淋证

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热淋
主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺黄
赤，少腹拘急疼痛 兼症：或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛 拒按，或有便秘 舌脉：苔黄腻，脉滑数 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减，用于湿热熏蒸下焦之 热淋
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石淋
主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道 窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难 忍，甚则牵及外阴，尿中带血 兼症：腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细数 舌脉：舌红苔薄黄，脉弦或数 治则：清热利湿，排石通淋 证机：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司 代表方：石韦散加减，本方清热利湿，排石通淋，适用于 各种石淋
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3、各证型之间的转换或互见 热淋——血淋 热淋——石淋 热淋 血淋
膏淋
热淋
血淋
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预后：
淋证的预后与其类别及病情轻重有关 初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈 但热淋、血淋有时可发生热毒入血，出现高热神 昏等重笃证候 若久病不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，甚 则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺， 成为头痛、眩晕 石淋因结石过大，阻塞水道亦可成水肿、癃闭、 关格 膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏， 终成虚劳病证
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思考題
1淋证的概念？ 2淋证与癃闭的区别？ 3血淋与尿血的区别？ 4膏淋与尿浊的区别？ 5六种淋证的区别及联系是什么？ 6淋证的治疗原则？ 7淋证的证、治、方、药？ 8如何认识淋证有“忌汗”“忌补”之说？
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【临证备要】
1. 掌握复杂病证的辨证论治： 淋证是内科常见病证, 临床病人病情复杂 多样。同一患者常可发生数种淋证并存, 虚 实夹杂, 甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等证。 辨证时, 既要掌握 淋证共性, 又要熟悉各淋 证的特征, 通过病因分析, 虚实判别, 正确分 辨各种淋证兼夹、转化。应用实验室检查 作为辅助, 明确病因、病机、病位、虚实以 及标本缓急。
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结 语
初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋 病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治以培补脾肾 虚实夹杂者，宜标本兼治 并根据各个淋证的特征，或参以止血或辅以行气或配以排
石，或佐以泄浊等 淋证的预后：热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后 良好；若处理不当，可致热毒入营血；或久淋不愈，脾肾 两虚，发为劳淋；甚者脾肾衰败成为水肿，癃闭、关格； 或肾虚肝旺，成为头痛，眩晕；或石阻水道出现上凌心肺 等重症。膏淋日久可致消瘦、乏力，气血两虚之证
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疑前列腺炎，可作肛门指检前列腺及
前列腺液常规检查 疑有非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜 尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿 道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超， 静脉肾盂造影，腹部平片，尿中找脱 落细胞，做膀胱镜等 尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验， 必要时淋巴管造影摄片检查 各项检查无异常者，多为尿道综合症
房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴犯膀胱 养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇 之品 避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力 妇女在月经期、妊娠期、产后应注意外阴卫生，以免虚体 受邪 尽量避免使用尿路机械，如导尿、膀胱镜，膀胱逆行造影， 以防外邪带入膀胱 积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证的发生 淋证患者多喝水，禁房事、注意休息、调畅情志
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2. 正确采用急则治标、缓则治本的治疗原则: 如劳淋兼夹热淋, 劳淋为本, 热淋为标, 正虚为 本, 湿热为标, 考虑湿热已上升为主要矛盾, 诊疗 时应以治热淋为急务, 采用清热解毒、利尿通淋 之治则, 待湿热己清, 转以扶正为主。另一方面, 如有对本证影响不大的兼证存在时, 还应抓住主 要矛盾。以石淋兼夹血淋而言, 石淋是病因, 属本 证, 血淋是石淋的兼证, 属标证, 如若血淋不严重, 不上升为主要矛盾时, 治疗仍应以排石通淋为主, 止血为辅。只有做到本证除, 才能达到标证愈。 但出血量多时又当治血为先。因此临证抓住主要 矛盾是治疗的关键。
淋 证
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小结
