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第七节调脂及抗动脉粥样硬化药一、概述调脂及抗动脉粥样硬化药主要用于治疗血脂异常。
血脂异常是动脉粥样硬化的主要致病因素,以动脉粥样硬化为基础的冠心病和缺血性脑卒中发病率正在升高,心脑血管病已成为我国城乡人群的第一位死亡原因。
为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。
将血脂长期控制于适当水平，不仅可以预防动脉粥样硬化，而且可以减轻动脉粥样斑块，减少冠心病事件。
因此，在广大人群中进行高脂血症的防治成为动脉粥样硬化防治的重要环节。
合理的饮食与生活调节对防治高脂血症极为重要。
调脂药物能部分地控制饮食治疗所不能控制的高脂血症。
（一）血脂异常的定义血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯升高，俗称高脂血症。
实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。
（二）血脂异常的分型按临床可分为：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症，具体见表1。
按病因又可分为：原发性高脂血症和继发性高脂血症。
血脂的基本检测项目为胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
表1 血脂异常的临床分型（三）血脂异常的检出1、血脂异常的检出（1）建议20岁以上成年人至少每5年测1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDL-C和TG测定。
（2）建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。
（3）对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3～6个月测定1次血脂。
（4）对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。
2、血脂检查的重点对象:（1）己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。
（2）有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。
（3）有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。
（4）有皮肤黄色瘤者。
（5）有家族性高脂血症者。
二、诊断要点（一）、血脂水平诊断标准具体见表2.（二）病史1.现病史：（1）高脂血症本身的症状：高脂血症患者一般无自觉症状。
第二十七章调血脂药与抗动脉粥样硬化药第二十七章调血脂药与抗动脉粥样硬化药第一节血脂及脂蛋白的组成及代谢一、血脂血脂是血浆或血清中所含的脂类。
它的组成复杂，包括胆固醇〔cholesterol, Ch〕、三酰甘油〔triglyceride, TG〕、磷脂〔phospholipid, PL〕和游离脂肪酸〔free fatty acid, FFA〕等。
胆固醇又分为胆固醇酯〔cholesteryl ester, CE〕和游离胆固醇〔free cholesterol, FC〕两者相加为总胆固醇〔total cholesterol, TC〕。
血脂的来源有两个途径：〔1〕外源性途径：即从食物中摄取的脂类经消化道吸收进入血液；〔2〕内源性途径：即由肝、脂肪细胞以及其他组织分解后释放入血。
血脂含量受多种要素饮食、年龄、性别、职业及代谢等的影响。
二、血浆脂蛋白的分类及组成血脂在血浆中不是以游离形状存在，而是与血浆中的载脂蛋白〔apoprotein, apo〕结合，以脂蛋白〔lipoprotein, LP〕的方式停止转运和代谢。
〔一〕血浆脂蛋白的分类按超速离心法，可将脂蛋白可分为乳糜微粒〔chylomicron, CM〕、极低密度脂蛋白〔very low density lipoprotein, VLDL〕、低密度脂蛋白〔low density lipoprotein, LDL〕和高密度脂蛋白〔high density lipoprotein, HDL〕四类。
此外还有中间密度脂蛋白〔intermediate density lipoprotein, IDL〕，是VLDL在血浆的代谢物，其组成及密度介于VLDL及LDL之间。
