肝硬化门静脉高压症并大出血的临床治疗分析

门静脉高压症EV的CT诊断及出血摘要：目的：研究ct门静脉造影对食管静脉曲张（ev）出血的临床诊断价值。

方法：在我院肝胆外科选择80例临床诊断为肝硬化患者，对其同时进行ct和内镜检查，选择两名影像学医生，同时观察每例患者的ct图像，两人以内镜诊断的血管静脉曲张程度为标准，同时比较两组ct的检查结果与内径检查结果的相关性。

结果：两位观察者诊断ev的敏感性、特异性、正确性分别是94%、78%、85%和96%、72%、85%，但对于大ev（≥5mm），两位观察者的诊断敏感性96%、特异性100%、正确性98%。

两位观察者的观察结果与内径检查结果没有明显的差异。

结论：ct对于门静脉高压ev具有明确的诊断价值，并能预测曲张血管破裂出血的风险。

关键词：门静脉高压 ev ct 出血【中图分类号】r4 【文献标识码】b 【文章编号】1008-1879（2012）11-0194-01食管胃底静脉曲张是肝硬化最严重的并发症，曲张血管破裂出血的发生率达30%～40%，常成为患者致死的原因[1]。

所以，研究ev 破裂出血的诊断具有重要的临床意义。

ct是临床上常使用的诊断疾病工具，因其具有快捷、无创的性质，并且在进行门静脉造影术时，能为医生提供清晰、全面的、与ev有关的侧支循环血管图像，所以在临床上使用前景较高。

1 材料与方法1.1 患者。

在我院肝胆外科选择80例临床诊断为肝硬化患者。

这些患者愿意接受多排螺旋ct和内镜同时检查，检查他们是否并发ev，以及诊断ev的程度，这些患者均无肝移植手术、ev治疗史、碘过敏史、肝肾功能衰竭、脾脏切除史等不符合这两种检查要求的情况。

1.2 检查方法。

由两名资深影像学医生共同对患者的ct检查结果观察、分类，ct中可见食管腔粘膜下有大小程度不等的线样或结节样突起者，就可诊断为ev，按照曲张静脉最大直径分为大ev（≥5mm）和小ev（<5mm）；这两名医生再对内镜检查结果分级，按照曲张严重程度分为3级，1级：线型ev，2级：串珠样ev，3级：结节样ev。

肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治门静脉高压症患者，由于肝硬化导致肝功能受损并累及全身其他脏器，同时有食管胃底静脉曲张、腹腔积液或其他并发症的存在，术前一般情况较差，加之外科治疗的手术时机不同、术式繁多、创面广、损伤大，因而术后并发症较多而严重。

一、术后腹腔内出血腹腔内出血是门静脉高压症术后严重的并发症之一，发生率一般为0.5%〜15%,可高达2%〜4%,如抢救不及时可危及患者生命。

1原因(1)术后腹腔出血的主要原因是手术时止血不完善，如脾动脉、小动脉结扎不紧，随着血管搏动逐渐向前推进以致滑脱，或术中渗血未得到完全控制、血管吻合口渗漏等。

(2)分流术后可因血管张力过大或术后过早起床活动致吻合口撕裂引起大出血。

(3)肝活检创面止血不可靠，导致术后出血，或关腹腔时健破腹膜外曲张静脉，当时未发现，致术后腹腔内出血。

(4)凝血机制障碍。

肝病常伴有凝血障碍，至少有85%的肝病患者出现凝血试验异常，正常肝脏能合成几乎所有的凝血因子，纤溶系统的纤溶酶原和纤溶酶的抑制物也在肝内合成。

肝脏还能清除已激活的凝血因子和纤维蛋白原降解产物。

肝病凝血功能障碍与凝血因子合成减少、纤溶亢进及清除障碍有关，当有充血性脾肿大时，血小板减少也是容易发生出血的主要原因。

1）凝血因子的合成减少：凝血因子H、VII、IX、X属维生素K 依赖性凝血因子,肝病本身可引起维生素K的摄取、吸收和利用发生障碍。

2）凝血因子的消耗增加：在肝硬化时，由于肝细胞损害而释出“凝血活酶”样物质，同时肝脏清除此类物质的能力降低，因而引起血管内凝血-纤维蛋白溶解。

3）血循环中抗凝物质增多：类肝素和纤维蛋白降解产物（FDP）等物质有较强的抗凝血作用。

4）纤维蛋白聚合异常、血小板量的减少和质的异常均可降低凝血功能而导致出血。

2.临床表现有腹腔内出血的症状，患者均有烦躁不安，或有腹部胀痛。

引流管短时间（12h）内流出大量较新鲜血，每小时流量＞100m1,患者可出现低血容量休克。

强歪；曼篓曼譬窦熬黧黧曼篓熏篓笺杰W至。

至rl歪d舞He歪alt歪h甍Dig至es臻t M至ed乐ic至al歪P至eri至od至ic要al歪歪崔至黑曩至至歪象至至歪至歪；临床研究3．2治疗结果：治愈85例98足，好转20例23足．所治病例全多少与跟痛不成正比。

