医技科室质控标准细则

医疗质控精细化管理细则一、“三基”理论与技能培训考核（一）“三基”理论（二）技能考核二、医疗质量检查（一）检查计划1、每周安排2次以上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击检查，或根据工作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于督促工作。

2、每周科室至少进行1次医疗质量自查或自评，方式和内容由科室确定。

3、主治医师查房1次/日，副主任、主任医师及科主任查房1次/周；各科上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进行医疗质量检查和控制。

4、各科主任及科室管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作等方式，每周对全科医疗质量进行检查。

（二）检查要求1、每次检查重点在于发现问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高。

2、检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述。

3、检查内容、标准、方法随工作开展可以适当充实完善。

4、对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改。

（三）检查内容（附表见后）1、病历质量（1）完善检查、注重复查（2）三级医师（住院、主治、副高以上）需掌握内容检查（3）诊断与鉴别诊断检查（4）病程记录（5）三合理检查2、科室质量控制组织及其活动情况（1）质量控制小组是否健全（2）活动计划及落实情况（3）整改方案及措施3、会诊检查4、各种专项记录本检查5、术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查6、交接班情况检查7、三基三严检查考核8、终末质量控制（1）病历归档时限检查（2）出院病历质量检查9、病种质量检查（四）检查反馈1、各种检查计划严格执行，责任到人。

2、每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、内容、标准和检查表格等，并负责组织检查人员，严格标准，组织实施。

3、每次检查有计划、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落到实处，促使我院医疗质量持续改进、稳步提升。

三、人员与技术准入由医务处依据卫生主管部门相关管理与技术要求进行准入。

（一）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

医技科室质量控制检查部门：门诊部科室签名： 检查时间：1、建立质控持续改进登记薄，每月自查 质量， 有自查结果、 改进措施、 改进效果、 检查资料保管完好，各种登记齐全，工作 人员佩带胸牌上岗。

2、病人的治疗有详细登记3、有高压氧舱操作规程，并按规程操作。

4、有相关制度、职责、流程、质量安全 指标及法律法规等培训学习计划， 每月有 学习内容的讲稿和学习记录， 不断提高业 务水平和安全管理水平。

5、每月抽查科室人员对相关制度、职责、 流程及法律法规的知晓落实情况。

6、设备日常维护保养有记录，有高压氧 操作规程， 高压氧舱设备及附属设备不能 带病工作。

7、有舱内“紧急意外情况”应急预案， 定期演练(周期<6个月)并有监管记录。

8、临床科室医务人员满意度≥90% 9、高压氧舱内的氧浓度控制在 23%以下。

10、进舱前，有对进舱人员进行“进舱须 知”的知识宣传和签署高压氧治疗允许 书。

无建立质控持续改进登记薄，扣 5 分；科内无自查资料扣 5 分；无改进措施及改进效果扣 2 分，科内自 查资料保管不全扣 3 分；发现工作 人员未佩戴胸卡扣 5 分。

无高压氧治疗记录扣 10 分，记录不 完善扣 5 分无操作规程扣 5 分，无按全操作规 程操作扣 3 分查个人业务学习笔记，无讲稿扣 3分，无个人学习笔记扣 2 分，个人 笔记不认真扣 1 分。

随机抽查、考核工作人员，一项不 知晓扣 5 分；考核不及格扣 3 分。

无操作规程扣 5 分；无日常维护保 养记录扣 5 分；浮现高压氧舱及附 属设备带病工作扣 5 分。

无舱内 “紧急意外情况”应急预案， 扣 5 分；无演练扣 3 分，有演练无 记录扣 2 分。

满意度每降低 5%扣 5 分 高压氧舱内的氧浓度未控制在 23% 以下，扣 5 分。

无进舱前的“进舱须知”等知识宣 传，扣 5 分；对高压氧治疗患者未 签署高压氧治疗允许书扣 5 分。

2015868151055检查部门：门诊部1、建立质控持续改进记录本，每月自查质量，有自查结果、改进措施、改进效果、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证及佩带胸牌上岗。

医学影像（X线、CT）质量督察标准
临床检验质量考核标准
人民医院超声质量检查标准
说明:
、该考核标准共分为5个项目，共计600分，具体项目、分值及所占比例如下表所示:
二、医院将以此标准做为医技科室考核的依据，前面四项各医技科室通用，第五项根据各专业所定的标准进行考核。

