市二院医疗器械不良事件经验介绍

医疗器械质量管理制度的不良事件报告与处理1. 引言医疗器械质量管理是确保医疗器械安全有效的重要措施。

尽管通过严格的质量管理制度可以减少不良事件的发生，但不可避免地仍然会出现一些不良事件。

对于不良事件的报告与处理是医疗器械企业质量管理的重要环节，本文将探讨医疗器械质量管理制度中不良事件的报告与处理方法。

2. 不良事件的定义不良事件是指使用医疗器械过程中可能导致患者或使用者受伤、病情恶化或死亡的事件。

不良事件可以是因设备设计、质量问题、操作不当等原因导致的。

不良事件的报告与处理是医疗器械企业质量管理的一个重要环节，有助于提高产品的安全性和有效性，保护患者和使用者的利益。

3. 不良事件报告的流程3.1 不良事件的发现不良事件可以通过多种途径发现，例如患者或使用者的投诉、医疗机构的监测系统、医疗器械企业的内部监测等。

医疗器械企业应建立有效的不良事件监测机制，及时发现和记录不良事件。

3.2 不良事件的报告不良事件的报告是医疗器械企业的法定责任，医疗器械企业应根据相关法规和标准要求，及时向监管部门报告不良事件。

报告内容应包括不良事件的基本信息，患者或使用者受伤情况，可能的原因分析等。

报告应以书面形式提交，并通过指定的渠道发送给相关部门。

3.3 不良事件的调查医疗器械企业收到不良事件报告后，应立即展开调查。

调查内容包括不良事件的原因、与该事件相关的医疗器械设计、制造、运营等环节的审查，以及可能的预防措施等。

调查的结果应以书面形式记录，并将不良事件的处理措施和改进措施纳入医疗器械企业的质量管理体系。

3.4 不良事件的处理医疗器械企业应根据调查结果，采取相应的不良事件处理措施。

处理措施包括停止使用有问题的医疗器械，修复或更换存在问题的医疗器械，对操作人员进行培训等。

医疗器械企业应根据调查结果和处理措施，对不良事件进行及时的回应，并将回应结果告知相关方。

4. 不良事件报告与处理的意义不良事件报告与处理在医疗器械质量管理中具有重要的意义：4.1 提升产品质量通过不良事件的报告与处理，医疗器械企业可以发现并解决存在的缺陷和问题，提高产品质量，减少类似问题的再次发生。

护理不良事件医疗器械故障案例分析、应急处理流程、原因分析、防范措施单独或者组合用于人体的仪器、器具、材料或其他物品统称为医疗器械。

医疗设备不良事件是指获得批准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。

医疗器械不良事件发生导致患者机体功能损伤或永久性伤害，严重者可危及患者生命安全。

案例案例一1.患者一般情况：患者，男性，25岁，体重90kg，因外伤导致右腿胫腓骨粉碎性骨折平车推入骨科。

诊断：右腿胫腓骨粉碎性骨折。

入院后一级护理，普食，生命体征正常，精神状态欠佳，疼痛7级。

入院后第二日行胫腓骨钢板螺钉内固定术，术前禁食、水。

2.事件发生经过：术日8:00 者被推入手术室，入手术室后监测患者生命体征正常。

手术室护士进行静脉留置针穿刺，扎止血带选择血管后在右手手背选择静脉进行静脉留置针穿刺，穿刺血管充盈不佳，用18号静脉留置针穿刺见回血后，推动静脉留置针套管，推动套管有阻力，将针芯拔出，见回血，但液体输注不畅，将针芯再次插入留置针针管内与套管一起退针，未完全退出继续进针穿刺，穿刺后拔出针芯，未见回血又将针芯置入，继续进针，见回血增多，推动套管，有阻力，将套管针及针芯一同拔出，准备重新进行穿刺。

拔出套管针后发现套管断裂，部分缺失。

护士立即报告医生，并测量患者生命体征正常，固定患者右手防止活动，按压静脉近心端，医生检查患者右手部皮肤、血管情况，立即经超声检查确定留置针套管断裂的位置及深度，请外科医生经皮下取出断端，确认无残留，并处理好伤口。