实际上跟骨骨刺一般是由于跖腱膜在跟部有效。

4讨论4．1诊断：足跟痛症在城乡人民中较为常见，一般发病缓慢，多无明显急性外伤史，疼痛多发生在跟底部、跟内侧部或跟后部，以晨起床时为著，稍活动后，疼痛可稍微缓解，但不可能消失，尤其是跟底部，当踏及硬物时更为明显．本组病例均以跟底部疼痛，不能长时间行走，或行走时出现跛行，甚至需要踮起足尖行走，或穿硬底鞋时加剧，而跟内、后部痛者穿皮鞋时加剧。

检查时跟部无明显肿胀，仅部分跟后、内侧部疼痛者稍肿胀，压痛点多在跟底、内侧、后部。

膝跟撞击试验阳性(足跟底部抵于硬物上，从膝部向下垂直叩击试验)．X线跟骨侧位片上可见到与疼痛部位一致的骨刺形成，本组中有87例101足有骨刺形成，跟骨的跟上部有结节状突出。

有的患者的双侧跟骨均有骨刺形成，一侧发生疼痛，另一侧无症状；有的患者骨刺形成呈钩状而症状轻，而不明显者症状典型，甚至没有骨刺者跟底部痛明显．本组有18例20足没有骨刺的跟痛，因此，作者认为骨刺形成的骨底面结节附着处局部持续性损伤、血肿机化，成骨细胞长入而形成．它与人体骨骼的退行性变有关(扁平足，足外侧缘长期着力)。

查体时也会发现真正的压痛点不在骨刺处，而是在骨刺后方着力点处．跖腱膜长期受牵拉其起点形成无菌性炎症及局部粘连而引起疼痛。

4．2小针刀治疗该病，使其局部粘连松解，减轻跟骨压力、改善局部末梢血管、神经受压状态，减轻跖腱膜对跟骨的牵拉及刺激，从而使疼痛消失。

小针刀治疗要点是针刀进入后要在痛点及跟骨骨刺尖部将跖长韧带和跖腱膜在跟骨结节的附着点进行剥离，进而将韧带和腱膜推顶，这样就松解了跖长韧带和跖腱膜的挛缩，从而疼痛消失。

·经验教训·肝硬化门脉高压症消化道出血的双介入治疗及护理李旭英　刘阿敏　薛玲玲(新乡医学院第一附属医院感染二病区,河南卫辉453100) 关键词　肝硬化门脉高压 介入治疗 护理 中图分类号:R473,R815 文献标识码:B 文章编号:100226975(2008)1721606202 肝硬化门脉高压症是临床常见疾病,食管及胃底静脉曲张破裂大出血是门脉高压较为多见的严重并发症,常引起失血性休克,危及生命。

此时行外科急诊手术,手术死亡率高达50%以上。

双介入治疗是一种非手术止血的有效方法[1]。

2001年9月～2007年12月我们共治疗125例患者,取得较为满意的效果。

1　资料与方法1.1　一般资料　125例患者中男103例、女22例,年龄19～71岁,平均43.56岁。

全部患者均经B 超、C T、胃镜、钡餐及实验室检查,证实为肝硬化、门脉高压、脾功能亢进及食管、胃底静脉曲张。

均有出血史、不同程度的腹水、贫血、低蛋白血症、黄疸及肝性脑病等情况而不适合外科手术或患者拒绝手术,大部分出血1～2次,其中18例有5次或5次以上较大的出血史。

1.2　方法1.2.1　首先行胃冠状静脉栓塞术。

患者取平卧位,右上肢外展平伸或右手放于枕后,呈平静呼吸状态。

在X线监视下,选取右侧腋中线第7～8肋间(注意避开右肋膈角)为穿刺点,局部消毒、麻醉后,用7号P TC肝穿针水平方向穿刺,针尖穿向第12胸椎椎体右上角,取出针芯,见有暗红色血液流出,注入少量造影剂,证实为门静脉后,在微导丝交换下,插入P TCD套管,再在超滑导丝交换下,插入5F多用途导管,在导丝引导下,将导管插入胃冠状静脉,用无水乙醇加明胶海绵微粒及弹簧圈进行栓塞。