基本病理变化：湿热蕴结下焦，肾与膀胱
气化不利 病位：膀胱与肾，还与肝脾相关联 病理因素：主要为湿热之邪 病性：有虚有实、多见虚实夹杂 分类：六淋，热淋、石淋、血淋、气淋 膏淋、劳淋
各种淋证的 病理机制？
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小结
实
热淋：湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺 痛 血淋：膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出， 小便涩痛有血 石淋：湿热蕴久，熬尿成石 膏淋：湿热久蕴，阻滞经脉，脂液不循常道，小便 混浊不清 气淋：肝失疏泄，气火郁于膀胱
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辨证论治
石淋日久，神疲乏力，少腹坠胀，虚实夹杂，当标本兼顾，


补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子，益气通淋 腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲、续断、补骨脂，补肾益 气 形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉从蓉、肉桂；温肾化 气 舌红，口干，肾阴亏耗者，配生地、熟地、麦冬、鳖甲、 滋养肾阴 湿热者，依热淋治疗，八正散 绞痛缓解，多无明显自觉症状，金钱草煎汤代茶，结石过 大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗
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诊断要点
1、小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，
为各种淋证的主症，为主要诊断依据 2、病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛， 小腹坠胀，疲劳 3、多见于已婚女性，每因疲劳，情志变化， 不节房事而诱发
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病症鉴别
病证 相同表现 临床表现 病机
淋 证 癃 闭
小便量少 ，尿频而尿痛，每日 湿热蕴结下焦， 排尿困难 排 尿总量正常 肾与膀胱气化 不利 无尿痛，每日排尿 量少于正常，严重 时甚至无尿 膀胱气化功能 失调
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病症鉴别
病 名
血 淋 小便出血，尿色红赤， 甚至溺出纯血
相同点
不同点
小便滴沥而疼痛难忍
尿 血
无疼痛之感，虽亦间 有轻微的胀痛或 热痛
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病症鉴别
病 名
膏 淋 小便混浊 尿 浊 排尿时无疼痛涩滞感
相同点
不同点
有疼痛感
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六种淋证病症鉴别
六种淋证：小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛 热淋：起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴 有发热，腰痛拒按 石淋：小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断， 尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍 气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余 沥不尽 血淋：溺血而痛 膏淋：小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂 劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已， 时作时止，遇劳即发
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劳淋
主证：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已，
时作时止，遇劳即发， 兼症：腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵， 舌脉：舌质淡，脉细弱 证机：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权 治法：补脾益肾 代表方：无比山药丸加减，健脾益肾，用于久淋 造成脾虚肾虚的劳淋
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预防与调护
注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2-3小时排尿一次，
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辨证要点
首先：应别六淋之类别 其次：辨证侯之虚实，须分清标本虚实 之主次，证情之缓急 最后：辨各淋证的转化与兼夹
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二、治疗原则
基本治则：实则清利，虚则补益
实证：以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿 以热灼血络为主者，治宜凉血止血 以砂石结聚为主者，治宜通淋排石 以气滞不利为主者，治宜利气疏导 虚证；脾虚为主，健脾益气 肾虚为主， 补虚益肾 虚实夹杂者：又当通补兼施，审其主次缓急，兼 顾治疗 正确掌握标本缓急，在淋症治疗中尤为重要
少腹胀满疼痛； 兼症：苔薄白，脉弦 证机：气机郁结，膀胱气化不利 治法：理气疏导 代表方：沉香散加减，本方用于肝郁气滞 的气淋
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膏淋
主症：小便混浊，乳白或米泔水，上有浮油，置
之沉淀，或伴有絮状凝块物，或有血液、 血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口 干， 舌脉：舌红苔黄腻，脉濡数 证机：湿热下注，阻滞络脉，脂质外溢 治法：清热利湿，分清泌浊 代表方：程氏萆薢分清饮加减 本方清利湿热，分清泌浊，用于湿热下注的膏淋
