冠脉造影术基础及指引导管选择

左冠指引导管选择和操作技巧进阶工欲善其事，必先利其器。

指引导管的正确选择是PCI手术成功的关键，选择后如何规范、熟练的操作，使手术顺利进行是每位术者关心的问题。

2018年7月20日，第十五届心脏影像及心脏干预大会（CICI2018）在北京隆重召开。

会上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的宋现涛教授就左冠指引导管选择及操作技巧进行了详细阐述。

临床理想的指引导管特点2011年的CONJOINT研究指出，指引导管最重要的特点包括：1.支撑力：在后续输送球囊、支架的过程中提供足够的被动支撑力（Score：24.87）；2.扭控性（Score：14.04）；3.较大的内腔径，满足复杂冠脉病变介入治疗的需求（Score：12.98）；4.手术中的形状保持能力（Score：11.64）；5.头端弯型（Score：11.21）；6.价格（Score：9.89）；7.抗折性（Score：9.83）；8.无创头端（Score：5.55）。

进阶一：从大小、形态、结构全面了解指引导管常用指引导管型号大小为4.0，是根据正常人群升主动脉内径参数设定。

超声结果显示，主动脉窦底部包括升主动脉宽度的正常值为40mm。

指引导管形态方面，普通指引导管头端的形态设计是源于升主动脉和左冠状动脉开口的解剖特点，目的是使指引导管更好地到位，提供支撑力。

另外，即使形态相同，不同公司生产的指引导管的名称不同，临床医师需深入了解。

而指引导管结构决定了其操作性、抗折性和支撑力等，临床中应根据不同病变的解剖特点选择合适的指引导管。

指引导管的内径也是重要参数之一。

外径同为6F的指引导管：ADROIT?与LAUNCHER?，内径分别为0.072英寸和0.071英寸。

当外径相同时，指引导管内径大小取决于钢丝编织层的解剖结构。

较大内径的结构设计，改善了器械的兼容性。

比如分叉病变中需应用双球囊、双支架时；CTO病变需旋磨或IVUS指导时，指引导管内径越大，越利于多器械操作，进一步满足了临床需求。

右冠状动脉指引导管的选择和操作“工欲善其事，必先利其器”，指引导管的成功使用是PCI手术成功的关键之一（影响占比40%），是PCI器械选择重要的第一步。

理想的指引导管有以下特点：大而光滑的内腔；强支撑力；良好的扭控性；齐全的形状及保持能力；柔软而可视的头端等等。

其中支撑力与指引导管的直径、形状、入路均有关系：直径越大支持力越强；入路和导管形状不同所带来的角度差异及与主动脉壁的接触面积不同直接影响支撑点及后座力，比如经桡动脉比股动脉途径支撑力明显降低可能达8~60%。

此外，右冠开口的朝向及变异也影响着合适导管的选择。

右冠状动脉指引导管的选择较左冠少，最常用的导管为JR及AL，此外还有特殊类型导管包括右冠专用导管、桡动脉专用导管、左右共用导管等。

以下简介其常用型号特点：一、JR70%以上RCA-PCI的选择；支撑力有限；对于长段弥漫或完全闭塞病变，常需要深插来获得额外的支撑力；深坐导管最好≤6F，深坐前一定要调整同轴二、AL几乎是RCA-PCI强支撑的唯一选择；但容易造成RCA开口/主动脉损伤；第二弯曲部分比较宽；AL1或AL2 是取决于第二弯曲的半径；支撑力来自于冠脉窦和/或对侧壁；是高位起源冠状动脉的理想选择AL.75 AL1.0 AL1.5 AL2.0三、AR导管第二弯曲比AL1更小；支撑力不来自于冠脉窦和/或对侧壁，源于导管本身；有时小的第二弯曲会限制器械的通过性；很少使用四、XBRCA 导管通过对侧壁提供额外的支撑力；非常适用于开口向上的RCA；相比Amplatz而言操作更加安全；支撑力强但弱于AL；支架通过性好；适合桡动脉；由于可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的病例五、XBR 导管为右冠提供超强支撑；由对侧壁和/或窦底提供支撑；非常适用于开口向下的RCA；与BSC的V oda Right 或MDT的ECR相似；能用来深插；不推荐用于主动脉根部狭小的病例六、3DRC 右冠支撑导管为右冠脉提供后座支撑；当主动脉根部有病变或扩张时提供良好的支撑力；特别适于Judkins 导管不能进入的复杂解剖三、Fajadet导管桡动脉专用JFR导管适用于桡动脉入路的右冠状动脉的嵌入；有更好的支撑力；同轴性更好；推荐使用于右冠开口向下病变中；JFR-正常或偏宽主动脉宽度，JFR-ST-较窄主动脉四、Multipurpose 多功能导管MPB (第1弯的弧度为90º)非常适合水平开口的冠状动脉；MPA (弯的弧度更大一些)适用于向下开口的动脉；A2和B2带有侧孔；也可以用于心室造影五、Hockey Stick导管由一个90º的弯形构成，改变了指引导管的进入路径，与MPB相似，但头端更短；可以左右共用六、RB（Radial-Brachial）导管3个弯度设计；在右冠适于水平或开口向下的病变；可以深插；左右桡动脉入路均可以使用；可从对侧主动脉壁上获得充足的支撑力；可嵌入左右冠状动脉七、Barbeau 导管2个弯度设计；第1弯形弧度135°，与头端的联合设计增强导管对冠状动脉的嵌入能力；适用于开口向上或水平的病变；可嵌入左右冠状动脉；AMI病变可直接使用八、Launcher ®系列导管(1) SAL / Short Amplatz Left操作简单，可在窦底自如旋转，出入冠容易，节省时间；安全易用，相较于AL，SAL 入冠很浅、非常安全，显著减少AL导致的并发症如刮伤主动脉壁、损伤冠脉开口及主动脉窦；中度支撑，提供AL约70%的最大支撑力；推荐用于水平/向上发出的RCA(2) 其它新型导管九、Heartrail II的TRI 导引导管：Ikari Left 和Ikari Right，专为⑴桡动脉设计(1) IR在RCA易于衔接, 通过主动脉对侧壁提供的后座支撑力(2) IL是一种设计用于LCA的指引导管，但同样适用于RCA，与IR，AL比较，IL用于RCA时提供的支撑力更强，操作更加便利安全（3）Heartrail II 独有的“5进6”装置，卓越的深插技术，伸出5毫米即可提高70%的支撑力，是对付需要超强支撑的复杂右冠病变的⑵利器。