桩基工程质量事故报告

桥梁工程质量事故案例及教训（桩基）某大桥引线工程进入非常关键的施工决战时期，紧迫的工期要求，加上征地拆迁、管线迁改及资金投入等实际困难，安全生产形势十分严峻！施工方必须竭尽全力，在推进工程顺利进行的同时，严防工程质量事故及人身伤亡事故的发生。

本报告结合大桥引线工程各关键工序的特点，列举以往工程质量安全事故血的教训，分析原因，引以为戒。

为各参建单位提供参考。

本报告案例所引工程名称及单位名称，均来自公开发表的网上及新闻媒体资料。

为加强报告的针对性，本报告案例以国内为主，近期为主，预应力混凝土桥为主，工程质量事故为主，施工期事故为主。

事故1某桥桩基泥浆比重超标，导致：护壁过厚，孔壁摩擦系数小，不能满足承载力要求，造成返工，损失20万。

事故2某桥φ2.4m桩，h=70m，旋转钻机钻头掉入孔底，潜水工下潜打捞，因控制管线与钻杆扭结，窒息死亡。

事故3透水桩，干封混凝土，造成废桩，冲击造孔，损失10万。

事故4某桥钻孔桩成桩后，业主方采用激震法检测认为优良；施工单位采用超声波法检测认为地表以下2m处有局部露筋，开挖后，果然有局部缺欠，经修补后验收，此后业主对该桥质量免检。

事故5某桥钻孔桩桩头下没有粗骨料由于商品混凝土陷度超过24Cm，运距远，造成混凝土内粗骨料下沉，而桩顶预留超灌高度不足以将浮浆浮至桩头部位，导致这种现状。

处理办法：继续向下凿，直至正常为止。

结果：凿下40至80Cm 即正常。

事故6某桥φ1.6m钻孔桩成桩后，检测发现桩底有1m沉砂！原因：清孔不彻底；泥浆池内有沉渣；清孔完成—封混凝土的时间过长，封底前，没有再进行检测沉渣厚度。

处理方法：冲击造孔，重新成桩。

损失10万元。

事故7某桥φ2.4m钻孔桩断桩原因：护筒没有打入不良地质层，导致封底灌注混凝土过程中局部塌孔，造成断桩。

处理方法：特制包径钢护筒，打入原桩外围，重新成桩。

事故81998年x月，大桥12号墩钢板桩围堰施工中，发生重大事故（“包饺子”）某大桥于1996年8月6日开工， 1998年10月31日竣工。

桩基础常见质量事故及分析1沈志明 2吴慧明1 慈溪市建筑安装工程质量监督站2 浙江开天工程技术有限公司摘要：基桩工程是建筑工程中最重要的隐蔽工程，但桩基工程质量受多项因素的影响，如工程勘察、基桩设计、环境变化、施工质量等，尤其施工质量最难控制，对桩基工程质量影响最大，所以熟悉桩基础施工中常见质量事故以及事故发生原因，并了解常见质量事故的处理方法，才能有效控制桩基工程质量，保证整体工程的安全。

一、桩基础事故定义及桩基础事故原因桩基础事故是指由于勘察、设计、施工和检测工作中存在的问题，或者桩基工程完成后其他环境变异原因，造成桩基础受损或破坏现象。

由桩基础事故定义可看出桩基础事故主要原因有：1.工程勘察质量问题工程勘察报告提供的地质剖面图、钻孔柱状图、土的物理力学性质指标以及桩基建议设计参数不准确，尤其是土层划分错误、持力层选取错误、侧阻端阻取值不当，均会给设计带来误导，产生严重后果。

2.桩基础设计质量问题主要有桩基础选型不当、设计参数选取不当等问题。

不熟悉工程勘察资料、不了解施工工艺，主观臆断选择桩型，会导致桩基础施工困难，并产生不可避免的质量问题；参数指标选取错误，结果造成成桩质量达不到设计要求或造成很大的浪费。