医生每天进行换药，观察伤口情况。

患者出院，右手背部伤口痊愈，未留下明显疤痕。

3. 本案例原因分析(1) 患者手术前禁食、禁水，血容量不足，导致手背部血管不充盈。

(2) 患者使用的静脉留置针质量欠佳。

(3) 留置针型号选择不准确。

(4) 穿刺方法不得当，违反操作原则。

案例二1.患者一般情况:患儿，男，出生1天，体重2400g，其母妊娠36周自然分娩，早产儿。

全面解析医疗仪器不良事件医疗仪器不良事件是指在使用医疗仪器过程中，由于设备缺陷、操作不当或其他原因导致的病人伤害或死亡的事件。

医疗仪器在现代医疗中扮演着重要角色，但同时也存在一定的不良事件风险。

本文档将对医疗仪器不良事件进行全面解析，以提高医疗机构和医护人员对不良事件的认知和防范能力。

一、医疗仪器不良事件的分类医疗仪器不良事件可分为以下几类：1. 设备缺陷：包括设计缺陷、制造缺陷、标识缺陷等，如设备故障、漏电、爆炸等。

2. 操作不当：包括操作流程不规范、操作人员技能不足、误操作等，如输液速度过快、放射性物质泄露等。

3. 维护保养不当：包括设备维护不规范、保养不到位等，如设备老化、磨损等。

4. 软件问题：包括系统错误、程序漏洞、数据错误等，如医学影像传输错误、数据丢失等。

5. 培训不足：包括医护人员对设备的操作、维护和急救技能培训不足等，如误用设备、急救失败等。

6. 管理制度不健全：包括医疗机构管理制度不完善、监管不到位等，如设备淘汰、违规操作等。

二、医疗仪器不良事件的原因分析1. 设备因素：包括设备设计不合理、制造质量问题、设备老化等。

2. 人员因素：包括医护人员操作不当、技能不足、培训不足等。

3. 环境因素：包括医疗机构环境恶劣、设备放置不当等。

4. 管理因素：包括医疗机构管理制度不健全、监管不到位等。

5. 药品因素：包括药品质量问题、药品配伍不当等。

6. 患者因素：包括患者体质特殊、患者沟通不畅等。

三、医疗仪器不良事件的防范措施1. 加强设备监管：加强对医疗仪器的审批、检验和监管，确保设备质量。

2. 完善操作规程：制定完善的操作规程，并对医护人员进行培训和考核。

3. 提高人员素质：加强医护人员的技能培训和专业知识教育，提高人员素质。

4. 优化工作环境：改善医疗机构的工作环境，确保设备正常运行。

5. 加强管理：完善医疗机构的管理制度，加强对医疗仪器的监管。

6. 建立不良事件报告制度：鼓励医护人员积极上报不良事件，以便及时发现和处理。

医疗器械不良事件范文家人们！今天来唠唠我碰到的一个医疗器械不良事件。

我要说的这个医疗器械呢，就是[具体医疗器械名称]，它本应该是在医疗过程中帮我们大忙的，就像个小助手一样。

可谁知道，这个小助手却有点“调皮捣蛋”了。

事情是这样的，我有个朋友前阵子去医院做[相关医疗操作]，就用到了这个器械。

刚开始的时候，一切似乎都还挺顺利的，就像火车刚出站，稳稳当当的。

但是，没过多久，问题就冒出来了。

我朋友开始感觉到[具体不舒服的症状，比如疼痛、瘙痒之类的]，这可把他吓了一跳啊。

本来去医院是为了治病的，结果这个器械好像在“捣乱”。

他当时就和医生反映了这个情况，医生也觉得很奇怪，毕竟这个器械以前都还挺靠谱的。

我仔细研究了一下这个事儿，发现可能有几个原因导致了这个不良事件。

首先呢，这个器械的[某个部件或者设计方面]可能存在一点小缺陷。

就好比一双鞋子，要是鞋底有点歪，走路肯定不得劲，这个器械可能也是类似的情况。

其次呢，在使用过程中，也许医护人员的操作虽然按照规程来的，但可能在[某个特定操作环节]稍微有点不那么完美的地方，就像炒菜的时候盐放多了那么一丢丢，虽然整体步骤没错，但就是有那么点小失误。

这个不良事件带来的影响可不小。

我朋友因为这个不舒服的症状，心理上就特别紧张和焦虑，老担心是不是自己的身体又出了啥别的大问题。

而且啊，他这个[医疗操作]因为这个不良事件不得不中断了一会儿，这就导致整个治疗过程被拖延了，就像一场马拉松比赛，突然有人在跑道上放了个障碍物，大家都得停下来。

从这个事儿里呢，我就想啊，对于医疗器械的制造商来说，可得再好好检查检查产品的设计和生产过程了，把那些可能存在的小毛病都给揪出来。

就像给房子做装修，得把每个角落都检查仔细了，不能留隐患。

对于医院方面呢，医护人员的培训也得再加强，特别是在使用这些容易出问题的医疗器械的时候，要做到像老司机开车一样熟练又精准。

临床常见医疗器械及其可疑不良事件一、临床科室通用医疗器械分类医疗器械品种不良事件临床表现病床升降故障，车载担架断裂，硬件故障（支架断裂、把手断裂、滑轮脱落、脚踏运转失灵等）呼吸设备及配件呼吸机及配件气管插管、套管：气管导管阻塞；喉损伤、气管粘膜损伤，皮下气肿、出血机械通气：发动机故障，潮气量过大，通气量不足，通气过度，气压伤，氧流量不稳定，管道漏气，流量表外壳爆裂；低血压，休克，其他脏器并发症，氧中毒，呼吸道，肺部感染。