最后用该管测定门静脉压力,记录并保留导管。

1.2.2　运用Sel dinger法行右股动脉穿刺插管,将4～5F导管超选择插入脾下极动脉,缓慢推注明胶海绵微粒,使下极动脉彻底栓塞。

若栓塞脾中叶动脉,要注意控制栓塞面积在3%～%,最好不要超过50%。

急诊断流术治疗门静脉高压并上消化道大出血病例分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】门静脉高压;上消化道大出血;急诊手术莆田市第一医院外一科自1996年1月至2006年1月，急诊行贲门周围血管离断术治疗食管及胃底静脉曲张破裂大出血患者85例。

疗效较满意，现报告如下。

1 资料和方法1.1 一般资料本组共85例，其中男59例，女26例，年龄25～73岁，平均46岁。

85例均为急性上消化道出血患者，有不同程度的门静脉高压症表现，如脾大、脾功能亢进及腹水。

其中首次出血63例，其余22例既往病史中曾有类似大出血病史。

85例经手术活检确认肝炎后肝硬化。

其中既往有明显肝炎病史56例，肝炎病史最长达25年，最短为7年。

无肝炎病史但HBsAg阳性者29例。

术前胃镜或钡餐示食管和胃底静脉曲张。

按1983武汉会议分级标准：肝功能Ⅰ级31例，Ⅱ级38例，Ⅲ级16例。

1.2 治疗方法本组85例均为内科保守治疗无效而行急诊手术。

其中67例为出血后24 h内手术，18例为出血24 h后手术。

行脾切除及贲门周围血管离断术77例。

行脾动脉结扎及贲门周围血管离断术8例。

2 结果2.1 治疗结果本组有3例死亡。

其中1例72岁患者术后第3天因冠心病频发室性早搏经抢救无效死亡。

2例因术后肝功能衰竭而死亡。

3例术后再出血，经再保守治疗后出血控制，治愈出院。

其余79例术后无再出血、肝功能衰竭或肝性脑病发生，治愈出院。

急诊止血率96.5%，手术死亡率为3.5%。

2.2 随访本组病例术后随访78例，失访7例，随访率91.2%。

随访时间2～10年，平均随访5年。

6例患者死亡，其中1例死于肝功能衰退竭，2例死于再出血，1例死于肝癌，2例死因与本病无关。

有9例再出血(远期出血率为10.5%)，2例出血量较大，有呕血;其他7例仅表现为黑便。

出血发生在术后6～12个月左右，均住院保守治疗控制住出血。

肝硬化门脉高压性出血的防治：从外科到内科胡平方谢渭芬第二军医大学附属长征医院消化内科门脉高压概念最早在1928年由McIndoe提出，随后Thompson于1937年在腹腔手术过程中首次对门脉压力进行了测定。

所谓门脉高压症（portal hypertension）是指门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静水压持续升高。

门静脉压力超过正常值5~10mmHg（0.65~1.3kPa）或肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）超过5mmHg就可诊断为门脉高压症。

肝硬化是门脉高压症最常见原因，而食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症最严重的并发症，6周内死亡率高达20％[1]。

门脉高压性出血的预防和治疗手段主要包括外科手术、药物、内镜及介入治疗等。

一、外科门体分流及断流术早在1877年，俄国外科医生Nicolai Eck就曾在犬身上成功进行了门腔分流术（Eck瘘）。

随后，Pavlov发现Eck瘘术后可导致严重的神经精神紊乱（即肝性脑病）而一度使分流术停滞不前。

由于认识到分流术后肝性脑病的发生可以通过控制饮食中蛋白的摄入而得到控制，1945年Whipple团队又重新将门体分流术应用于临床门脉高压性出血治疗。

遗憾的是，尽管分流术可有效控制出血，肝功能衰竭和肝性脑病发生率却显著增加。

后来的大样本随机双盲对照临床试验也表明分流术较非手术治疗并没有明显优势，病人从因出血死亡风险转变为因肝功能衰竭而死亡。

此后，很多外科医生致力于各种改良分流术，以期在减轻门脉高压的同时保证肝脏血供。

但总体而言，“鱼与熊掌”难以兼得，分流术仅适用于部分反复出血而肝功能相对较好的患者；对药物和内镜治疗无法控制的出血或早期再出血（24h内），HVPG>20mmHg但肝功能为Child-Pugh A级者，也可考虑行急诊分流手术。