〔二〕血浆脂蛋白的组成血浆脂蛋白主要由载脂蛋白、三酰甘油、磷脂、胆固醇及其酯组成。
各类脂蛋白都含有这四类成分，但其组成比例及含量却差异很大。
乳糜微粒含三酰甘油最多，达80%~95%，蛋白质最少，约1%；VLDL含三酰甘油约50%~70%，蛋白质含量约10%；LDL含胆固醇及胆固醇酯最多，约40%~50%；HDL含蛋白质最多，约50%。
第二十七章调血脂药与抗动脉粥样硬化药胆固醇酯胆固醇总胆固醇游离胆固醇血脂三酰甘油磷脂游离脂肪酸乳糜微粒极低密度脂蛋白中间密度脂蛋白血脂+载脂蛋白脂蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白主要降低和的药物——他汀类他汀类又称羟甲基戊二酸甲酰辅酶A还原酶抑制剂，简称还原酶抑制剂。
还原酶为肝细胞合成胆固醇过程中的限速酶。
【药理作用及机制】1.调血脂作用及作用机制治疗剂量下，对的降低作用最强，次之，降作用很弱，调血脂作用呈剂量依赖性，用药2周有明显疗效，4~6周达高峰，而略有升高，长期应用可保持疗效。
机制：①在胆固醇合成过程中，还原酶使转换为中间产物。
他汀类与化学结构相似，且对还原酶的亲和力高出数千倍，对该酶发生竞争性抑制作用，使胆固醇合成受阻。
②通过负反馈调节使肝细胞表面受体代偿性增加或活性增强，使血浆降低，继而导致代谢加快，再加上肝脏合成释放减少，也导致及相应下降。
③下降间接作用使升高。
2.非调血脂性作用（又称为他汀类的多效性作用）1）改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应性。
2）抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，促进其凋亡。
3）降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应。
4）抑制单核-巨噬细胞的黏附和分泌功能。
5）通过抑制血小板聚集和提高纤溶活性降低血液粘稠度发挥抗血栓作用。
6）抗氧化作用：（氧化是粥样斑块中的主要成分，影响斑块稳定性，在斑块破裂后又能诱发血栓形成。
）他汀类通过清除氧自由基发挥抗氧化作用。
7）减少动脉壁巨噬细胞和泡沫细胞的形成，下调基质金属蛋白酶，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小3.肾保护作用1）有依赖降低胆固醇的肾保护作用（因纠正脂质代谢异常引起的慢性肾损害）；2）具有抗细胞增殖、抗炎症、免疫抑制、抗骨质疏松等作用。
【临床应用】1.调节血脂主要用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂蛋白血症，也可用于和肾病综合征引起的高胆固醇血症（首选药）对病情较严重者可与胆汁酸结合树脂合用。
推荐三种降血脂、抗动脉粥样硬化的中成药治疗心脑血管疾病治疗的药物大体可以分为两种，一种是西药，一种是中药。
下面就给大家介绍三种中成药，这三种中成药在降血脂、抗动脉粥样硬化方面有很好的效果，这三种中成药就是血脂康胶囊、丹蒌片、荷丹片。
血脂康胶囊的主要成分为红曲，红曲是中医里的一种中药，红曲有健胃消食的作用。
在现代科学技术的检测下，发现红曲有很好地降低血脂的作用，同时也有抑制胆固醇生成的作用。
因此血脂胶囊可以很好地降低血脂、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇，并且提升高密度脂蛋白胆固醇的作用，防止动脉粥硬化斑块的形成。
血脂康胶囊对高血脂以及动脉粥样引起的心脑血管疾病有很好的辅助治疗效果。
除此之外血脂康胶囊还有除湿祛痰、活血化瘀的功效。
血脂健康胶囊对于因脾虚、痰湿引起的病症有一定的效果，对脾虚痰湿表现出来的气短、乏力、头晕、头痛、胸闷、腹胀等现象有很好改善。
血脂健康胶囊的副作用比较小。
丹蒌片也具有疏理郁气，治疗阳气不足．化痰散结，活血化瘀的作用。
但是丹蒌片的活血化瘀主要是因为情绪郁结不顺，阳气不足，造成的血瘀症状，因此如果是因为心情不好劳累造成的心脑血管疾病可以服用丹蒌片。
丹蒌片的主要中药材有10种，最主要的是瓜蒌皮、薤白、丹参、川芎、泽泻几味药材。
其中丹蒌片中的药材薤白具有通气解散，也就是理气顺气的功效，而丹蒌片中的丹参主要是补足阳气的作用。
川芎、泽泻则是具有很强的活血化瘀的作用，这几种药材组合起来就具有调气，梳理气息的作用。
