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医疗质控精细化管理细则一、“三基”理论与技能培训考核（一）“三基”理论（二）技能考核二、医疗质量检查（一）检查计划1、每周安排2次以上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击检查，或根据工作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于督促工作。
2、每周科室至少进行1次医疗质量自查或自评，方式和内容由科室确定。
3、主治医师查房1次/日，副主任、主任医师及科主任查房1次/周；各科上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进行医疗质量检查和控制。
4、各科主任及科室管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作等方式，每周对全科医疗质量进行检查。
（二）检查要求1、每次检查重点在于发现问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高。
2、检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述。
3、检查内容、标准、方法随工作开展可以适当充实完善。
4、对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改。
（三）检查内容（附表见后）1、病历质量（1）完善检查、注重复查（2）三级医师（住院、主治、副高以上）需掌握内容检查（3）诊断与鉴别诊断检查（4）病程记录（5）三合理检查2、科室质量控制组织及其活动情况（1）质量控制小组是否健全（2）活动计划及落实情况（3）整改方案及措施3、会诊检查4、各种专项记录本检查5、术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查6、交接班情况检查7、三基三严检查考核8、终末质量控制（1）病历归档时限检查（2）出院病历质量检查9、病种质量检查（四）检查反馈1、各种检查计划严格执行，责任到人。
2、每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、内容、标准和检查表格等，并负责组织检查人员，严格标准，组织实施。
3、每次检查有计划、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落到实处，促使我院医疗质量持续改进、稳步提升。
三、人员与技术准入由医务处依据卫生主管部门相关管理与技术要求进行准入。
（一）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
医技科室质量控制检查部门：门诊部科室签名： 检查时间：1、建立质控持续改进登记薄，每月自查 质量， 有自查结果、 改进措施、 改进效果、 检查资料保管完好，各种登记齐全，工作 人员佩带胸牌上岗。
2、病人的治疗有详细登记3、有高压氧舱操作规程，并按规程操作。
4、有相关制度、职责、流程、质量安全 指标及法律法规等培训学习计划， 每月有 学习内容的讲稿和学习记录， 不断提高业 务水平和安全管理水平。
5、每月抽查科室人员对相关制度、职责、 流程及法律法规的知晓落实情况。
6、设备日常维护保养有记录，有高压氧 操作规程， 高压氧舱设备及附属设备不能 带病工作。
7、有舱内“紧急意外情况”应急预案， 定期演练(周期<6个月)并有监管记录。
8、临床科室医务人员满意度≥90% 9、高压氧舱内的氧浓度控制在 23%以下。
10、进舱前，有对进舱人员进行“进舱须 知”的知识宣传和签署高压氧治疗允许 书。
无建立质控持续改进登记薄，扣 5 分；科内无自查资料扣 5 分；无改进措施及改进效果扣 2 分，科内自 查资料保管不全扣 3 分；发现工作 人员未佩戴胸卡扣 5 分。
无高压氧治疗记录扣 10 分，记录不 完善扣 5 分无操作规程扣 5 分，无按全操作规 程操作扣 3 分查个人业务学习笔记，无讲稿扣 3分，无个人学习笔记扣 2 分，个人 笔记不认真扣 1 分。
随机抽查、考核工作人员，一项不 知晓扣 5 分；考核不及格扣 3 分。
无操作规程扣 5 分；无日常维护保 养记录扣 5 分；浮现高压氧舱及附 属设备带病工作扣 5 分。
无舱内 “紧急意外情况”应急预案， 扣 5 分；无演练扣 3 分，有演练无 记录扣 2 分。
满意度每降低 5%扣 5 分 高压氧舱内的氧浓度未控制在 23% 以下，扣 5 分。
无进舱前的“进舱须知”等知识宣 传，扣 5 分；对高压氧治疗患者未 签署高压氧治疗允许书扣 5 分。
2015868151055检查部门：门诊部1、建立质控持续改进记录本，每月自查质量，有自查结果、改进措施、改进效果、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证及佩带胸牌上岗。
医学影像（X线、CT）质量督察标准
临床检验质量考核标准
人民医院超声质量检查标准
说明:
、该考核标准共分为5个项目，共计600分，具体项目、分值及所占比例如下表所示:
二、医院将以此标准做为医技科室考核的依据，前面四项各医技科室通用，第五项根据各专业所定的标准进行考核。
三、、该标准将依据临床工作的实际情况适时调整。
四、如果科室出现以下情况，医德医风项将不得分。
1、发生医疗事故；责任人将按有关规定另行处理；涉及到的经济损失及法律责任按有关办法及法规处理。