该方法不适合用于门脉高压性出血的一级预防[2]。

门静脉高压症的名词解释病因临床表现治疗方法门静脉高压症的名词解释门静脉高压是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。

大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的其他因素。

当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。

表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。

最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。

门静脉高压症的病因门静脉高压病因各异，发病原因未完全阐明，门静脉血流受阻是其发病的根本原因，并非惟一原因。

现引用BassSombry分类法进行介绍。

1.原发性血流量增加型(1)动脉-门静脉瘘(包括肝内、脾内及其他内脏)。

(2)脾毛细血管瘤。

(3)门静脉海绵状血管瘤。

(4)非肝病性脾大(如真性红细胞增多症、白血病、淋巴瘤等)。

2.原发性血流阻力增加型(1)肝前型发病率5%。

①血栓形成门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;门静脉海绵样变。

②门静脉或脾静脉受外来肿瘤或假性胰腺囊肿压迫或浸润，或门静脉癌栓。

(2)肝内型发病率占90%。

①窦前型早期血吸虫病、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压、早期原发性胆汁性肝硬化、胆管炎、肝豆状核变性、砷中毒、硫唑嘌呤肝毒性、骨髓纤维化(早期)、结节病、骨髓增生性疾病等。

②窦型/混合肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪肝、不完全间隔性纤维化、肝细胞结节再生性增生、维生素A中毒、氨甲喋呤中毒、晚期血吸虫病及胆管炎等。

③窦后型肝静脉血栓形成或栓塞、布-加氏综合征等。

(3)肝后型占1%。

下腔静脉闭塞性疾病、缩窄性心包炎、慢性右心衰、三尖瓣功能不全(先天性、风湿性)等。

门静脉高压症的临床表现门静脉高压主要由各种肝硬化引起，在我国绝大多数是由肝炎后肝硬化所致，其次是血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化。

本病多见于中年男性，病情发展缓慢，主要临床表现有：脾脏肿大、腹水、门体侧支循环的形成及门脉高压性胃肠病，以门体侧支循环的形成最具特征性。

肝硬化门静脉高压症并大出血的临床治疗分析摘要：目的：探讨肝硬化门静脉高压症并大出血的临床治疗措施。

方法：对60例肝硬化门静脉高压症并大出血患者行脾切除、贲门周围血管离断术，回顾性分析其临床资料。

结果：58例患者治愈，2例死亡。

结论：脾切除、贲门周围血管离断术适应证宽，既控制了出血，又解决了脾功能亢进问题，术后并发症少，是临床治疗肝硬化门静脉高压症并大出血的安全可靠的术式。

关键词：门静脉高压症脾切除贲门周围血管离断术门静脉的血流受阻、血液淤滞，引起门静脉系统压力的增高。

临床表现脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水。

具有这些症状的疾病称为门静脉高压症[1]。

门脉高压症常出现食管胃底静脉曲张、脾动脉亢进等并发症，其中食管胃底静脉曲张又可继发上消化道出血、诱发肝性脑病等严重并发症，病死率高，临床只有肝移植才是治本的治疗措施。

从我国现实的国情出发，接受肝移植的患者仍属少数，而传统治标的门奇断流术、分流术、曲张静脉的套扎及硬化剂注射仍是主要的治疗方法[2]。

我科于2008年10月～2012年10月共收治60例该患者，均行脾切除、贲门周围血管离断术，具体分析报告如下。

1.资料与方法1.1临床资料本组60例患者，男36例，女24例；年龄34～72岁，平均56.5岁；既往有肝炎及肝硬化病史，肝功能分级a级45例，b级13例，c级2例；急诊手术24例，择期手术36例。

1.2 手术方法全身麻醉后，采用左上腹经腹直肌切口或左侧肋缘下切口，⑴先行脾切除：切断左侧胃结肠韧带，和大部分脾胃韧带，先结扎脾动脉，轻柔挤压脾脏变软变小后，进而切断脾肾、脾膈、脾结肠韧带，再进一步切断脾胃韧带机胃短血管，最后切断结扎脾蒂；⑵贲门周围血管离断术：切断胃网膜左动、静脉，保留胃网膜右动、静脉。