呼吸或通气用气管插管Y型阀门开合不良，气囊破裂或漏气，管道堵塞或漏气，导管内薄膜破裂导尿管主要表现：尿道损伤，尿路感染。

尿道红肿、疼痛、分泌物；血尿，尿频尿急，腰痛；导尿管堵塞、脱落，气囊破裂，连接不牢，漏液，引流瓶连接管变软，易折，影响操作负压装置吸引压力不足，调节器故障、电动吸引器运转故障，压力表不显示输液、输血器具及管路静脉留置针液体渗漏，导管堵塞，针头弯曲、断裂；穿刺部位红肿、疼痛、硬结、脓肿，静脉炎、静脉血栓形成；套管脱落，套管堵塞，套管断裂，软管回缩输注泵调速器失控，报警系统故障，自动停泵，漏液一次性使用输液器出现输液反应；注射部位红肿、疼痛、瘙痒、硬结、脓肿；输液器漏液、漏气、堵塞、针头钝、针头无针套或故障（弯曲、生锈或断裂），输液器内有异物，连接处不牢或断裂，Y型输液器两组液体同时输入，过滤网阻塞或断裂或位置歪输液、输血器具及管路斜或颜色不正一次性注射器/无菌注射器针头堵塞，针栓滑落，针头钝或弯曲或断裂，无针套，针头座松软，漏液；注射后出现寒战、高热、抽搐等反应；注射部位局部红肿、疼痛，局部感染一次性使用溶药注射器针头堵塞，针栓滑落，针头钝，针头无针套或故障（弯曲、生锈或断裂），针头座松软，漏液采血器/输血器采血器漏气或堵塞，渗血，针头钝，针头无针套或故障（弯曲、生锈或断裂），有异物，针头与采血器连接不牢，胶塞封闭不严，条码识别错误，血液进入输血器即发生血凝，分离血清过程中出现结膜现象，血液回收装置连接不牢一次性中心静脉导管穿刺针头和针栓咬合不牢，漏血，导管脱落，断裂滑入体内，管道阻塞；静脉炎、感染一次性使用麻醉穿刺包穿刺包与导管卡住，加药器折断、破裂，注射器裂缝，注射器漏液，麻醉平面过低输液辅助装置化疗泵破裂，药口漏液，滴速过快医用输液胶带脱落；造成血管水肿输液泵滴速不准确，加药口开关失灵频繁报警，不能正常工作，贮液球囊漏液，有异物，设置输液量与实际输入量不符，输液管有气体，机器不报警，气温过低致输液泵不能正常工作注射泵显示工作状态，但并未工作，也不报警、输液倒退、突然停止工作镇痛泵没有规定时间内用空既定的药物；贮液囊爆裂，不能自行泵注，漏药，固定储液囊支架断裂脱落身体反应：恶心、呕吐；尿潴留；呼吸抑制；出现呼吸困难，全身发绀，呼吸减弱，呼之不应，瞳孔对光反射迟钝；低血压；四肢软无力发冷、面色苍白，神志不清，呼吸微弱，口齿发绀，脉搏微弱，瞳孔等圆等大，对光反射迟钝；人为气胸；胸闷、心悸、出汗伴四肢颤动、畏寒；皮疹、瘙痒；全身轻微震颤伴恶心其他：潜在形成空气栓塞；麻醉平而过低，手术开始时自觉疼痛体温计测量数据不准确；水银外溢；体温计水银不能上升；水银柱无法甩动或自行回落；体温计温度不改变无创监护仪系统问题：血压、心率、监护仪血氧饱和度、心电导线无法测量；黑屏、蓝屏；开关机正常，时有自动关机现象出现；屏幕一片雪花，看不到数据、间歇性熄灭；突然死机；血氧监测探头不能正常传感到显示屏，监测数据不准确，数据误差大；无体征数据输出；血压监测功能障碍；血氧波形有失真现象，血氧偏低，没接病人就有血氧数据；使用时无脉搏氧饱和度波形和数值皮肤反应：皮肤烫伤；电极片处出现皮疹其他反应：压力泵连接管不能除下；监护仪袖带漏气；血压连接管硬化导致监测血压时胶管破裂无创医用传感器一个换能器中间浑浊，一个出现漏水情况；传感器故障，监测失败；流量监测不准，容易坏皮肤反应：接触部位皮肤红肿、疼痛、瘙痒、皮疹、有水泡、有损伤心电电极电极：中间钮机部分剥离；电极贴接触不良；用于心电监护仪的电极片经常接触不良，导致监护仪显示不了波形其他：损坏监护导联线，影响数据读取；贴粘度不够；导联线质量差，储存卡经常有问题血压计水银：水银不足；水银柱不回位；水银泄露患者反应：头晕、头痛；受测肢挤压致