三、、该标准将依据临床工作的实际情况适时调整。

四、如果科室出现以下情况，医德医风项将不得分。

1、发生医疗事故；责任人将按有关规定另行处理；涉及到的经济损失及法律责任按有关办法及法规处理。

2、院内职工出现打架斗殴事件。

3、出现互相拆台、攻击，造成不良影响。

4、发生医疗纠纷，影响医院的正常工作秩序，负面影响较大，经医院调查，科室确有责任的。

五、除过第三条中的规定以外，表中每个单项的最高扣分为该项得分，直至扣完，不实行倒扣。

六、人员资格及科室设置等如果是由院方原因造成则不扣科室分数。

七、先进科室的评选将参照综合考核得分进行。

医院临床、医技科室医疗质量考核标准一、考核方法:1. 工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查, 发现问题根据标准扣分。

2. 每1分的分值为100元, 从每年年终奖励中扣除二、考核内容【请示报告】（1）开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。

一次未做到扣2分。

一年内至少开展2项新技术、新业务, 否则扣１０分。

（2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科, 并书写相关病情摘要, 以便通知有关人员, 因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者, 扣10分。

（３）请求院外会诊, 须提前两天报医疗科, 并书写病情摘要, 否则扣１０分。

（４）外出会诊、手术应由科主任安排, 报院、部领导同意后方可出诊, 严禁个人擅自外出会诊、手术。

发现一次扣20分。

（５）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告, 认真填写门诊病历, 否则扣３分。

（６）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内, 将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室, 否则扣5分。

（７）科室有重、危伤病员, 应及时报告医疗科或医务部值班室, 否则扣２分。

（8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记, 及时维修, 严禁私自拆装设备, 否则扣5分。

【值班、交班】（1）科室24小时应有值班医师在位, 值班医师确需离开岗位时, 科领导应指定人员代班, 发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣２分。

（2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣５分。

（3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。

【消毒、隔离制度】无菌操作时应戴口罩、工作帽, 一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。

【检诊】要求2小时内完成: 询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。

未完成者扣3分。

【重危病人抢救】积极接收重危病人的抢救任务, 推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。

医技科室质量评估细则—医学影像（放射科）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.放射科各部门设置应与医院功能与规模相适应，独立设置为一级科室。

原则上要求放射科统一管理：普放、CT及MRI统一管理，人员提倡进行轮换。

51.实地查看科室设置；查看医院主任及副主任任职文件，查看排班表。

1.不是独立设置扣3分；各部门完全分开管理扣2分。

2.放射科人员资质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。

52.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。

2.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。

3.大型设备上岗证要求：CT诊断医生和技术员必须有相应的CT上岗证；MRI诊断医生和技术员必须有相应的MRI上岗证（MRI上岗证兼容操作CT）。

53.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。

3.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。

4.科室人员结构：科室要注重学科梯队建设，正高、副高、中、低级职称比例是否合理（推荐1：3：5：7）；专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（老、中、青专业技术人才的比例，合理比例推荐为老：中：轻=1：3：5）3 4.查人事科档案。

4.3项指标各占1分，一项不达标扣1分。

5.仪器设备及开展检查项目要求：仪器设备：三级医院：①全125.现场检查仪器设备情况；现场检查开展的医学影像服务项目5.设备一项不达要求缺一台扣1分。

不能提供床旁照片扣1分；普身各部位透视、摄影应备有多台普通拍片机，CT断层设备、1.0T以上超导MRI设备、移动式床旁拍片机；②乳腺摄影：应备有专用钼靶软线X线机；③胃肠道造影：应备有多功能胃肠机；④心脏、大血管造影技术及介入性放射技术：应备有大型心血管检查专用X光机及其他辅助设备，如高压注射器等。

质控考评细则及医疗质量控制方案关于修订我院《医疗质量控制方案》、《质控考评细则》的通知及附件分院各科室、各部门：为了加强医疗管理,进一步规范临床科室和医技级科室的医疗质量考核，确保医疗质量和医疗安全,我院于于2011年3月22日经医疗质量管理委员会讨论通过了重新修订的《医疗质量控制方案》以及《质控考评细则》,现印发给你们,请各科室、各部门认真组织学习。

自发文之日起按照此标准进行医疗质量检查及考核。

特此通知。

附件1:《医疗质量控制方案》附件2:《质控考评细则》广西中医学院第一附属医院仁爱分院二〇一一年三月二十三日附件一:医疗质量控制方案一、总则第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平,加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作,日常工作由医务部负责。

第四条第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

第六条控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。

通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

第七条监控指标(见附表)二、计划与措施第八条工作计划(一）建立健全医疗质量管理体系医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者.其职责如下：(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理.(2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法,并监督各科室认真执行。