3.桩基础施工质量问题施工质量问题一般是桩基础质量问题的直接原因和主要原因。

桩基础施工质量事故原因很多，人员素质、材料质量、施工方法、施工工序、施工质量控制手段、施工质量检验方法等各方面出现疏忽，都有可能导致施工质量事故。

4.基桩检测存在问题基桩检测理论不完善、检测人员素质差、检测方法选用不合适、检测工作不规范等，均有可能对基桩完整性普查、基桩承载力确定，给出错误结论与评价。

5.环境条件的影响例如，软土地区，一旦在桩基础施工完成后发生基坑开挖、地面大面积堆载、重型机械行进、相邻工程挤土桩施工等环境条件变化，均有可能造成基桩严重的桩身质量问题，而且常常造成的是大范围的基桩质量事故。

二、几种主要桩型常见施工质量事故分析1.打入式预制桩①桩身本身质量问题。

关于帝景天成基坑工程多次发生重大险情的情况通报区内各建设、施工、监理单位：2010年8月17日下午四时左右，帝景天成基坑北侧1-12轴范围内基坑坡顶多处开裂、坡体崩落，该段基坑围护结构随时可能发生崩塌进而导致北侧桃花江河水灌入基坑造成重大安全事故；同时西侧边坡坡顶开裂、坡面全部滑塌，直接影响到坡顶的居民用电变压器安全。

开发商及基坑施工承包人拒不执行我站抢险监督指令，消极应对，不采取有效措施消除隐患，放任险情长期存在并可能进一步扩大。

8月19日，管委会组织规建局、纪工委、创建办、公安、消防等多部门进行现场安全督查，将该基坑工程列为区内重大安全隐患挂牌督办。

规建局于20日召集工程参建各单位企业及项目负责人进行约谈，制定应急抢险方案，并指定由施工总承包单位江苏振华公司负责实施，目前险情得到初步控制。

现就相关情况通报如下：一、工程概况该工程建筑总面积87401平方米，其中地下室建筑面积15308平方米。

开发商为昆山紫金花臵业有限公司，监理单位为苏州市天和工程管理咨询有限公司，施工总承包单位为振华建设集团有限公司，桩基及基坑围护施工单位为江苏地基工程有限公司，基坑监测单位为无锡高新工程检测有限公司。

基坑开挖深度4.0～6.5米，基坑支护形式采用搅拌桩+钢板桩+土钉墙、放坡+土钉墙，基坑东侧为丽华园住宅小区和开发区电信大楼、南侧为前进路和金敦煌会所、西侧为住宅小区、北侧为桃花江，基坑周边情况复杂。

目前基坑工程已全部开挖完成，1-12轴基础垫层未施工，12-31轴已施工至±0.00结构板。

8月17日下午基坑北侧边坡1-12轴范围内基坑再次发生险情，坡顶开裂、坡体崩落；同时西侧边坡坡顶开裂、坡面全部滑塌。

经规建局等部门挂牌督办，目前险情基本控制住，下一步将进行基坑支护加固方案设计及专家论证等后续工作。

二、工程参建单位存在严重质量安全不良行为（一）桩基及基坑围护施工单位1. 不具备资质的个体户王某以江苏地基工程有限公司名义，承接该工程桩基和基坑支护工程。

建筑工程质量事故施工因素的分析及处理一、造成质量事故的施工因素1、建筑材料及建筑制品质量不良承重结构材料质量不合格，会导致结构承载能力下降，造成结构裂缝，甚至倒塌。

例如，钢筋物理力学性能不良使钢筋混凝土结构产生过大的裂缝或产生脆性断裂破坏，水泥安定性不合格造成结构混凝土爆裂；水泥受潮、过期、结块会直接影响混凝土的强度，甚至于出现裂缝导致构件或结构破坏；防水材料的质量不良导致渗漏、耐热度差、流淌等质量缺陷。