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4、辩证论治： 张景岳《景岳全书.淋浊》提出淋证初起， 虽多因于热，但由于治疗及病情变化各 异，又可转为寒、热、虚等不同证型， 从而倡导 “凡热者宜清，涩者宜利，下 陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固宜温 补命门”的治疗原则 清．《金匮翼．诸淋》说：“初则热淋， 血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏，如砂， 如石也。”说明各种淋证可相互转化， 或同时存在。同时提出“开郁行气，破 血滋阴”治疗石淋的原则。
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血淋
主症：小便热涩刺痛，尿色深红或夹有血
块，疼痛满急加剧，或见心烦 舌脉：舌尖红，苔黄，脉滑数 证机：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄 行 治法 ：清热通淋，凉血止血 代表方：小蓟饮子加减，本方清热通淋， 凉血止血，用于湿热壅盛，损伤血络而致 的血淋
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气淋
主症：郁怒之后，小便涩滞，淋漓不宣，
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小结
虚
劳淋：久淋不愈，湿热留恋膀胱，及肾及脾，脾肾 受损，正虚邪弱 血淋：肾阴不足，虚火扰动阴血 膏淋：肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液 气淋：中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权
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转归
1、虚实转化
Fra Baidu bibliotek
热淋 血淋 气淋
夹
由实转虚
劳淋
移行阶段虚实夹杂 2、证型本身虚实转化 气淋、血淋、膏淋可虚实转换；石淋由实转虚，砂石未去 表现正虚邪实。
先天不足或劳倦、纵欲、 生育过多，久病产后。
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病 机
病因：
膀胱
上犯
下侵
１外感湿热： 下阴不洁 秽浊之邪
机体
或小肠邪热 心经火热 传入膀胱 下肢丹毒 ２饮食不节： 多食辛热肥甘 脾胃运化失常 积湿生热 或嗜酒太过
淋 证
下注膀胱
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病 机
３ 情志失调 情志不遂 肝气郁结 膀胱气滞 气郁化火 气火 郁于膀胱 ４禀赋不足或劳伤久病 禀赋不足，肾与膀胱先天畸形 外邪易感 膀胱 或久病缠身 劳伤过度 房事不节 外邪易感 膀胱 多产多育 或久淋不愈，耗伤正气 外邪 膀胱 或妊娠、产后，脾肾气虚 外邪 膀胱
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结 语
淋证是以小便频数、淋漓刺痛，小腹拘急隐痛为
主症的疾病 根据病因和症状特点不同，分为热淋、血淋、石 淋、气淋、膏淋、劳淋六证 基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利 病理因素：湿热 病理性质：初病多实，久则转虚，或虚实夹杂 病位：膀胱与肾 辩证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本 缓急
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三、相关检查
尿常规：
白细胞增高，考虑镜检WBC>2*10/HP， 考虑泌尿系感染及炎症 查12艾迪氏计数WBC>50万/hp 怀疑尿路感染时，可作中段尿细菌培养， 尿亚硝酸试验、尿B2微球蛋白定量，静 脉肾盂造影等有助于上下尿路感染的鉴 别 疑有泌尿道结核，查尿沉渣找结核杆菌， 做结核菌素试验，
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现代治疗范围：
急慢性尿路感染 泌尿道感染 尿路结石 急慢性前列腺炎 化学性膀胱炎 乳糜尿 尿道综合征
小便频数 短涩，淋 漓刺痛， 小腹拘急 引痛为主 症的病证
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泌 尿 系 解 剖 图
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外感湿热：下阴不洁
病 因
饮食不节：多食辛热肥甘之品或 嗜酒太过 情志失调：肝气郁结,膀胱气滞 禀赋不足 久病劳倦
淋证
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定义
是指以小便频数短涩，淋漓刺痛， 小腹拘急引痛为主症的病证
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文献摘要
1、淋之名称及临床表现： 始见于《内经》，《素问.六元正纪大论》称本 病为“淋”、“淋閟”；淋者，淋漓不尽，如 雨淋而下；閟，通秘，不通之意也。指出了淋 证为小便淋漓不畅，甚或闭阻不通之意。 汉.张仲景 《金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治》中称为 “淋秘” 《金匮要略.消渴小便不利淋病脉证并治》： “淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐 中。”其对本病的症状进行了描述，指出淋证 是以小便淋漓不爽，尿道刺痛为主症
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2、临床分型： 《中藏经》根据淋证临床表现不同， 提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、 虚、实共八种，为淋证临床分类的雏 形 唐代《千金要方》《外台秘要》将 淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋 宋代《济生方》又分为气、石、血、 膏、劳淋五种
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3、病机 《金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治》 将病机归为“热在下焦”。 巢元方《诸病源候论.诸淋病侯对淋证 病机进行了高度概括，“诸淋者，由肾 虚而膀胱热故也”以肾虚为本，膀胱热 故为标，成为多数医家临床诊治淋证的 主要依据。