了沟通和准备，确保能够得到专业的意见和建议，提升评审的质量和水平。

希望贵部门能够给予我公司安全生产标准化评审的支持和指导，帮助我们查缺补漏，提升安全生产管理水平。

我相信，在贵部门的指导下，我公司一定能够取得良好的评审成绩，并进一步优化企业的安全生产管理。

再次感谢贵部门对我公司的关注和支持，期待能够尽快得到评审安排。

此致敬礼某某公司。

（企业经营管理）标准化复评申请表如何填写
机械制造企业
安全质量标准化复评申请表
企业名称：
申请级别：三级
200年月日
机械制造企业安全质量标准化复评申请表
机械制造企业安全质量标准化自评方案
附：《机械制造企业安全质量标准化自评汇总表》
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表
（实际统计，如实填写，100％自评）
壹、基础管理考评（合计应得分230分，实得分185.9分）
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分325.36分）
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表
机械制造企业安全质量标准化复评汇总表三、作业环境和职业健康考评（合计应得分170分，实得分149分）
机械制造企业危险等级划分表
计算公式：T=(NⅠCⅠ+NⅡCⅡ+NⅢCⅢ)/18
危险容量存于次数：ＮⅠ＝Σ(HⅠi=1)；ＮⅡ＝Σ(HⅡi=1)；ＮⅢ＝Σ(HⅢi=1)(i=1，2，3……) 危险容量指数：CⅠ取10；CⅡ取20；CⅢ取30
危险等级：T<13时，为低度危险；13≤Ｔ≤23时，中度危险；若T>23时，高度危险。

安全标准化评审申请表一、申请单位基本信息单位名称：[单位名称]法人代表：[法人姓名]注册地址：[注册地址]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]主营业务：[主营业务描述]员工总数：[员工总数]安全生产管理人员数量：[管理人员数量]二、评审项目与范围评审项目：[具体评审项目名称]评审范围：[明确评审涉及的业务领域或场所]三、评审依据与标准本次评审将依据以下标准与规定进行：[列举适用的法律法规名称][列举适用的行业标准名称][列举适用的企业内部标准或规定]四、申请单位自评报告[在此部分，申请单位需对自身的安全生产管理状况进行自我评价，包括但不限于以下内容：安全管理体系建设情况、安全生产责任制落实情况、安全培训与教育开展情况、安全生产设施与装备的运行维护情况、事故隐患排查治理情况等。

]五、评审机构与人员评审机构名称：[评审机构名称]评审机构资质：[评审机构相关资质证书]评审人员姓名：[评审人员姓名]评审人员资质：[评审人员相关资质证书]六、评审时间与地点评审时间：[具体评审开始日期]至[具体评审结束日期]评审地点：[评审地点详细描述]七、评审费用与支付评审费用总额：[费用总额]费用支付方式：[例如：一次性支付/分期支付等]费用支付时间：[支付时间约定]八、评审结果与证书评审结果：[评审结束后，由评审机构出具评审结果，如“通过”、“不通过”等]证书颁发：[若评审通过，则约定证书颁发时间、地点及方式]申请单位声明：本单位所提交的所有信息和材料均真实、有效，并承担因信息不真实、不完整而产生的一切法律责任。

申请单位（盖章）：[单位公章]日期：[填写日期]评审机构确认（盖章）：[评审机构公章]日期：[填写日期]注：本申请表一式两份，申请单位和评审机构各执一份。

此文档仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和完善。

在填写评审申请表时，务必确保所有信息真实准确，并按照相关法规和标准进行操作。