皮下出血其他：充气球、血压计漏气；断裂；袖带松坏压力蒸汽灭菌设备压力蒸汽灭菌器内胆腐蚀穿孔；消毒完毕消毒机顶盖无法打开；冷气排不完全；门缝漏气，发出刺耳声响医用粘合剂心衰、休克；血压骤降，心脏骤停；粘结义齿后疼痛；粘性过强；骨水泥过敏毒性反应致死亡；粘贴胶布处皮肤潮红，少或无皮疹医用制气设备制氧机不制氧或制氧不足；氧气吸入器使用几天后便出现表皮铝纸蜕皮现象引流容器肛袋漏水及肛袋粘贴部分粘贴不牢，需要反复更换调节器无法完全关闭（完全关闭时仍在流水）引流器引流袋关闭阀关闭不全；漏液漏气；无法引尿；引流袋无止水夹；引流袋和导尿管衔接不紧；引流管与集尿器分离；盖上吸入口接头与盖体连处爆裂患者反应：过敏其他反应：无负压；有异物；吸痰时痰液收集不起来；大包装内小包装上无有效期字样，批号印字不清楚，部分产品封口漏封批号灌肠袋底部漏水尿袋渗尿粘贴材料皮肤反应：出现皮疹、皮肤红肿、搔痒、潮红、水泡形成、皮肤溃烂胶带：胶带不粘、过粘；胶带揭除时损伤皮肤；皮肤残留白色物其他反应：静脉留置针致静脉炎；患者身上关节处经常性疼痛；医用棉签包装破裂；无菌棉签破损漏气诊察治疗设备拆开新包装，装好后发现坏的；使用过程中出现发热、不运转气体灭菌设备床体：薰蒸治疗时体床不稳，侧翻皮肤反应：皮肤痒，起红疹，可见数个小丘疹；表皮烧伤，伤处疼痛，红肿伴有发热高烧；治疗部位出现水泡其他反应：头晕；关于气体量只有一半，几次消毒检测都不合格；没电源；电路板故障；雾化时堵塞中断冲洗、通气、减压器具洗胃机洗胃机频繁报警，手冲键失控；吸取不到胃液、过滤瓶溢出洗胃水负压引流装置引流过程中负压引流袋发生爆裂其他反应：进行阴道冲洗时，冲洗头与贮液体连接处无法拧紧，导致药水漏流；管腔堵塞专用消毒设备机身渗水；试纸失效；清洗过程中停机；产品不完善，不能使用二、放射科分类主要表现医用X线胶片处理装置X光片显示发灰、发黑、影像不清医用X线影像系统及成像器件无法显影X射线计算机断层摄影设备（CT）开机故障：出现伪影；检查结果错误；死机X射线治疗设备启动故障；显示屏显示异常；治疗中断；暗盒不能正常识别X射线诊断设备及高压发生装置显示故障：X光片卡住；不能正常点片；分类主要表现吊塔钢丝绳断裂；探测器异常旋转；电机保险烧坏；底轮脱落X射线手术影像设备DR检查中断X线机配套用患者或部件支撑装置（电动）推注压力异常导致界面经常重新启动；推杆不能正常运动；连接线断裂三、B超室常用医疗器械分类主要表现超声诊断设备（含B超、彩超设备及其软件）出现伪影；按键失灵；死机；显像不清晰；图像及信号不稳定；探头损坏彩色超声成像设备及超声介入/腔内诊断设备启动异常；死机；图像显示异常；升降控制系统故障超声辅助材料螯合剂漏液，导致过敏反应（红斑、瘙痒、过敏/接触性皮炎）电声诊断仪器显示屏无法读数四、检验科、病理科常用医疗器械分类主要表现病理分析前处理设备切片刀难控制；蜡缸无法熔蜡临床医学检验辅助设备检验结果不准确免疫分析系统灵敏度低，出现假阳性；软件故障，测试结果不准确；更换试剂时出现异常尿液分析系统死机；检验结果不准确；灵敏度低生化分析系统产品批号不清晰；漏液；结果不准确；出现（K、Na、Cl）离子漂移现象；光源暗血液分析系统结果不准确；启动及打印故障；有异物血液化验设备和器具结果不准确，出现假阳性；血滤管侧管不通；滤器与管路配套板脱离；透析器漏血，标本溶血，凝血异常医用离心机死机；指示灯不亮五、理疗科常用医疗设备分类主要表现超声理疗设备启动故障；治疗头无功率输出；漏气；器械断裂；雾化不稳定磁疗设备灯罩脱落；定时功能不灵；出现局部瘙痒、皮肤溃烂、过敏、皮疹、红肿电疗设备开机时出现较大静电，电刺激较大，引起病人肌肉强烈收缩；治疗过程中突然中断、漏电；电流热效应导致皮