还可以调节血脂的代谢过程，同时改变血液流速的问题，从而影响动脉粥样硬化的情况。
丹蒌片目前市场上为薄膜衣片，丹蒌片一天服用3次，每次服用5片，服用时间为每次饭后服用。
有些患者出现拉肚子的情况，少数出现口干。
荷丹片是理血剂，具有活血化瘀、化痰降浊的作用。
荷丹片和丹蒌片不同的是，荷丹是通过减低血液的黏稠度，增加血液的流动速度，降低血脂的指数，来治疗心脑血管疾病的。
在荷丹片中的主要成分有荷叶，丹参，山楂，番泻叶、补骨脂（盐炒）等几味药材，其中荷叶的主要作用是行气祛湿、凉血的作用。
调血脂药和抗动脉粥样硬化药教案教案标题：调血脂药和抗动脉粥样硬化药教案教案目标：1. 了解调血脂药和抗动脉粥样硬化药的定义、作用和分类。
2. 掌握调血脂药和抗动脉粥样硬化药的常见药物代表及其使用方法。
3. 理解调血脂药和抗动脉粥样硬化药的适应症、禁忌症和注意事项。
4. 能够评估患者的血脂水平和动脉粥样硬化风险，并制定相应的用药方案。
教学内容：一、调血脂药1. 调血脂药的定义和作用2. 调血脂药的分类及代表药物a. 他汀类药物：如辛伐他汀、洛伐他汀b. 胆固醇吸收抑制剂：如依折麦布、司坦类药物c. 快速代谢胆固醇药物：如烟酸类药物d. 脂质调节剂：如贝特类药物e. 阻断胆酸重吸收剂：如胆酸树脂类药物二、抗动脉粥样硬化药1. 抗动脉粥样硬化药的定义和作用2. 抗动脉粥样硬化药的分类及代表药物a. 血小板抑制剂：如阿司匹林、氯吡格雷b. 血管扩张剂：如硝酸酯类药物c. 抗凝血药物：如华法林、肝素d. 抗氧化剂：如维生素E、维生素C三、调血脂药和抗动脉粥样硬化药的适应症、禁忌症和注意事项1. 调血脂药的适应症、禁忌症和注意事项2. 抗动脉粥样硬化药的适应症、禁忌症和注意事项四、患者血脂水平和动脉粥样硬化风险的评估及用药方案制定1. 血脂水平的评估方法2. 动脉粥样硬化风险的评估方法3. 根据评估结果制定个体化的用药方案教学方法：1. 讲授：通过讲解调血脂药和抗动脉粥样硬化药的定义、作用和分类，以及适应症、禁忌症和注意事项等内容。
2. 讨论：引导学生参与讨论，分享对于不同药物代表的认识和使用经验。
3. 案例分析：提供实际病例，让学生运用所学知识评估患者的血脂水平和动脉粥样硬化风险，并制定用药方案。
4. 视频展示：展示相关调血脂药和抗动脉粥样硬化药的使用方法和注意事项的视频，以增加学生对于实际操作的了解。
教学评估：1. 小组讨论：要求学生分组讨论一个具体病例，评估患者的血脂水平和动脉粥样硬化风险，并制定用药方案。
调血脂药与抗动脉粥样硬化药练习试卷1(题后含答案及解析)题型有：1. A1型题1．下列哪一种药物不能降低Lp(a)：A．阿西莫司B．维生素EC．烟酸生育酚酯D．新霉素E．烟酸正确答案：B 涉及知识点：调血脂药与抗动脉粥样硬化药2．考来烯胺的特点中不包括：A．能降低TC和LDL-CB．能降低HDLC．进入肠道后与胆汁酸牢固结合阻滞胆汁酸的肝肠循环和反复利用D．有特殊的臭味和一定的刺激性E．适用于Ⅱa、Ⅱb及家族性杂合子高脂蛋白血症正确答案：B 涉及知识点：调血脂药与抗动脉粥样硬化药3．能明显提高HDL的药物是：A．考来烯胺B．硫酸软骨素AC．烟酸D．氯贝丁酯E．不饱和脂肪酸正确答案：C解析：本题考查具有升高HDL作用的药物。
烟酸升高HDL是由于使TG浓度降低导致HDL分解代谢减少所致。
知识模块：调血脂药与抗动脉粥样硬化药4．主要降低TC和LDL的药物是：A．烟酸B．洛伐他汀C．维生素D．氯贝丁酯E．普罗布考正确答案：B 涉及知识点：调血脂药与抗动脉粥样硬化药5．下列哪种药物与HMG-CoA还原酶抑制药合用可增加降胆固醇的作用：A．烟酸B．考来烯胺C．氯贝丁酯D．非诺贝特E．吉非贝齐正确答案：B 涉及知识点：调血脂药与抗动脉粥样硬化药6．对预防冠状动脉粥样硬化性心脏病无效的药是：A．普罗布考B．氯贝丁酯C．考来烯胺D．洛伐他汀E．烟酸正确答案：B 涉及知识点：调血脂药与抗动脉粥样硬化药7．治疗原发性高胆固醇血症应首选：A．吉非贝齐B．烟酸C．普罗布考D．洛伐他汀E．阿昔莫司正确答案：D 涉及知识点：调血脂药与抗动脉粥样硬化药8．对高胆固醇血症造成心肌梗死患者的首选药物是：A．考来烯胺B．洛伐他汀C．烟酸D．亚油酸E．普罗布考正确答案：A 涉及知识点：调血脂药与抗动脉粥样硬化药9．对他汀类药物的药理作用的错误叙述：A．调血脂作用呈剂量依赖性B．抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少TG及LDL合成C．改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应性D．抑制HMG-CoA原酶减少内源性CH合成E．降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应正确答案：B解析：本题考查他汀类药物的药理作用。
