2014年第四季度质量检查评析记录

2014年第四季度护理质量及院感质量检查情况通报2014年12月7日至12月22日，护理部、院感办对手术室、病房、产房、物理治疗室、门诊手术室、供应室、门诊导医等科室进行了第四季度护理质量及院感质量全面检查。

各科室护士长对此次检查都比较重视，基本上都能按照考核标准的要求认真落实各项护理工作及院感管理工作，但在很多方面还存在着不足之处，现将检查情况通报如下：一、妇产科：(一)病区管理及分级护理：1.抽查601、302、306、307等床床头卡未能及时调整（如302床护理级别与医嘱不一致，饮食与护理级别不一致），个别巡视卡书写不规范；个别床单不整洁。

2.现场提问：郭文娜，分级护理标记回答不正确，一级护理制度；基础护理内容及“三短六洁”回答不正确；一级护理制度，查对制度中的“十对”回答不全；潘晓杰，分级护理标记回答不正确；一级护理制度、查对制度回答不全；值班、交接班制度不知晓。

张楠楠，一级护理制度，药班护士职责、责任护士职责回答不全；李丹妮，质控、监控护士职责不知晓。

(二)护理文书书写：抽查601、319、315、506、627床病历，601床测血压时间未记录，319床体温单第一周页未填写。

产科住院患者护理记录单个别护士签名字迹潦草。

(三)急救药品、器械管理：现场提问潘晓杰，急救药品管理“五定一”回答不全。

(四)消毒、隔离：四楼治疗室开启的棉签已超过有效期，碘伏容器已经超过有效期。

五楼治疗室，开启的碘伏未标明开启时间；现场提问：张楠楠，郭娜娜手卫生指征回答不全；李丹妮，质控、监控护士职责不知晓；标准预防具体措施不知晓。

二、产房：1、关冰仪，产后出血护理常规不知晓；关彩侠，留置导尿管护理常规回答不全。

2、现场打开一个无菌包，包内血管钳齿槽部情况不干净，有污渍。

3、现场提问：关彩侠，器械情况流程回答不正确。

三、手术室：1、个别无菌包包巾有破损。

2、手术间开启的无菌棉签已超过有效期。

3、提问：王雪：手术室查对制度，手术室护士岗位职责不知晓。

马临工业经济区安全监督管理站安全工作总结（四季度）四季度，安监站从煤炭、非煤矿山、烟花爆竹、危化品等各个方面入手，在相关部门的积极配合下，辖区范围内安全生产工作平稳有序进行。

四季度安全生产情况：四季度未发生死亡事故四季度检查情况：对煤矿开展检查54次、查出隐患237条、整改227条、整改率95%；对非煤矿山开展检查31次，查出隐患131条、整改125条、整改率95%；烟花爆竹5次；危险化学品5次；违章建筑8次；；校园安全1次；危岩排查4次。

一、主要工作及成效(一)加大煤矿监管力度，确保“国庆”等节日期间安全生产工作顺利进行“国庆”期间安监站出动车辆17台次，人员48人次，对辖区范围内的6间煤矿企业、1间硫铁矿、1间煤磺矿进行安全生产检查，发现隐患82处，提出整改意见90多条。

安监站严格按照相关安全工作文件精神围绕“六打六治”、“国庆”节假日、今冬明春专项安全检查活动并深入结合市政府2014年76号文件精神针对证照不齐、不严格执行矿级领导带班、瓦斯超限作业、石门揭煤、密闭管理等关键问题进行细查，对井下现场工人的规范作业及安全防护措施进行现场排查。

通过高密度、全覆盖的专项安全检查工作，有效提高了企业的思想认识和安全投入，为安全生产工作奠定了坚实的基础。

(二)以“六打六治”、“国庆节假日”、“查大系统、除大隐患、防大事故专项活动”、“粉尘防爆专项整治”、“今冬明春”、“市政府76号文件”工作为重点，加强安全监管四季度安监站对辖区范围内的6间煤矿企业、1间硫铁矿、1间煤磺矿、3间石粉厂、8间砖厂为重点进行安全检查，同时对企业解释指导“安全生产质量标准化”、“职业卫生管理”工作方面的重要性及注意事项，及时解决企业在过程中遇到的问题。

安监站严格按照上级部门文件及会议要求围绕“六打六治”、“粉尘防爆专项整治”、“查大系统、除大隐患、防大事故专项活动”、“国庆”假期、“市政府76号文件”专项安全检查活动的要求对企业的手续证照、职工保险、领导带班、图纸资料等关键问题进行排查和现场指导。