肤烫伤；局部皮肤潮红、瘙痒、有水泡冷敷器具局部出现红肿，皮疹、瘙痒、红斑、过敏、水疱理疗康复仪器电脑死机；产品漏电，蒸汽孔、排水孔堵塞，微波管损坏，手柄与一次性阴道洗涤治疗管不能正常连接；烫伤皮肤、局部皮肤潮红、瘙痒、水泡、皮肤破损；消化道\腹腔内\患处皮下出血；头晕，脱发，全身无力，全身酸痛、口干、口腔溃疡，眼龈肿痛微博治疗设备显示器显示不清晰；治疗部位红肿、水泡、皮肤灼伤理疗用电极局部皮肤潮红、过敏反应；漏电；异常放电六、外科通用医疗器械分类主要表现医用缝合线（带针/不带针）伤口红肿，感染，化脓；愈合不良，不愈合/愈合延迟；缝合线（针）断裂，可吸收缝合线吸收不良或不吸收敷料、护创材料导致皮肤瘙痒、皮疹、红肿、疼痛、水泡；感染腹部外科用钩、针手术中持针器尖端断裂腹部外科用其他器械钳口不能正常动作，钳尖断裂高频电极电极板故障（漏电），电凝镊故障，绝缘层破损；导致皮肤潮红、水泡高频手术和电凝设备漏电，电凝强度过大或过弱；切口皮下脂肪液化，导致术口渗液、红肿供氧系统漏气，装置爆裂；鼻腔粘膜损伤；氧气内杂志超标基础外科用钳断齿，钳尖断裂基础外科用剪螺丝松动，剪刀片断裂基础外科用钩、针内固定材料断裂可吸收性止血、防粘连材料过敏反应，感染；吸收材料吸收延迟或者不吸收；结膜充血手术手套过敏反应医用供气、输气装置鼻氧管及吸氧面罩有异味，爆裂，漏气；雾化器不能雾化；装置连接处连接不牢；导致鼻孔出血、胸闷、呼吸困难医用可吸收缝合线（带针/不带针）不吸收，造成创口崩裂无法愈合/愈合延迟，切口红肿，局部皮肤发热、疼痛、渗血水、瘙痒、线头不易吸收、反复出血；缝线断裂、线扣子自然脱掉低温治疗仪器医用低温设备皮肤发红、水疱医用手术及诊断用显微设备螺丝易松动、手术切口渗血七、骨科常用医疗器械分类主要表现矫形（骨科）外科用钩、针断裂，锯拉钩和线锯条不匹配矫形（骨科）外用锯、凿、锉断裂，壳体开裂矫形（骨科）外科用钳折断，螺丝脱落矫形（骨科）外科用其他器械电钻钻花断裂，扩孔钻钻头断裂，钢板或钛板折断，螺丝松动或断裂矫形（骨科）外科用有源器械电钻发出尖叫声，钻头力度不足，充气泵漏气骨科植入物发热，伤口渗液、疼痛；植入物错位、断裂，螺丝松动或断裂或弯曲，骨折畸形愈合，骨折不愈合，假体松动，断裂；术后感染八、普外科、泌尿科常用医疗器械分类主要表现泌尿肛肠科用其他器械膀胱镜电脑屏幕显示异常，膀胱钳口不能正常活动，调节器失灵，电切环绝缘瓷断裂或脱落泌尿肛肠科用钳术后出血；吻合器闭合不良，把手断裂、脱钉肠道插管漏气、漏液、阻塞，连接处不牢，接头脱落，气囊破裂，引流异常九、口腔科常用医疗器械分类主要表现牙科椅治疗中止洁牙、补牙设备刺激神经产生疼痛；根管长度测量不准确口腔用其他器械折断口腔综合治疗设备玻璃灯罩爆裂脱落暂封性充填材料及有关材料刺激神经引起疼痛，双侧脸颊红肿；过敏反应；感染、牙髓炎永久性充填材料及有关材料牙齿酸软，有疼痛感；过敏反应；牙髓炎模型材料牙龈红肿，出血十、胸外科常用医疗器械分类主要表现胸腔心血管外科用其他器械钳尖断裂，调节手柄断裂十一、内科常用医疗器械分类主要表现电子内窥镜软、硬件故障导致的仪器不能正常开机、死机、黑屏等；纤维镜爆裂，不能调焦，固定困难反光器具镜面断离光谱辐射治疗仪器电源漏电，感应膜破裂；治疗部位烫伤、红肿、疼痛、麻木感、灼热、丘疹光谱诊断设备冷强光探头光度不够，红外线探头过热光学内窥镜及冷光源黑屏、自动停机，部件断裂，电线包皮老化破裂，光源不亮用于心脏的治疗、急救装置操作面板容易损坏，屏幕不显示，充电能量与放电不一致，充、放电装置故障有创式电生理仪器及创新电生理仪器黑屏，导联线接触不良，套件自动分离有创医用传感器接头断裂，漏水，测量不准确十二、心血管内科常用医疗器械分类主要表现