第二十九章血脂调节药和抗动脉粥样硬化药
第一节血脂调节药
血脂是血浆或血清中所含的脂类，血脂分类如下：
注意：是调血脂药，而不是降血脂药。
因为本类药物降低TC、TG、LDL、VLDL，而升高HDL。
高脂蛋白血症分类（WHO建议分为六型）。
临床上简单分为三类：高胆固醇血症、高甘油三酯血症及混合型高脂血症。
一、主要降低总胆固醇和低密度脂蛋白的药物
（一）他汀类（洛伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀等）
【药理作用与作用机制】
1.调血脂作用
具有明显的调血脂作用，降低LDL-C的作用最强，TC次之，降TG作用很小，而HDL-C略有升高。
胆固醇主要由肝脏合成，羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶（HMG-CoA还原酶）是胆固醇合成过程中的限速酶，能使HMG-CoA（羟甲基戊二酸单酰辅酶A）转换为中间产物MVA（甲羟戊酸）。
他汀类与HMG-CoA具有相似的化学结构，且和HMG-CoA还原酶的亲和力高出HMG-CoA数千倍，因而对羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶发生竞争性抑制，使胆固醇合成受阻。
2.非调血脂作用
改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、抗氧化作用、抗炎作用、抑制血小板聚集和抗血栓作用等，有利于防止动脉硬化形成或稳定和缩小动脉粥样硬化斑块。
【临床应用】
1.动脉粥样硬化
杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂蛋白血症；还可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症。
对纯合子家族性高脂血症难以生效，对高TG血症疗效不显著。
2.肾病综合征
对肾功能有一定的保护和改善作用。
3.血管成形术后再狭窄
对再狭窄有一定的预防效应。
4.预防心脑血管急性事件
增加动脉粥样硬化斑块的稳定性或使斑块缩小，而减少脑中风或心肌梗死的发生。
5.其他应用
用于缓解器官移植后的排异反应和治疗骨质疏松症。
【不良反应】
有胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛、无症状性氨基转移酶升高，偶见肌酸磷酸激酶升高、横纹肌溶解症等。
【应用注意】
用药期应定期检测肝功，有肌痛者应检测CPK，必要时停药。
孕妇及有活动性肝病（或氨基转移酶持续升高）者禁用。
原有肝病史者慎用。
代表药物：洛伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀的药动学及药理作用特点——汇总表格
（二）胆汁酸螯合剂——考来烯胺（消胆胺）
【药理作用与作用机制】
考来烯胺进入肠道后不被吸收，与胆汁酸牢固结合阻滞胆汁酸的肝肠循环和反复利用，从而大量消耗胆固醇，使血浆TC和LDL-C水平降低。
①被结合的胆汁酸失去活性，减少食物中脂类的吸收；②阻滞胆汁酸在肠道的重吸收；③由于大量胆汁酸丢失，肝内胆固醇经7-α羟化酶的作用转化为胆汁酸；④由于肝细胞中胆固醇减少，导致肝细胞表面LDL受体增加和活性增强；⑤大量含胆固醇的LDL经受体进入肝细胞，使血浆TC和LDL水平降低。
【临床应用】
适用于Ⅱa及Ⅱb型高脂蛋白血症、家族性杂合子高脂蛋白血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效（有效的是：大剂量阿伐他汀）。
对Ⅱb型高脂蛋白血症者，应与降TG和VLDL的药物配合应用（贝特类、烟酸）。
（为什么？——Ⅱb 型的VLDL和TG升高是考来烯胺无法解决的）
【不良反应及注意事项】
由于本药的剂量较大，又有特殊的臭味和刺激性，少数人用后可能有便秘、腹胀、嗳气和食欲减退等，还可出现短时的氨基转移酶升高、高氯酸血症或脂肪痢等。
大部在两周后可逐渐消失；若便秘过久，应停药。
二、主要降低TG（三酰甘油）及VLDL（极低密度脂蛋白）的药物
（一）贝特类