2014年12月护理质量汇总分析根据2014年护理部质控计划，结合本月护理质量检查重点，护理质量委员会根据《护理安全质量评价标准》、《优质护理服务评价标准》及《特殊科室护理质量检查标准》进行了质量督导并对N0级、N1及N2级护士进行了操作及理论考核，现分别就存在的问题进行分析：护理安全质量分析护理质量委员会于2014.12.17日-19日对全院12个临床护理单元进行了护理安全管理的质量检查，包括转交接（转科交接、手术转交接）、病情评估及观察、医嘱核对签名、各种安全警示标识、用药查对、环节查对（静脉输液、输血、静脉采血流程）、护士仪容仪表等方面，现将存在问题分析如下。

一、存在问题1.转交接方面：存在问题5人次，主要包括：转交接记录登记不全1人次，手术转交接单填写不全2人次，病历中无转交接单1人次，转交接单无接手术时间1人次。

2.病情评估与观察方面：存在问题7人次，主要包括：住院评估单每周一次评估时跌倒坠床评估未进行评价2人次，病人病情变化时未及时进行再评估1人次，评估单高危因素和预防措施不相符、签名位置错误1人次，评估单跌倒坠床高危患者家属未签名2人次，评估单持续导尿患者潮湿项目评估欠准确1人次。

3.医嘱签名方面：存在问题7人次，包括：输血医嘱未双人签名1人次，医嘱签字不及时4人次，手术交接单医生未签字1人次，头孢唑林皮试时间不准确（6:10分医嘱，6:20执行完毕签名）1人次。

4.安全警示标识方面：存在问题13人次，包括：输血病人床头卡及腕带未标识血型1人次，病人未佩戴腕带1人次，无床头牌1人次，静脉留置针注射后固定欠牢固2人次，未标识管路名称及操作者签名3人次，未注明时间1人次，尿管标识位置不正确1人次，吸氧管无管路标识1人次，固定留置针胶贴贴住腕带影响核对1人次，尿袋与腹腔引流袋未做名称标识1人次。

5.用药查对方面：存在问题5人次，包括：药物过敏未在一览表上标识4人次，病人有药物过敏腕带未标识1人次。

上海市城乡建设和管理委员会关于2014年第四季度建设工程质量安全巡查情况通报文章属性•【制定机关】上海市城乡建设和管理委员会•【公布日期】2015.01.21•【字号】沪建管〔2015〕40号•【施行日期】2015.01.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】工程质量安全监管正文上海市城乡建设和管理委员会关于2014年第四季度建设工程质量安全巡查情况通报沪建管〔2015〕40号各区（县）建设交通委，各有关单位：现将市建设管理委关于2014年第四季度建设工程质量安全巡查情况通报如下：一、基本情况巡查组共抽查松江、嘉定、青浦、奉贤、崇明、黄浦、静安、徐汇、长宁、闸北等10个区（县）37个在建工程项目，建筑面积373.5539万平方米，涉及建设单位36家、施工总包企业33家、监理企业26家。

巡查以建设工程现场管理体系建立健全、参建各方主体责任落实、主要管理人员法定义务履行及各项行政法律法规及规章制度贯彻为重点，具体检查现场管理机构设置情况；项目经理、总监理工程师及关键岗位管理人员到岗履责情况；各项行政法律法规、规章及施工许可、施工图设计文件审查、检测等制度贯彻落实情况；抽查施工现场安全质量管理状况。

巡查组共签发整改通知单36份，局部暂缓施工指令书4份,对其中18个项目签发行政处罚建议书26份。

二、总体评价从巡查结果来看，施工现场总体情况与上季度情况相类似。

仍然存在建设单位未按规定单列安全防护措施费及不履行合同义务的现象；施工、监理单位未能重视现场管理体系的建设，管理机构不健全、不完善，项目经理、总监理工程师、关键岗位管理人员未按规定到岗履职的现象较为普遍；个别项目在施工中对危险性较大的分部分项工程管理缺乏监管，安全防护措施仍有不完善之处；施工现场仍然存在未按规定对进入施工现场的原材料抽取、制作检测试样的现象；个别项目存在未按规定办理分包合同备案手续等不规范行为。

三、存在问题（一）建设单位主要问题1、有18个项目的建设单位未按规定单列安全防护措施费(见附表一）。

2014年度护理安全与质量控制总结及分析按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：一、质控成效1、护理质量与安全质控组：本年度共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。

（1）、持续改进效果明显的方面：①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。

②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。

③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。

（2）、目前仍存在的问题：①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例加强培训。

②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。

③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、护理文书书写质控组：本年度共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。