保温、隔热材料、装饰材料等等质量问题也都会直接或间接地造成工程质量事故。

2、人的因素操作人员和管理人员缺乏基本的施工理论知识而造成事故的情况也很多。

例如：（1）由于对土压力的作用缺少认识，采用不适当的回填基坑方法，而造成基础位移或基础裂缝。

（2）对简支梁和连续梁的基本概念模糊。

如某单屋厂房为预制地梁，施工时用预制地梁的钢筋现浇成连续梁，造成地梁在支座处附近出现裂缝。

（3）对预制构件使用和施工时的受力区别认识不清。

如预制桩使用时为受压构件，施工中为受弯、压弯、拉弯构件，施工操作稍不注意，就易使桩开裂或折断。

其他如柱、屋架都有类似的问题。

（4）对砖砌体在施工中的稳定性认识不足，考虑不周。

如山墙在大风或脚手架震动下倒塌。

（5）对装配式结构施工中的整体稳定认识不足。

如装配多层框架接头混凝土没浇或浇后强度还没达到要求，就施工上层结构而造成事故。

（6）对悬挑结构的倾覆或折断问题缺乏认识。

常因拆模过早而发生事故。

（7）对模板或支架的受力特点认识不足，造成模板工程结构方案不合理，安装不当，刚度不够，整体稳定性不好，而造成楼板、顶板、大梁倒塌。

（8）对施工中楼面超载要领不清或根本没有，其主要原因还是对结构设计理论不太懂，对楼面设计活荷载没有量的认识。

因此，构件、材料随意堆放，稍不注意就要出现超载的断裂、倒塌事故。

（9）脚手架或井字架设置不当。

有的外脚手架和井字架失稳倒塌；有的里脚手架的构造和布置不合理，造成楼板出现过大的变形和裂缝。

建筑质量事故分析实例摘要：最近几年来，在对工程质量事故鉴定工作中，我收集了一些典型的工程质量事故案例。

这些案例涉及基本建设程序、工程地质勘察、工程设计、工程施工、材料供应以及质量检测等各方面。

现列举一部分，供大家参考。

关键词：质量事故实例案例一：某工厂新建一生活区，共14 幢七层砖混结构住宅（其中10幢为条形建筑，4幢为点式建筑）。

在工程建设前，厂方委托一家工程地质勘察单位按要求对建筑地基进行了详细的勘察。

工程于一九九三年至一九九四年相继开工，一九九五年至一九九六年相继建成完工。

一年后在未曾使用之前，相继发现10幢条形建筑中的6幢建筑的部分墙体开裂，裂缝多为斜向裂缝，从一楼到七楼均有出现，且部分有呈外倾之势；3幢点式住宅发生整体倾斜。

后来经仔细观察分析，出现问题的9幢建筑均产生严重的地基不均匀沉降，最大沉降差达160mm 以上。

事故发生后，有关部门对该工程质量事故进行了鉴定，审查了工程的有关勘察、设计、施工资料，对工程地质又进行了详细的补勘。

经查明，在该厂修建生活区的地下有一古河道通过，古河道沟谷内沉积了淤泥层，该淤泥层系新近沉积物，土质特别柔软，属于高压缩性、低承载力土层，且厚度较大，在建筑基底附加压力作用下，产生较大的沉降。

凡古河道通过的9栋建筑物均产生了严重的地基不均匀沉降，均需要对地基进行加固处理，生活区内其它建筑物（古河道未通过）均未出现类似情况。

该工程地质勘察单位在对工程地质进行详勘时，对所勘察的数据（如淤泥质土的标准贯入度仅为3，而其它地方为7~12）未能引起足够的重视，对地下土层出现了较低承载力的现象未引起重视，轻易的对地基土进行分类判定，将淤泥定为淤泥质粉土，提出其承载力为100kN，Es为4Mpa.设计单位根据地质勘察报告，设计基础为浅基础，宽度为2800mm，每延米设计荷载为270kN，其埋深为－ 1.4m~2m左右。

该工程后经地基加固处理后投入正常使用，但造成了较大的经济损失，经法院审理判决，工程地质勘察单位向厂方赔偿经济损失329万元。

一个工程的基础尤为重要，若基础存在质量隐患，即使主体结构及时封顶，该建筑还是一个高危建筑。

谈到工程的基础就一定涉及桩，桩主要分预应力管桩和灌注桩。

为了工期进度和造价，建设单位往往会挑选预应力管桩，选用预应力管桩势必对桩的施工工艺要求高。

预应力管桩抗压性能极强，竖向承载力高，但抗剪性能差，水平承载力低，因此当选用预应力管桩，管桩断桩在工程建设中是一个极其普遍的现象。

当管桩进行沉桩过程中，一旦出现断桩现象，应及时制定切实可行的措施进行补救，避免因为断桩补救不及时导致工期滞后，给项目带来损失。

1工程事故概况1.1工程基本情况某工程总建筑面积为211 423.58 m 2，其中地上部分建筑面积155 923.58 m 2，地下部分建筑面积为55 500 m 2。