2、院内职工出现打架斗殴事件。
3、出现互相拆台、攻击，造成不良影响。
4、发生医疗纠纷，影响医院的正常工作秩序，负面影响较大，经医院调查，科室确有责任的。
五、除过第三条中的规定以外，表中每个单项的最高扣分为该项得分，直至扣完，不实行倒扣。
六、人员资格及科室设置等如果是由院方原因造成则不扣科室分数。
七、先进科室的评选将参照综合考核得分进行。
医院临床、医技科室医疗质量考核标准一、考核方法:1. 工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查, 发现问题根据标准扣分。
2. 每1分的分值为100元, 从每年年终奖励中扣除二、考核内容【请示报告】（1）开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。
一次未做到扣2分。
一年内至少开展2项新技术、新业务, 否则扣１０分。
（2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科, 并书写相关病情摘要, 以便通知有关人员, 因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者, 扣10分。
（３）请求院外会诊, 须提前两天报医疗科, 并书写病情摘要, 否则扣１０分。
（４）外出会诊、手术应由科主任安排, 报院、部领导同意后方可出诊, 严禁个人擅自外出会诊、手术。
发现一次扣20分。
（５）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告, 认真填写门诊病历, 否则扣３分。
（６）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内, 将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室, 否则扣5分。
（７）科室有重、危伤病员, 应及时报告医疗科或医务部值班室, 否则扣２分。
（8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记, 及时维修, 严禁私自拆装设备, 否则扣5分。
【值班、交班】（1）科室24小时应有值班医师在位, 值班医师确需离开岗位时, 科领导应指定人员代班, 发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣２分。
（2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣５分。
（3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。
【消毒、隔离制度】无菌操作时应戴口罩、工作帽, 一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。
【检诊】要求2小时内完成: 询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。
未完成者扣3分。
【重危病人抢救】积极接收重危病人的抢救任务, 推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。
医技科室质量评估细则—医学影像（放射科）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.放射科各部门设置应与医院功能与规模相适应，独立设置为一级科室。
原则上要求放射科统一管理：普放、CT及MRI统一管理，人员提倡进行轮换。
51.实地查看科室设置；查看医院主任及副主任任职文件，查看排班表。
1.不是独立设置扣3分；各部门完全分开管理扣2分。
2.放射科人员资质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。
52.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。
2.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。
3.大型设备上岗证要求：CT诊断医生和技术员必须有相应的CT上岗证；MRI诊断医生和技术员必须有相应的MRI上岗证（MRI上岗证兼容操作CT）。
53.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。
3.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。
4.科室人员结构：科室要注重学科梯队建设，正高、副高、中、低级职称比例是否合理（推荐1：3：5：7）；专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（老、中、青专业技术人才的比例，合理比例推荐为老：中：轻=1：3：5）3 4.查人事科档案。
4.3项指标各占1分，一项不达标扣1分。
5.仪器设备及开展检查项目要求：仪器设备：三级医院：①全125.现场检查仪器设备情况；现场检查开展的医学影像服务项目5.设备一项不达要求缺一台扣1分。
不能提供床旁照片扣1分；普身各部位透视、摄影应备有多台普通拍片机，CT断层设备、1.0T以上超导MRI设备、移动式床旁拍片机；②乳腺摄影：应备有专用钼靶软线X线机；③胃肠道造影：应备有多功能胃肠机；④心脏、大血管造影技术及介入性放射技术：应备有大型心血管检查专用X光机及其他辅助设备，如高压注射器等。