（1）、持续改进效果明显的方面：①提高体温图绘制正确率结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。

质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。

②、危重护理记录单书写质量明显提高a.、对ICU、NICU重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。

中度52%_1优 J 良 J 轻度■中度 一重度图1 20142014年第四季度环境质量监测分析♦环境空气质量状况2014年10〜12月，西安市环境空气质量（按《环境空 气质量标准》GB3095-2012 评价）情况如下：优 2天，良 47天，轻度污染 26天，中度污染12天，重度污染 5天， 分别占监测总天数 （92天）的2%、52%、28%、13%和5% <2013年10〜12月，西安市环境空气质量（按《环境空 气质量标准》GB3095-2012 评价）情况如下：优 1天，良 34天，轻度污染28天，中度污染12天，重度污染9天， 严重污染8天，分别占监测总天数（92天）的1%、37%、 30%、13%、10% 和 9%。

-优 -良-轻度 n中度LI 重度口严重♦环境空气质量监测西安市环境空气质量国控网监测点位共有 13个，经监测获得二氧化硫有效样本数1137个,二氧化氮有效样本数1092个,颗粒物（PM 10）有效样本数1054个,颗粒物（PM 2.5） 有效样本数1104个,一氧化碳有效样本数 1109个，臭氧（日 最大8小时平均）有效样本数1125个。

四季度全市环境空气中二氧化硫季均浓度值比上年同 期下降31.7 %，二氧化氮季均浓度值比上年同期下降 24.0 %，颗粒物（PM 10 ）季均浓度值比上年同期下降了 28.5 %，颗粒物（PM 2.5 ）季均浓度值比上年同期下降了 37.2 %。

1、二氧化硫四季度全市二氧化硫季平均浓度值为38微克/立方米，日平均浓度值范围在 11-142微克/立方米之间，无超标样本中度 严重 13%9%良 37%优 1%轻度 30%重度 10%图2 2013年四季度环境空气质量分级比例与上年同期相比，季均浓度值下降31.7%。

详见图3、图4图3 2014年四季度国控监测子站二氧化硫季平均值2、二氧化氮四季度全市二氧化氮季平均浓度值为51微克/立方米，日平均浓度值范围在25-76微克/立方米之间，无超标样本。

放射科图像质量评价结果汇总汇总季度：2012年第一季度汇总时间：2012年4月2日汇总人员：邓秀汇总结果;本季度共抽查DR照片60张，其中存在问题的有10张。

抽查结果：1.其中6份照片有异物（分别为：衣服扣子、内衣带扣、外衣金属），1份照片位置倾斜，1份照片图像灰雾度过大、曝光过度。

2.1份照片忘记标记左右标志，1份图像有运动伪影。

4.本次抽查结果为甲级片率为83.3%,无废片。

整改措施：1.放射科工作人员要加强业务学习，严格掌握技术操作规范，掌握机器的投照条件。

2.所有放射科工作人员应该树立高度责任心和职业感，在检查前详细地核查病人身上有无异物，并耐心地说服病人摘除异物，取得病人的配合。

3.有些精神病患者患者不与配合，导致照片质量降低，建议控制病情的情况下来我科检查。

放射科图像质量评价结果汇总汇总季度：2012年第二季度汇总时间：2012年7月4日汇总人员：邓秀汇总结果;本季度共抽查DR照片65张，其中存在问题的有9张。

抽查结果：1.其中3份照片有异物（均为内衣带扣）。

2.1份照片图像颗粒粗糙,1份照片灰雾度过大,1份图像摆置倾斜。

3.3份图像未摆于探测器中间。

4.本次抽查结果为甲级片率为88.9%,无废片。

整改措施：1.所有放射科工作人员应该树立高度责任心和职业感，在检查前详细地核查病人身上有无异物，并耐心地说服病人摘除异物，取得病人的配合。

2.放射科工作人员要加强业务学习，严格掌握技术操作规范，掌握机器的投照条件。

3.有些精神病患者患者不与配合，导致照片质量降低，建议控制病情的情况下来我科检查。

放射科图像质量评价结果汇总汇总季度：2012年第三季度汇总时间：2012年9月2日汇总人员：邓秀汇总结果;本季度共抽查DR照片65张，其中存在问题的有8张。

抽查结果：1.其中6份照片有异物（分别为：外衣金属、纽扣、内衣带扣）。

2.1份照片图像摆置倾斜。

3.1份照片未摆置探测器中间4.本次抽查结果为甲级片率为87.8%,无废片。