心电诊断仪器开关失灵，开、关机异常，测量心电数据值不准，电极不粘、易脱落，热笔烧毁心及血管、有创、腔内手术用内窥镜金属片脱落、脱钉；系统错误，图片资料无法保存；内窥镜钳口不能开合；损伤血管；心痛、心悸、呼吸困难血流量、容量测定装置无法显示结果，结果显示不正确射频治疗设备出现水泡；恶心、呕吐；血管破裂出血支架支架脱落、断裂、丢失；血管再狭窄，胸闷、胸痛、头晕；急、慢性血栓形成，心梗；血管破裂，导致栓塞栓塞器材术后出现残余分流现象或分流现象，弹簧圈自动解脱，出血体外反搏及其辅助循环装置震颤；电池电量不足导致起搏装置不能在有效期内工作十三、肾内科常用医疗器械分类主要表现透析粉、透析液胸闷、乏力；尿毒症症状无明显减轻；透析液钠浓度过高；血液透析无报警；下肢疼痛，抽搐、酸软血液净化设备辅助装置出现胸闷、鼻塞、喷嚏、流泪等症状；血液自排气活塞管口流出；腹痛里急后重血液净化设备和血液净化器具透析器：破膜动脉壶：动脉壶破裂导致漏血；动脉壶管端夹子夹不紧管路，密封帽松脱，漏血，失血较多；动脉压传感器漏液管道问题：静脉管连接脱落；管体粘连；透析导管包内导丝太软；连接管断裂灌流器出现凝血堵塞现象患者反应：出现胸闷、牙关紧咬、四肢抽搐等症状；突发畏寒、寒战、发热；出现低血压反应；静脉负压十四、肿瘤、放疗科常用医疗器械医用高能射线治疗设备放疗正常反应：放射性脊髓炎；食管炎；内分泌功能低下；肺脏损伤；放射性肺炎，肺功能损害；咳嗽，咳血，放射性气管炎，气管狭窄，气管痿系统问题：计时器显示错误；电脑突然显示系统出错，但控制盒还是正常操作；治疗时预防门不受控制；治疗床未复位胃肠：出现胃肠损害；胃炎，放射性直肠炎，肠狭窄，肠梗阻，胃肠穿孔，肠出血，肠粘连患者反应：出现全身乏力，食欲下降，恶心，呕吐，肝功能异常，放射性肝炎；眩晕；其他部位溃烂脑部：出现脑损伤；急性放射性脑水肿，颅内压升高；高血压，糖尿病引起的脑栓塞；颅内增高引起的疾病，头痛眼睛：出现放射性白内障，眼底损伤视神经损伤、眼球萎缩、失明，听力障碍等症状其他：有股骨病理骨折；血小板减少；或出现皮肤和肌肉肿胀、心脏损害；应激光引起的血压下降伴轻度休克脊髓：出现脊髓抑制，白细胞减少，血小板减少超声手术及聚焦治疗设备超声刀头不能合拢；刀头断开十五、妇产科常用医疗器械分类主要表现超声母婴监护设备探头：胎监机探头脱落，继线；宫内压探头无法检测到宫缩其他：仪器监护胎心结果与实际不符，造成诊断错误；静电（触电的感觉）妇产科用钩、针探针断裂：取环器钩端断裂；钳尖断裂阴道扩张器破损、生锈、裂开；虚位过大；出现大量压碎的情况；旋切器转动不灵患者反应：心悸气促、恶心，冒冷汗；外阴痒；尿频，尿急，尿痛伴血尿其他：窥器手柄断裂婴儿保育设备频繁报警；不制热，造成新生儿肢端发凉；湿控装置失灵，无报警；湿度不足，<30%；早产儿温箱门锁断裂十六、眼耳鼻喉科常用医疗器械分 类 主 要 表 现耳鼻喉科用刀、凿钻头折断耳鼻喉科用其他器械 灯泡难以更换并且灯泡与镜柄接触不良；麻镜指示灯不亮；乳突撑开器螺丝脱落；负压置破裂；一次性物品检测中发现菌落数超标 激光手术和治疗设备激光发射位置偏移；显示屏黑屏；其他软、硬件故障眼科光学仪器 仪器升降台皮带断裂不能使用 眼科康复治疗仪器治疗过程中发现仪器图片颜色脱落植入体内或长期接触体内的眼科光学器具推进器：刺激角膜，角膜内皮水肿 前端过于锋利，刺伤角膜切口 眼睛：视力下降、眼胀痛、右眼混合充血、角膜水肿；虹膜炎，术后眼部异物感 护理液：使用后双眼出现疼痛、流泪 人工晶体：人工晶体断裂；人工晶体表面出现沉着十七、中医科室分 类主 要 表 现中医用具熏蒸仪器：皮肤颜色变黑；皮肤起泡；蒸汽温度显示异常，与实际不符；药液不能分装灌注针灸针具：断针。

