胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识
- 格式:doc
- 大小:29.50 KB
- 文档页数:6
案例分析-胫骨平台骨折案例分析-胫骨平台骨折现病史(1)病史摘要张XX,男,54岁,3小时车祸伤后左膝疼痛,活动受限。
既往体健。
(2)主诉外伤致左膝关节疼痛,活动受限3小时。
体格检查(3)查体神清语利,心肺(-)。
脊柱生理弯曲存在,骨盆挤压分离实验阴性。
左膝关节肿胀,轻度外翻畸形,压痛,主动活动受限,被动活动疼痛加剧。
左足感觉运动正常,足背动脉可触及,红白反应存在。
双上肢与右下肢未见明显异常。
辅助检查(1)X线检查左胫骨平台骨折,Schatzker分型II型(2)CT检查左胫骨平台骨折,外侧平台可见劈裂及塌陷,胫骨平台增宽。
术前X线片Schatzker分型II型术前CT示外侧关节面塌陷思考题(1)简述本例病人的鉴别诊断要点。
(2)简述本例病人的治疗原则。
解题思路1.简述本例病人的鉴别诊断要点诊断左胫骨平台,鉴别诊断:1、左胫骨平台骨折合并血管损伤。
左胫骨平台骨折合并血管损伤会出现左下肢缺血症状:足背动脉消失,红白反应消失,伤后3小时感觉会麻木或小时,足趾活动不能。
此例病人左足感觉运动正常,足背动脉可触及,红白反应存在。
可排除。
2、左胫骨平台骨折合并小腿骨筋膜室综合征。
左胫骨平台骨折合并小腿骨筋膜室综合征会出现5p征,即疼痛pain,感觉异常paresthesia,麻痹paralysis,无脉pulselessness,苍白pallor。
同时有被动牵拉痛。
此例病人无此表现,可排除。
2.简述本例病人的治疗原则胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整,平台宽度,韧带的完整性及膝关节活动范围为目的。
移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折,必须坚持解剖复位、坚强固定,有骨缺损时,应植骨填充,早锻炼晚负重的原则。
考试无捷径、学习有方法。
最新:加速康复外料理念下腔冒平台雷?而参疗后襄优化的专家共识加速康复外科(enhanced recovery after surger弘ERAS)旨在通过采用一系列再循证医学证据的围手术期优化处理措施,减少手术患者生理和心理的应激,从而使患者从疾患和手术应激状态快速恢复。
近年来,ERAS 理念在国内外发展迅速,多顶研究表明,ERAS E念的实施可以缩短患者的佳院时间,降低并发症发生率和再入院率,减少医疗费用[1-2]。
目前,在”白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会”的组织下,己再一系列ERAS 理念下创伤骨科常见骨折诊疗方案优化的专家共识发表,为指导和规范ERAS理念下骨折的治疗发挥了重要作用[3-7]。
该专家共识为此系列共识之一。
腔骨平台骨折是创伤骨科比较常见且治疗困难的骨折之一,通过长期临床实践相研究,国内外医生、学者对于腔青平台骨折的诊治取得了很多的成果和方法[8-1O]。
ERAS理念的引入,可以为腔雷平台骨折的诊治提供更全面的平台,也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。
因此,经全国创伤骨科专家代表讨论,在循证医学基础上,以ERAS 理念为指导,特制定本共识。
该共识适用于成年人新鲜闭合性腔青平台骨折(手术距伤后3周内)患者。
一、骨折的急诊评估腔骨平台骨折jffi常是一个单独损伤,有时也可以是全身多发创伤的一部分。
对于多发伤患者,首先应关注真生命体征、血流动力学稳定性及重要脏器损伤情况。
对于单独的腔青平台骨折,则基本可分为低能量损伤和高能量损伤两类,前者一般由摔倒、运动等生活伤所致,后者则通常为高处坠落、交通伤等所致。
两者在处理方法、并发症及预后方面差异巨大。
对于高能量损伤所致的腔骨平台骨折,有时可合并阻动脉损伤、青筋膜室综合征、神经损伤等严重并发症,甚至危及肢体安全。
因此,对于此类损伤,在接诊第一时间应首先评估肢体安全状况,如足背动脉及腔后动脉搏动情况、末梢血运、足趾感觉和运动状况以及小腿肿胀程度。
胫骨平台骨折Schatzker分型发表者:袁锋8131人已访问胫骨平台骨折Schatzker分型1、单纯胫骨外髁劈裂骨折。
( 一型)2、外髁劈裂合并平台塌陷骨折。
(二型)3、单纯平台中央塌陷骨折。
(三型)4、内侧平台骨折,可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折。
(四型)5、胫骨内、外髁骨折。
(五型)6、胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。
(六型)基于CT 的胫骨平台三柱分型:取CT 上胫骨平台横断面,以胫骨棘连线中点为中心,分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。
3 条线将胫骨平台分割为3 个部分,分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱,将累及皮质破裂定义为柱骨折。
4. 不完全骨折、骨折无移位或移位<3 mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等适宜非手术治疗,方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等。
5. 手术适应证为关节塌陷和分离>3 mm、干骺端明显移位或成角> 50°、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。
