心律失常药物治疗PPT

抗心律失常药物用法
β受体阻滞剂--用于控制房颤和房扑的心室 率，也可减少房性和室性期前收缩，减少 室速的复发 口服起始剂量如美托洛尔25 mg、bid，或 普萘洛尔10 mg、tid，根据治疗反应和心率 增减剂量
抗心律失常药物用法
胺碘酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗， 可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失 常反应少 静注负荷量150mg(3-5 mg／kg)，10min注入， 10-15min后可重复，随后1-1.5mg／min静滴6 h， 以后根据病情逐渐减量至0.5mg／min 24h总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g 主要副作用为低血压(往往与注射过快有关)和心 动过缓 口服胺碘酮负荷量0.2g 、tid、共5 -7d，0.2g、 bid、共5 -7d，以后0．2(0．1-0．3)g、qd维持， 但要注意根据病情进行个体化治疗
抗心律失常药物的选择
抗心律失常药物的疗效（以疗效递增为顺序）
房性过速性心律失常 常
Ia类 索他洛尔 Ic类
胺碘酮
房室结参与的过速性心律失常 室性过速性心律失
Ia类 地高辛 II 类 维拉帕米 （p.o) 索他洛尔 Ic类 胺碘酮 维拉帕米(i.v) 腺苷
II 类 Ib类 Ia类 Ic类
房性和室性心律失常的药物选择（依首选至次选顺序）
抗心律失常药物分类及作用机制
Ⅳ类药物：为 L型钙通道阻滞剂，主要阻 滞心肌细胞的兴奋收缩偶联，减慢窦房结 和房室结构的传导。 Ⅳ类药物--维拉帕米和地尔硫卓，
抗心律失常药物用法
奎尼丁:在房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持 和危及生命的室性心律失常。
首先给０.1g试服剂量，观察2h无不良反应，可以 两种方式进行复律：(1)0.2g、q8h，连服3d左右， 其中有30％左右的患者可恢复窦律; (2)第一天 0.2g、q2h、共5次，第二天0.3g、q2h、共５次， 第三天0.2g、q2h、共5次。每次给药前测血压和 QT间期，一旦复律成功，以有效单剂量作为维持 量，每6－８h给药一次。

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心律失常的治疗方法
快速性心律失常
药物： 非药物：剌激迷走神经手法、超速抑
制、电复律/除颤、射频消融、ICD
缓慢性心律失常
药物： 非药物：起搏
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非药物疗法：消融、除颤、起搏 应用发展迅速，但也有局限性
导管室
存在问题： 1）有一定的适用范围 2）受经济、技术条件等
因素限制
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心律失常的药物治疗
与胺碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故 临床应用可能更为安全。 目前已经完成从基础到临床的前期工作，进入 临床试验阶段。 临床研究结果表明，其用于房颤复律及窦律的 维持有效且安全，不良反应少。
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Ⅳ类抗心律失常药物
(钙通道阻滞剂)
维拉帕米和地尔硫卓
终止阵发性室上速有效 可有效控制房扑、房颤的心室率并对转律后窦性
--哈尔滨医科大学校长杨宝峰教授牵 头的国家自然基金项目研究结果
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电---机械 耦联
电 机械
心脏 前 后
耦联间期：50ms
耦联因子： Ca
耦联
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耦联过程
耦联过程： 1. Ca跨膜-除极-0相 2. Ca火花（细胞内Ca增加100倍） 3.去除位阻效应（ Ca与肌钙蛋白结合 4.横桥活动—收缩 5.肌浆网回收Ca—舒张
但可安全地用于无明显器质心脏病的患者。
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I类抗心律失常药物
普罗帕酮 为ⅠC类药物，钠通道阻滞作用强，有 良好广谱抗心律失常作用，临床应用广 泛。 不宜用于明显器质性心脏病和Brugada 综合征患者。
无器质性心脏病和心功能正常者，下列 情况可使用：终止阵发性室上速、近期 房颤的复律、室早、非持续性室速。
长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以 及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用也不 容忽视。