本工程设计使用年限为3类50年，建筑结构安全等级二级，建筑抗震设防烈度为6度，抗震设防类别为丙类，结构抗震等级四级。

本工程由1—3#、5—13#楼及地下车库构成，该工程地基基础为桩筏基础。

桩基采用混凝土灌注桩和预应力管桩，其中主楼桩基采用混凝土灌注桩周边地库采用预应力管桩，地下车库管桩规格型号如表1所示。

根据地基土成因时代及性状，在勘探深度内，划分为6个工程地质层组，细分16个工程地质层自上而下为：①层杂填土；②层粉质黏土；③-1层淤泥质粉质黏土；③-2层粉土；③-3层粉土；③-4淤泥质粉质黏土；⑥-1层黏土；⑥-2层粉质黏土夹粉土；⑥-3层粉质黏土夹粉土；⑥-4层粉砂；⑥-5层粉质黏土；⑦-1层粉砂；⑦-2层粉质黏土；⑦-3层中砂；⑧-1层含砂粉质黏土；⑧-2层圆砾。

1.2本工程事故情况概述按照施工总进度计划进行开挖8#楼及周边地库，8#楼及周边地库承台基础所在层位于杂填土与淤泥质粉质黏摘要 预应力管桩成桩质量好，承载力高，基础造价低，在南方地区应用比较广泛。

但在复杂的地质情况下，特别是软土地区，极易出现管桩偏位、断桩、斜桩等现象。

当预应力管桩出现断桩和偏位后，该事故桩的竖向承载能力远达不到设计标准，不及时处理容易造成上部结构下沉从而引发工程质量事故。

一、工程实例分析济南某五层砌体结构住宅楼位于小清河旁，平面呈“一”字形，东西长37m，南北宽9m，建筑面积1721m，采用无埋深筏板基础。

在建筑场地平整后，先铺C10素混凝土垫层，厚100mm、在其上浇筑C20的钢筋混凝土筏板基础，筏板厚300mm，在筏板基础上砌砖墙。

当主体工程施工至第五层时，发现东起第五开间中部筏板基础南北向整块横向断裂。

经检查，从勘察报告、设计（依据勘察报告）和施工中均找不到原因，而是未处理好地基勘察、基础处理和建筑总平面的关系。

对该楼地基土层重新进行勘察，新查明的地基土层和历史变迁如下：（1）表层为杂填土，西半部厚度1.1～2.4m，东半部厚度2.4～5.5m。

（2）第二层为稻壳灰及淤泥层土，其中稻壳灰占70％～80％。

淤泥极为弱：孔隙比高达e ＝2.12～2.60；液性指数IL=1.57～2.47；天然重度很小，仅为γ=14.3～15.2kN／m3，标准压缩系数a1-2=2.05MPa-1，属于超高压缩性土，厚度2.0～2.9m，分布在场地西半部，杂填土下面。

（3）第三层为淤泥层．厚度为1.3～1.5m。

此淤泥层也分布在场地西半部，场地东半部无此淤泥软弱土层。

（4）第四层为份土及粉细砂层，场地内普遍分布，层厚4～5m，土质良好。

（5）经深入调查得知该场地原为一南北长70m、东西宽40～50m的水塘。

附近餐饮业用户用稻壳作燃料后将稻灰倾倒在塘内，不久塘被填平，还曾用作烧砖窑场。

该工程开工前半年多方平整场地修建住宅楼。

由于该楼西半部置于原水塘内，东半部位于塘外岸上，塘内外土质突变是造成钢筋混凝土筏板基础受力不合理断裂，从而导致上部结构破坏的主要原因。

本人参与下曾提供四个处理方案进行比较：方案一，将住宅楼五层全部拆至四层，并在四层顶部，加设钢筋混凝土封闭圈梁。

方案二，在方案一的基础上，东半部场地土质较好，东部四间仍修复至五层。

方案三，保留住宅楼为五层，自上至下拆除基础开裂这一开间，将一幢楼房分成东、西两幢楼。

【公告】光山幸福花园12·19模架坍塌事故的最终调查报告日前,《光山县幸福花园12·19模架体系坍塌较大事故调查报告》已经市人民政府批复，现予公布。

2015年4月29日2014年12月19日16时30分许，信阳市光山县幸福花园2号楼附楼1号商铺在进行混凝土浇筑施工过程中发生模架体系整体坍塌事故，造成正在作业的5人死亡、9人受伤，直接经济损失约450万元。