医疗器械不良事件分析报告范文一、不良事件概况。

1. 事件描述。

咱就说啊，前几天在使用[医疗器械名称]的时候，出了点岔子。

当时呢，患者正按照正常流程接受治疗或者检查啥的，这器械突然就不正常工作了。

就好比你正开着车，突然车自己乱换挡一样，吓死人了。

具体表现就是[详细描述不良事件的现象，例如器械发出异常声响、显示错误数据、某个部件突然停止工作等]。

2. 涉及器械信息。

这个惹事的器械啊，是[生产厂家名称]生产的，型号是[具体型号]，生产日期是[日期]。

它主要是用来[简述器械的功能]的，平时用着也还算顺手，谁知道这次突然就掉链子了呢。

二、不良事件调查。

1. 使用环境调查。

咱先看了看使用环境，发现当时的环境条件好像没有啥特别离谱的地方。

温度、湿度都在正常范围内，也没有啥强烈的电磁干扰之类的。

就好比你在一个普普通通的房间里，既没有火山爆发也没有外星人入侵，那这器械为啥就不正常了呢？这就很让人纳闷了。

2. 使用者操作调查。

接着又调查了一下使用者的操作情况。

操作人员都是经过正规培训的，而且也不是新手，操作流程那是相当熟练的。

就像老司机开车一样，不可能犯低级错误的。

所以呢，从操作这方面来看，也不像是导致不良事件的原因。

3. 器械本身检查。

那没办法，只能把这器械好好检查一下了。

这一检查啊，还真发现了点问题。

原来啊，在器械的[具体部件名称]那里，有一个小零件出现了磨损。

这个小零件就像机器里的一颗小螺丝钉一样，别看它小，作用可大了。

一旦它出问题，就会像多米诺骨牌一样，引发一系列的问题，导致整个器械不正常工作。

三、不良事件原因分析。

1. 根本原因。

经过前面的调查啊，这不良事件的根本原因就是那个小零件的磨损。

那为啥这个小零件会磨损呢？原来啊，这个器械使用的频率比较高，而且在一些操作过程中，这个小零件承受的压力比设计的时候要大一些。

就好比一个人每天都干很多重活，时间长了肯定会累垮的呀。

所以呢，长时间的高频率使用和不合理的压力分布，就导致了这个小零件过早地磨损了。

医疗器械不良事件情况汇报（8.13）通辽市第二人民医院医疗器械不良事件监测情况汇报尊敬的各位领导、各位同仁，很荣幸能在此就我院开展医疗器械不良事件监测工作情况做一下介绍。

报告药品不良反应及医疗器械不良事件是规范医疗行为、提高医疗安全和服务质量的重要措施，我院自2011年在通辽市药品不良反应监测中心指导帮助下，在院领导的高度重视和指导下，圆满的完成了上级主管部门交给的监测工作任务。

完成了血液透析仪、止痛泵、植入类器械、一次性输液器、采血器等十余种临床常用医疗器械的不良事件监测报告。

为加强上市后医疗器械使用风险预警、保障广大患者用械安全起到了一定的作用。

经过二年的努力，ADR、MDR监测工作取得了一定成绩，得到了上级领导的认可，探索出一套适合我院开展ADR/MDR监测工作的PDCA管理模式，具体做法如下。

一、成立监测组织为了确保ADR/MDR监测工作的顺利进行，在我院建立了ADR/MDR二级监测网络体系，成立了以院长为组长的ADR/MDR监测领导小组和突发性药械不良事件应急领导小组，在药剂科和器械科设立了ADR/MDR监测中心，负责我院ADR/MDR的收集、统计、分析、审核、报告及信息反馈工作，对已发生的ADR/MDR采取有效措施，减少和防止ADR/MDR重复发生，具体分析、上报工作由临床药学部门负责。

在临床各科室设立ADR/MDR监测信息报告员，成员由各科主任、护士长及设备操作人员组成，对我院发生的ADR/MDR及时上报药剂科和器械科。

二、完善制度、规程及流程建设建立我院MDR监测制度、规程及流程，建立了医疗器械临床试用安全控制与风险管理制度、医疗器械不良事件科室反馈、报告制度、故障设备紧急替代制度、医疗器械临床准入与评价管理制度、医疗器械验收、维修、保养及使用管理制度、医疗设备应急管理程序及规范，以及医疗设备故障和意外事件应急预案等相关制度与规范。