贝特类主要有氯贝丁酯、吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特。
【药理作用与机制】
1.调血脂作用
主要降低血浆TG、VLDL-C，对TC和LDL-C也有一定降低作用，并能升高HDL-C。
调血脂的作用机制：
①抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入肝脏合成TG及VLDL；
②增强LPL（脂蛋白酯酶）活化，加速CM（乳糜微粒）和VLDL的分解代谢；
③增加HDL的合成，减慢HDL的清除，促进胆固醇逆化转运；
④促进LDL颗粒的清除。
2.非调血脂作用
有抗凝血、抗血栓和抗炎性作用，共同发挥抗动脉粥样硬化效应。
【临床应用】
主要用于原发性高TG血症，对Ⅲ型高脂蛋白血症和混合型高脂蛋白血症也有较好的疗效，也可用于2型糖尿病的高脂血症。
【药物相互作用】
●与口服抗凝药同用，可使抗凝活性增强，常需减少抗凝药的剂量。
●与他汀类药联合应用，有增加肌病发生的可能。
（二）烟酸
【药理作用特点】
大剂量能降低血浆TG和VLDL，降低LDL作用慢而弱。
若与胆汁酸螯合剂合用，疗效增强。
若再加他汀类作用还可加强。
能升高血浆HDL。
烟酸的调血脂作用机制，可能与其降低cAMP（环磷酸腺苷）的水平有关。
使脂肪酶的活性降低，脂肪组织中的TG不易分解放出FFA（游离脂肪酸），肝脏合成TG的原料不足，则难以进一步合成和释放VLDL，继而LDL来源减少。
【临床应用】
广谱调血脂药，对多种高脂血症均有一定效应，对Ⅱb和Ⅳ型最好。
（为什么？缺的就是TG和VLDL）适用于混合型高脂血症、高TG血症、低HDL血症。
第二节抗动脉粥样硬化药
普罗布考（丙丁酚）
【药理作用与机制】
1.抗氧化作用能抑制ox-LDL（氧化LDL）的生成及其引起的一系列病变过程。
2.调血脂作用降低血浆TC和LDL-C。
3.对AS病变的影响长期应用可使冠心病发病率降低，已形成的动脉粥样硬化病变停止发展或消退，黄色瘤明显缩小或消除。
【临床应用】
用于各种类型的高胆固醇血症，包括纯合子和杂合子型家族性高胆固醇血症。
【不良反应】
不良反应少而轻，以胃肠道反应为主，偶有嗜酸性细胞增多、肝功异常、高尿酸血症、高血糖、血小板减少、肌病、感觉异常等。
维生素E（生育酚）
维生素E有很强的抗氧化作用，即它本身苯环的羟基失去电子或H+，以清除氧自由基或脂质过氧化物，或抑制磷脂酶A
2
和脂氧酶，以减少氧自由基的生成，中断脂质过氧化物和丙二醛（MDA）的生成。
维生素E防止脂蛋白的氧化修饰及其所引起的一系列动脉粥样硬化病变过程，从而抑制动脉粥样硬化的发展，降低缺血性心脏病的发生率和死亡率。
二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）
【药理作用特点】
1.调血脂作用能明显降低TG及VLDL-TG，升高HDL-C。
2.非调血脂作用如使TXA
2（血栓素A
2
）形成减少，促血小板聚集和收缩血管作用减弱等。
【临床应用】
1.防治心脑血管病，适用于高TG性高脂血症。
2.对心肌梗死患者的预后有明显改善。
3.糖尿病并发高脂血症。
藻酸双酯钠——药理作用特点
具有肝素样的药理特性，调血脂，抗血栓形成，保护动脉内皮，阻止动脉粥样硬化病变的发展等。
临床用于缺血性心脑血管病。
练习题
Ｂ型题
[1-5]
A.辛伐他汀
B.吉非贝齐
C.考来烯胺
D.烟酸
E.普罗布考
1.有调血脂作用，亦能增加动脉粥样硬化斑块稳定性或使斑块缩小的药物是
[答疑编号111290101]
『正确答案』A
2.有调血脂作用，也有抗凝血、抗血栓和抗炎作用的药物是
[答疑编号111290102]
『正确答案』B
3.适用于IIa、IIb型及家族性杂合子的高脂蛋白血症，但有特殊臭味和一定刺激性的药物是[答疑编号111290103]
『正确答案』C
4.对IV型最有效的是
[答疑编号111290104]
『正确答案』D
5.具有抗氧化作用的抗动脉粥样硬化药物是
[答疑编号111290105]
『正确答案』E
Ａ型题
6.他汀类药物不用于
A.2型糖尿病引起的高胆固醇血症
B.肾病综合征引起的高胆固醇血症
C.杂合子家族性高脂蛋白血症
D.高三酰甘油血症
E.预防心脑血管急性事件
[答疑编号111290106]
『正确答案』D
7.可引起横纹肌溶解症的药物是
A.考来烯胺
B.辛伐他汀
C.普罗布考
D.氯贝丁酯
E.非诺贝特
[答疑编号111290107]
『正确答案』B。