离断胃后静脉，找到左膈下静脉，并切断、结扎。

显露胃左动、静脉，在胰上缘将胃左动、静脉主干结扎、切断。

将胃体向下牵拉，游离食管下段6～8cm，分离、切断、结扎高位食管支。

空腔脏器损伤的门静脉高压症并发上消化道大出血的手术治疗分流手术利与弊将高压的门静脉系统血流导入下腔静脉，显著降低了门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预防和治疗复发出血的效果是肯定的。

肝脏失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏使术后脑病的发生率上升。

断流术评价各种断流术，除了脾切除术本身可能因为减少了脾静脉血的回流对降低门静脉压力有利之外，都是通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间反常的血流联系，降低曲张静脉的压力来治疗和预防出血的。

这可导致门静脉系统的压力上升，与曲张静脉之间压力差更易扩大，重新形成侧支通路，因而手术后复发出血率较高。

而且断流手术后，门静脉压力上升，易于引发门静脉血流淤滞、术后腹水及胃粘膜充血、水肿等胃粘膜病变甚至出血的发生率上升。

对于单纯由于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症出血，脾切除附加断流手术有肯定治疗价值，要优先采用。

其根本原因在于这类病人肝脏储备功能多较好，与肝炎后肝硬化有本质差别。

A选项中患者的肝脏储备功能不好，不宜行脾切除加大网膜腹膜后固定排序依次是：小肠、胃、结肠、膀胱等，直肠因位置较深而损伤的发生率较低。

慢性胰腺炎转为胰腺癌者占 3.6％～5％有下列表现则说明肠管已无生机：①肠壁已呈暗黑色或紫黑色；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动女性40岁，9个月来持续黄疸，伴皮肤瘙痒。

查体：巩膜皮肤明显黄染。

肝肋下3㎝，质硬，光滑，脾大肋下6㎝，血清抗线粒体阳性，血胆红素134mmol／L，1分钟胆红素88mmol／L，5-核苷酸酶升高，gPT30U，γ-GT200U，最可能诊断没有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗线粒体阳性，应该要想到原发性胆汁性肝硬化可能。

原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病，为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞，最终形成肝硬化及肝功能衰竭。

临床表现为疲乏无力，全身瘙痒、黄疸、色素沉着和（或）黄色瘤。

Tipss法治疗肝硬化门静脉高压症的临床应用研究赵永生; 王丽珠【期刊名称】《《吉林医学》》【年(卷),期】1997(018)004【摘要】为治疗肝硬化门静脉高压症所致大出血，我们采用经颈静脉插管肝内门静脉－腔静脉内支架分流术（Ｔｉｐｓ），共治疗１６例病人，其中１１例获成功，５例因重度肝硬化，肝脏萎缩显著、坚硬致穿刺未成功。

其中２例改行双介入治疗，３例行部分脾栓塞术。

全部病人均使门静脉高压症的呕血、便血及顽固性腹水得到有效控制或明显改善。

１１例成功者术后肝内门静脉－腔静脉内支架分流通道直径为１０ｍｍ～１２ｍｍ，门静脉压平均下降２．８±０．２ｋＰａ。

因此，Ｔｉｐｓ术为降低门静脉高压症的有效的治疗方法，但要严格掌握适应证。

如不适宜行Ｔｉｐｓ术，可采用双介入治疗或部分脾栓塞术。

【总页数】2页(P211-212)【作者】赵永生; 王丽珠【作者单位】白求恩医科大学第三临床学院放射线科; 长春市中心医院消化内科【正文语种】中文【中图分类】R657.340.5【相关文献】1.TIPSS前后门脉闪烁显像法评估分流率与支架口径关系的实验研究 [J], 张福君;吴沛宏;黄金华;范卫君;顾仰葵2.TIPSS与TIPSS并用SEEV治疗肝硬变门静脉高压的临床观察：附84例… [J], 徐克;张曦彤3.手法按摩联合低频脉冲治疗仪在减轻产妇产后乳房胀痛中的临床应用研究 [J], 吴艺英4.肝硬化门静脉高压症围手术期加速康复外科理念临床应用研究 [J], 黄晶晶;张楠;张兆宏;刘翔5.脾动脉先行的五步法腹腔镜脾切除治疗肝硬化门静脉高压症巨脾患者的安全性及疗效 [J], 邬杰忠;黄河;熊志勇;姚志成;刘波因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。