事故发生后，市委书记郭瑞民、市长乔新江立即作出批示，要求全力做好应急救援、伤员救治和遇难者亲属安抚工作，迅速查明事故原因，严肃追究事故责任，深刻吸取事故教训。

常务副市长冯鸣，副市长包盛柏、张富治也都先后就事故救援工作作出批示。

12月19日晚，市安全生产委员会副主任、市安全监管局局长杨德付带领相关部门负责同志赶赴现场，指导抢险救援工作。

12月20日，包盛柏、张富治副市长分别到达光山，慰问受伤人员，了解事故情况，对做好善后处理和事故调查工作提出明确要求。

按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》的规定，12月24日，市政府成立了由杨德付任组长，市安全监管局、监察局、公安局、总工会、住房和城乡建设局、光山县政府等有关负责同志参加的光山县幸福花园“12•19”较大建筑坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

同时，邀请市检察院派员参加，聘请了技术专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改建议。

一、事故基本情况（一）幸福花园项目概况幸福花园小区建设项目（以下称幸福花园项目）位于光山县城司马光西路南侧，项目用地26196.2㎡，地上建筑面积117128.57㎡，地下室面积11891.73㎡，其中，人防工程面积5313.18㎡。

因桩基施工不合格勘察单位倒赔70余万案例分析！对于勘察、检测、设计单位来说，过去的那一套逻辑将来在法庭上已经不适用了。

各相关单位如果不从这些案例中学习法院的判决思路。

将来吃亏的还是自己。

重点总结：1.四被告分别为原告开发的公园—号项目的桩基检测单位、勘察单位、监理单位、设计单位。

2.涉案A区1栋开始出现持续沉降的情况，随后被要求拆除，涉案损失约1400万元。

3.西南交大鉴定中心对涉案项目鉴定认为：1）该建筑物质量存在问题，原因为桩基未按设计图施工导致基础不均匀沉降；部分构件混凝土强度不满足设计要求，部分钢筋布置与设计不符；2）该建筑物存在的上述质量问题主要责任是承建方，产生质量问题的主要原因为桩基未按设计要求施工；4.中国建筑西南勘察设计研究院有限公司对涉案项目出具《工程质量事故进行调查及原因分析技术报告》认为：勘察、设计、施工、监理和检测单位均存在过失，应对质量事故承担相应责任。

5.核西勘（桩基检测单位）：1）与原告无合同关系；2）报告结论也仅仅是针对抽检当时特定条件下获取的基桩技术参数是否符合行业规范要求而做出。

6.省地勘院(勘察单位）：1）省地勘院已严格按照合同约定内容完全履行合同义务，提供的勘察报告无质量问题。

2）桩基工程是建筑地基的隐蔽工程，其验收是针对施工过程的一系列资料进行验收，不同于采用天然地基的建筑工程可以对现场开挖情况进行验收。

3）省地勘院与原告签署的勘察合同总额为126,700.00元，实际结算金额也仅为125,950.00元，原告起诉状所列5,595,356.80元的赔偿金额不应当作为要求省地勘院赔偿金额的计算基数，严重显失公平。

7.鸿嘉监理公司：1）请业主项目负责人通知设计单位和地勘单位到现场，等待设计处理方案。

但是业主方（原告）通知继续施工，待施工完后请设计单位设计变更。

8.法院判决：1）桩基检测单位核西勘作为涉案项目地基桩基部分施工的重要参与人，应当对损害结果承担相应的责任。

沪建安质监[2010]49号关于大场老镇改造西街地块新建家乐福及专业卖场工程基坑坍塌严重质量事故的通报沪建安质监[2010]49号关于大场老镇改造西街地块新建家乐福及专业卖场工程基坑坍塌严重质量事故的通报各区县专业质监站、建工集团、城建集团、外省市驻沪办建管处：2009年10月6日凌晨1点左右，宝山区大场老镇改造西街地块新建家乐福及专业卖场工程东侧基坑发生围护桩“踢脚”破坏，导致守仁桥街西侧路面约36米长、13m宽路面发生严重塌陷，上水管、煤气管均被严重破坏，事故造成周边居民企业断水、断气、道路交通中断，严重影响居民生活及企业生产，造成较大经济损失和重大社会不良影响的严重质量事故。