正常冲动传导
单向阻滞和折返
图 浦肯野纤维末梢正常冲动传导，单向阻滞和折返
折返可分为解剖性和功能性两种通路：
解剖性环形通路：①在窦房结附近的心房肌，围绕 腔静脉构成环形通路，可形成房颤、房扑。②在房室结 附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环 行通路，称为预激综合征（preexcitation syndrome）， 可发生顽固性阵发性心动过速，称为WPW综合征 （Wolf-Parkinson White-Syndrome）。③在心室壁浦氏 纤维终末，由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心 肌形成三角形的环行通路。
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• 胺碘酮排除缓慢，半衰期25-110天。不经
肾脏排泄，但是却经泪腺、皮肤和胆道排 泄。
• Ⅱ类：β受体阻滞剂—艾司洛尔、美托洛尔 • Ⅲ类：基本为钾通道阻滞剂—胺碘酮 • Ⅳ类：Ca2+拮抗剂—地尔硫卓、尼卡地平 • 其它：腺苷、洋地黄、阿托品等
胺碘酮的代谢
• 口服起效慢，除非开始用大剂量的负荷量，
即使静脉使用，其充分起效时间仍然缓慢。
• 胺碘酮为脂溶性，广泛分布于体内，特别
是肝和肺。
常用抗心律失常药物使用
心律失常治疗的目的
心律失常治疗的目的是减轻症状或延长寿 命。只有当症状明显时，或治疗的益处明 显大于其副作用时，心律失常才需要治疗。 需要了解，所有抗心律失常失常药物的分类
• Ⅰ类：阻滞快钠通道
– Ⅰa类：奎尼丁 – Ⅰb类：利多卡因 – Ⅰc类：心律平

心房颤动/心房扑动:转复窦律
• 转复窦律药物—胺碘酮 —— PAF<48h，转复率不低于IC类药物 —— 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波， 电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐 —— 用法：150－300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服2－3周 200mg/d口服维持 ——有效率可达55－95％
• 血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者， 如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它 药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别： C）
• 对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物 后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏 终止可能有用（证据级别：C）
持续性单形性室性心动过速
2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南
• 未诱发持续室速： 药物治疗
有器质性心脏病的非持续性室速
药物治疗： • 治疗器质性心脏病 • 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等
诱因 • 应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后 • 应用非经典抗心律失常药物
－ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、抗栓、降脂 • 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，
• 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急 和长期的起搏治疗
• Tdp 患者，血钾应补至4.5～5.0 mmol/L
无休止的室性心动过速
• 急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的 VT，推荐静脉应用胺碘酮，随后给予β阻 滞剂并血运重建
• 反复发作的或无休止的单形性VT，静脉 给予胺碘酮及消融治疗有效
二、中医药防治心律失常
• 心律失常的中医认识 • 心悸的辨证证论治 • 抗心律失常的中药、中成药研究

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4.抗心律失常药物的心律失常作用
抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有 心律失常加重，称为致心律失常作用。发生率约 为5%～10%。
大多数致心律失常现象发生在开始治疗后数天或 改变剂量时，较多表现为持续性室速、长QT间期 与尖端扭转型室速。
充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、QT间 期延长者在使用抗心律失常药物时更易发生致心 律失常作用。
间歇发生心室率<40次/分；或有长达3秒的R-R间隔，虽无症状，也应考虑植入起 搏器； ④由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症 状者，起搏器治疗有效；但血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治； ⑤有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心 率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。
洋地黄类：可以提高迷走神经张力，延长心房和房室结细胞的 有效不应期，从而减慢心率并使房室传导减慢。 常用于阵发性室上性心动过速以及心房颤动、 心房扑动伴 快心室率，尤其伴心力衰竭者。 常用药物：地高辛、西地兰。
腺苷及三磷酸腺苷（ATP）：腺苷对窦房结和房室结有明显的 抑制作用。目前主要用于终止折返性心动过速。心力衰竭，严 重低血压及新生儿均适用。
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抗心律失常药物分类
IA类：中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动 作电位时程。
代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 适应症：室上性、室性心律失常
IB类：轻微减慢或不减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短 动作电位时间(促3相钾外流)。
代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠 适应症：室性心律失常
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抗心律失常药物分类
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作用于缓慢心律失常药物：
异丙肾上腺素：肾上腺素能β受体激动剂，能增 强心肌收缩力，加快心率和房室传导。适用于 窦房结功能低下的缓慢心律失常、高度或完全 性房室传导阻滞

的发作情况和患者的其他情况进行调节 • 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
抗心律失常药物的应用
• 普鲁卡因胺： ——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一
• 索他洛尔： ——非首选药物 ——可用于持续单形室速 ——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 ——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限 制
长期处理原则
• 原发疾病和诱因的治疗 • 重点从长期预后的角度处理：根据循证
医学的证据预防各种事件的发生，包括 恶性心律失常事件 • 有所为有所不为
病例1
患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前 壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗 成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚 可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然 心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。
• 给药时不要中断CPR
病例1
经再次除颤，患者转为窦性心律。以后 虽然一直使用胺碘酮，但用药早期患者 仍有反复的室速发作。需要电转复或追 加静脉负荷量才可恢复窦律。
问题
下一步如何处理？
A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用 B. 停用胺碘酮，改换利多卡因 C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因 D. 在胺碘酮的基础上加用β－阻滞剂
查体：发现脉率155次/分，律齐
立即吸氧，行心电监测
急诊心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速
宽QRS心动过速
单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好
电转复