质控考评细则及医疗质量控制方案关于修订我院《医疗质量控制方案》、《质控考评细则》的通知及附件分院各科室、各部门：为了加强医疗管理,进一步规范临床科室和医技级科室的医疗质量考核，确保医疗质量和医疗安全,我院于于2011年3月22日经医疗质量管理委员会讨论通过了重新修订的《医疗质量控制方案》以及《质控考评细则》,现印发给你们,请各科室、各部门认真组织学习。
自发文之日起按照此标准进行医疗质量检查及考核。
特此通知。
附件1:《医疗质量控制方案》附件2:《质控考评细则》广西中医学院第一附属医院仁爱分院二〇一一年三月二十三日附件一:医疗质量控制方案一、总则第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平,加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。
第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。
第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。
医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作,日常工作由医务部负责。
第四条第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。
第六条控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。
通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。
第七条监控指标(见附表)二、计划与措施第八条工作计划(一）建立健全医疗质量管理体系医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。
1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者.其职责如下：(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理.(2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法,并监督各科室认真执行。
医技科室质控指标医学影像科1.诊断报告单合格率2.CT检查阳性率≥60%3.MRI检查阳性率≥60%4.大型X光机检查阳性率≥50%检验科1、标本类型错误率2、标本容器错误率3、标本采集量错误率4、血培养污染率5、抗凝标本凝集率6、检验前周转时间中位数7、室内质控项目开展率8、室内质控项目变异系数不合格率9、室间质评项目参加率10、室间质评项目不合格率11、实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）12、实验室内周转时间中位数13、检验报告不正确率14、危急值通报率100%15、危急值通报及时率100%16、急诊临检项目报告30分钟内发出率100%17、急诊生化、免疫项目报告2小时内发出率100%18、临检项目报告30分钟内发出率100%19、生化、免疫常规项目报告1个工作日内发出率100%20、微生物常规项目4个工作日内发出率100%病理科1、诊断报告准确率≥95%2、病理诊断报告5个工作日内发出率≥85%3、常规切片优良率≥90%4、病理报告书内容与格式书写合格率5、术中快速病理诊断准确率。
6、标本规范化固定率7、HE染色切片优良率8、免疫组化染色切片优良率9、各项分子病理检测室内质控合格率10、免疫组化染色室间质评合格率11、各项分子病理室间质评合格率12、细胞学病理诊断质控符合率13、术中快速诊断与石蜡诊断符合率14、常规诊断报告准确率病理诊断报告5个工作日发出率15、细胞病理诊断报告在2 个工作日内发出率16、单间标本冰冻切片制片15 分钟内完成率17、病理诊断报告30 分钟内完成率18、术中快速病理诊断及时率19、组织病理诊断及时率20、细胞病理诊断及时率超声科1.超声检查阳性率2.超声报告准确率3.危急值及时报告率100%。
医技科室质控与质量评估制度第一章总则第一条目的和依据为了加强医技科室的质控与质量评估工作，提高医疗技术水平，确保医疗服务质量和安全，依据《中华人民共和国卫生健康委员会关于印发医疗机构绩效考核方法（试行）的通知》（卫办发〔2020〕4号）、《卫生部关于印发医疗机构绩效考核方法（试行）的通知》（卫办发〔2005〕22号）等相关法规文件，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于医院内全部医技科室（包含但不限于临床检验科、放射科、超声科、病理科等），以及与医技科室相关的其他科室和人员。
第三条定义1.医技科室：指医院内从事独立诊断和治疗技术的科室，包含临床检验科、放射科、超声科、病理科等。
2.质控：指通过采取一系列管理措施和方法，规范、监测和改进医技科室的工作，以满足患者需求的过程。
3.质量评估：指对医技科室的工作进行系统评估、分析和判定，以确定医疗服务质量和安全情况的过程。
第二章质控管理第四条质控小组的组建和职责1.医院应设立医技科室质控小组，由医技科室负责人担负组长，相关科室负责人、医技科室核心技术人员等构成。
2.质控小组负责订立医技科室的质控方案、订立质控目标和指标、监督质控过程的实施和效果评价等工作。
第五条质控方案的订立和实施1.质控小组依据医技科室特点和工作需要，订立医技科室质控方案，明确质控目标、质控指标、质控措施和实施计划等内容。