现将事故有关情况通报如下：一、事故概况“大场老镇改造西街地块新建家乐福及专业卖场项目”为大场老镇改造项目之一，占地面积25023㎡，为地下二层、地上一层,局部二层框架结构，总建筑面积36048㎡。

本工程建设单位为大华（集团）有限公司、施工单位为上海名华工程建筑有限公司、设计单位为同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司岩土勘察设计分院、监理单位为上海华谊建设工程监理有限公司、监测单位为上海市岩土工程检测中心、勘察单位为武汉地质工程勘察院。

本工程于2009年3月30开工建设，基坑东侧采用钻孔灌注桩加旋喷桩、坑内一道钢管斜撑支护方式，开挖深度大部分为7.45m（局部深坑深度为9.45m，坑底口平面尺寸3×3.37m，上口平面尺寸为5.4×5.77m，深度为2 m，局部深坑与围护桩水平距离150mm），于9月24日开始进行东侧基坑开挖。

10月5日开始在守仁桥一侧的基坑中部局部深坑开挖。

10月5日晚11点完成东侧基坑素砼垫层施工,10月6日凌晨1时工地东侧基坑发生钻孔灌注桩倾斜“踢脚”破坏，基坑底隆起约1米，造成守仁桥街大面积坍塌。

二、事故原因㈠事故主要原因施工偷工减料、违规施工，围护桩长度严重不足是造成基坑整体失稳破坏、路面塌陷的主要原因。

三轴桩机事故调查报告引言：本报告旨在对发生在某工地的三轴桩机事故进行详细调查和分析。

事故发生后，我们迅速组织了专业团队对事故原因进行深入研究，并提出相关的预防措施，以提高工地的安全管理水平。

一、事故概述事故发生地点为某市某工地，时间为2022年5月10日上午10点。

当时，工地上正在进行桩基础施工作业。

在使用三轴桩机进行作业过程中，由于操作人员疏忽和设备故障，导致事故的发生。

事故造成1人死亡，2人受伤，给工地带来了严重的人身伤害和财产损失。

二、事故原因分析1. 操作人员失误事故的直接原因是操作人员在操作三轴桩机时疏忽大意，没有按照操作规程进行作业。

该操作人员并未经过专业培训，对于应急情况的处理缺乏经验，无法正确应对突发问题。

2. 设备故障另一方面，事故的发生也与三轴桩机本身存在的故障有关。

在作业进行过程中，三轴桩机出现异常声响，操作人员未能及时发现并处理。

这导致了进一步的故障发生，最终导致事故的发生。

三、事故影响分析1. 人身伤害该事故导致1人死亡、2人受伤，给受伤人员和其家庭带来了巨大的心理和经济压力。

同时，也给受伤人员的康复带来了额外的困难。

2. 财产损失事故还给工地带来了财产损失，三轴桩机损坏严重，需要进行维修甚至更换。

此外，事故还导致工地施工进度延误，给整个项目造成了不可挽回的损失。

四、事故防范和改进措施1. 加强人员培训应加强对三轴桩机操作人员的培训，确保其具备操作技能和应急处理能力。

定期进行模拟演练，提高操作人员的应对突发情况的能力。

2. 定期维护保养三轴桩机作为重要工地设备，需要定期进行维护保养，及时发现并排除潜在故障。

同时，对故障出现的预警和处理流程也应进行明确和详细的制定。

3. 加强现场监管严格执行工地管理规程，加强对作业现场的监管和检查。

对于违规操作行为和安全隐患，要及时进行纠正和整改，确保施工现场的安全性。

结论：本次事故是由于操作人员失误和设备故障等原因引发的。

通过本次事故的调查分析，我们得出了一系列预防和改进措施，旨在避免类似事故的再次发生。