三、强化制度落实，效果显著：（1）对全院器械、设备进行标识，重点设备实行色标管理，挂上标示牌（绿色-正常、黄色-故障、红色-报废），哪个设备正常使用，哪个设备处于待修状态使大伙一目了然。

医疗器械不良事件发生原因分析医疗器械不良事件是指在医疗器械使用过程中，由于产品本身质量问题或使用不当等原因，导致患者身体受到损害或出现异常情况的事件。

医疗器械不良事件严重影响患者健康和医疗安全，必须认真开展原因分析，及时采取有效措施避免此类事件的再次发生。

首先，医疗器械不良事件可能是由于不良品质所致，例如在设计、生产、制造、包装、存储和运输等各个环节存在问题，导致医疗器械的物理、机械或化学性质发生改变，从而影响其安全性能和有效性能。

与此相关的原因可能包括：1. 设计不当：医疗器械的设计可能存在一些缺陷，例如设计不符合人体工程学原理、使用材料不当或需要经常更换零配件等，这些都可能导致医疗器械在使用过程中出现问题。

2. 生产过程不良：在生产过程中，如原材料不符合质量标准、生产流程不规范或工人技能不足等，可能会导致医疗器械存在某些缺陷或存在问题。

3. 设备问题：医疗器械的生产需要先进的生产设备和工艺，如果生产设备存在一些问题，如设备维护不好、老旧设备使用时间过长等，也可能导致医疗器械质量不达标准。

4. 储存和运输问题：医疗器械在储存和运输过程中，如在不适宜的温度、湿度和光照条件下储存，或在运输过程中受到挤压、震动和碰撞等，都可能导致医疗器械存在品质问题。

其次，医疗器械不良事件可能由于使用不当所致，患者在使用医疗器械时，可能会存在操作不当或使用错误的情况，从而导致医疗器械不良事件。

可能的原因包括：1. 培训不足：医务人员在使用新产品时往往需要接受相关培训，但培训不足或质量不高可能导致他们在使用医疗器械时操作不当.2. 操作不当：患者在使用医疗器械时，可能会出现操纵不熟练、使用方法不正确、不合理的组合用药等问题，这些一旦发生，就可能对患者造成损害和不良反应。

3. 忽略警告和说明书：医疗器械通常需要在使用前查阅说明书和警告信息，一些患者往往忽略重要说明和警告信息，从而引发使用不当的情况。

最后，医疗器械不良事件的产生也可能是由于外部因素的影响，例如在医疗器械使用过程中，可能存在较高的风险因素或不良事件的发生。

医疗器械不良事件工作总结范文医疗器械不良事件工作总结 1 20__年，__科在医院大力指导和器材科的重视支持下，认真总结工作经验，充分发挥自身优势，发掘一切积极因素，努力进取，开拓创新，调整监测思路、改进工作方法，不断完善监测报告机制，使__科各器械监测工作得到了有序推进。

20__年，全科无一例医疗器械不良事件，较好地完成了各项工作任务。

现将全年工作情况总结如下：一、加强制度建设医院主要领导和分管领导多次在会议上强调了医疗器械不良事件监测工作的重要性，进一步明确了目标和工作重点，要求各个科室主任、护士长和监测管理员必须由一把手亲自抓，专人负责，并制定工作实施方案，建立了医疗器械使用登记本和医疗器械不良事件学习登记本，专人定期检查、检测、保养、维修并登记，每次使用和结束时要登记签名，责任层层分解，落实到人；定期学习医疗器械不良事件，并认真分析，总结经验，不断提高监测报告质量和报告水平。

二、加强监测建设我科制定了三级监管，首先科主任监管全科医疗器械的使用，其次科护士长对科室医疗器械不定期抽查，并登记，再次科室医疗器械管理者（专门负责）对科室各个医疗器械定期进行检查、检测、保养、维修、登记，及时发现问题，及时处理问题，是科室各个医疗器械处于完好、备用状态。

三、加强宣传培训一是医院主要领导和分管领导多次在有关会议上强调医疗器械不良事件监测工作的重要性，督促各科室按时进行汇总上报；二是定期举行全体医务人员学习，讲授医疗器械不良法规知识，宣传其重要性；三是建立医疗器械不良事件登记本，传达会议精神；四是开展医疗器械使用活动，让每一个医务人员都会使用各个医疗器械，让其发挥最大作用；五是积极学习，充实自己的知识，提高自身的能力。

四、下一步打算20__年，在原有的`基础上继续加强医疗器械不良反应监测工作，进一步健全医疗器械不良反应监测制度，扩大监测覆盖面，完善医疗器械不良反应报告制度，同时加强对各个医疗器械的检查，提高报告质量。