2.质控方案应经质控小组讨论通过，并报医务部门审批后实施。
3.质控方案的执行情况应定期向医务部门报告，并进行必需的调整和修改。
第六条质控指标确实定和监测1.医技科室质控小组依据国家和地方规定的相关指标，结合医院实际情况，订立适用于医技科室的质控指标。
2.质控指标应具有可操作性、可衡量性、可监测性，并应定期进行监测和分析，及时发现和矫正问题。
第七条质控措施的实施和改进1.医技科室质控小组应依据质控指标和质控方案，订立具体的质控措施，并明确责任人和实施计划。
2.质控措施的实施情况应定期进行评估和改进，确保质控工作的有效性和可连续性。
质控考评细则医院实行全面质量管理，逐步建立健全医疗质量管理制度，对医疗质量形成的各个环节实施动态监控。
为保证质控措施的落实，防范医疗缺陷，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》，《处方管理办法》，医疗核心制度及质控管理要求，特制定本细则。
一、病房部分1、入院记录、出院记录、病情记录不按时完成，每次扣责任人绩效20元。
2、病历拷贝、粘帖，出现明显错误的，每次扣责任人绩效20元。
3、医嘱中的主要治疗措施在病历记录中没有必要的分析和记录，每次扣责任人绩效20元。
4、病程记录中没有记录主要治疗措施应用后所取得的效果﹙病情转归、不良反应、意外情况等﹚的分析、讨论的，每次扣责任人绩效20元。
5、大型设备检查在病程记录中没有说明选择该项检查的理由的，每次扣责任人绩效20元。
6、缺上级医师查房记录或上级医师查房记录无必要的分析内容的，每次扣科室绩效20元。
7、住院病历在患者出院10天后未完成所有内容及科内质控的，每次扣科室绩效20元。
8、出院归档病历，首页有漏填项的，每次扣科室绩效20元。
9、出院归档病历，缺漏化验、检查报告单的，每次扣科室绩效20元。
二、医技科室部分1、检验、检查报告无相应资格技术人员手写签名的，每张扣责任人绩效20元。
2、检验、检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，每次扣责任人绩效50元。
三、门诊部分1、门诊病历不按照规范书写：①缺科别；②缺主诉；③缺病史或病史过于阐单不能反映病情；④缺诊断；⑤缺治疗措施；⑥字迹太潦草难辩认；⑦不签名或只签姓氏。
缺第①、⑥、⑦项的，每项扣责任人绩效2元。
缺第②、③、④、⑤项的，每扣责任人绩效10元。
2、处方不按规范书写，不合格处方每张扣责任人绩效2元。
3、法定传染病疫情漏报的，每例扣责任人绩效20元。
4、门诊日记登记率低于90％的，每月扣责任人绩效20元。
四、本细则未尽之处，由质控部门提出，医院办公室讨论决定。
医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。
各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。
4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。
5. 各功能室布局合理，流程符合要求。
2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。
6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。
易燃品剧毒化学品分开储存室。
2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
医技质量控制规章制度第一章总则第一条为了规范医疗技术质量管理工作，提高医疗质量水平，保障患者安全，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医疗技术部门所有人员，包括医技人员、实习生等。
第三条医疗技术工作必须遵循“安全、准确、可靠、高效”的原则，不得因匆忙、粗心、马虎等原因造成医疗事故。
第四条医技人员应严格执行医院规章制度，服从上级领导的安排，不得违背职业伦理。
第五条医技人员应保守医疗机构和患者的隐私，不得泄露患者信息。
第六条医技人员应积极参加继续教育，提高自身专业水平，不断提升服务质量。
第七条医技人员应不断学习、创新，积极参与临床研究，提高医疗技术水平。
第八条医技人员应遵守医疗器械使用规范，做好器械的维护和管理。
第二章医技质量控制第九条医院应建立医技质量控制体系，确保医疗技术的准确性和安全性。
第十条医院应定期对医技人员进行质量管理培训，提高医技人员的技能水平。
第十一条医院应建立医技质量评估机制，定期对医技工作进行评估。
第十二条医院应建立医技事故报告制度，对医技事故进行及时处理和调查，防止类似事故再次发生。
第十三条医院应建立医技质量反馈机制，及时了解医技服务存在的问题，加以改进。
第十四条医院应建立医技质量监控机制，对医技操作、医疗器械、工作流程等方面进行监控，确保医技质量。
第三章医技质量控制具体措施第十五条医院应加强对医技操作流程的管控，确保医技操作符合规范。
第十六条医院应建立医技质控中心，负责医技质量的监控、评估和改进工作。
第十七条医院应建立医技标本管理制度，确保标本的准确性和安全。
第十八条医院应建立医技信息系统，对医技相关信息进行记录和管理，提高工作效率。
第十九条医院应对医技工作进行规范化管理，建立完善的医技操作规程。
第二十条医院应加强对医技器械的管理，定期进行器械检查和维护。
第二十一条医院应建立医技质控小组，定期对医技工作进行评估和改进。
第四章医技质量监督和考核第二十二条医院应建立医技质监督机制，对医技工作进行全程监督。