6. 对于闭合性骨折,宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术;7. 如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架,待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗。
8. 根据三柱分型理论选择手术入路,可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路,对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术。
9. 非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折;锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。
10. 目前临床上常根据Schalzker 分型来选择内固定治疗方案。
Schatzker I 型骨折推荐使用小切口,2-3 枚直径为6.5 或7.0 mm 的松质骨拉力螺钉加垫圈同定;若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松,则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。
SchatzkerⅡ型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定,使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面。
胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识中华创伤骨科杂志2015-02-28胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折,为关节内骨折。
由于胫骨平台是重要的负荷结构,周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一,且多伴有不同程度的软组织损伤,诊断治疗难度大。
处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症,严重影响患者站立、行走功能。
日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。
为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗,帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折,特根据胫骨平台骨折患者的临床特点,基于多中心研究结果和国内外研究进展,重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复,编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”,提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。
一、流行病学特点与致伤机制流行病学特点胫骨平台骨折约占全身骨折的1~2%,在老年人骨折中约占8%。
胫骨平台骨折多发生于青壮年,以40~50岁患者居多,男性与女性患者分别占72.9%和27.1%,男女比为3:1。
致伤原因中,交通伤最多,占46.7%,压砸伤和高处坠落伤分别占31.1%和18.7%;单髁骨折约占60%,由于膝关节存在7。
生理外翻角,损伤机制义以外侧暴力常见,因此累及外侧平台的骨折约占90%,双髁骨折约占30%~35%。
胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%),后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。
损伤机制胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起,骨折形态与受伤机制密切相关。
通过骨折块的大小及其移位方向和程度,可大致判断损伤暴力的大小及方向。
膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折,受到内翻暴力时可致内侧平台骨折;膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力,常导致平台后侧冠状面骨折;屈曲90度时后侧常呈压缩骨折,屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。
胫骨平台骨折Schatzker分型,一篇总结到位!解剖概要胫骨上端与股骨下端形成膝关节。
胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。
胫骨平台是膝关节的重要负荷结构,一旦发生骨折,使内、外平台受力不均,将产生骨关节炎改变。
由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带,平台中央有胫骨粗隆,其上有交叉韧带附着,当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。
病因及分类胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起,占成人骨折的1.9%,受伤机制及临床表现复杂,分型较多,Schatzker 分型是当前应用最广泛的分型。
Schatzker 分型Schatzker 分型将胫骨平台骨折分为六型:I 型:外侧平台单纯楔形或纵向劈裂骨折:无关节面塌陷,多发生于年轻人,骨折移位时常有外侧半月板撕裂,此型占胫骨平台骨折的15.0%;Ⅱ型:外侧平台劈裂合并压缩骨折:多发生于 40 岁以上的病人,此型占胫骨平台骨折的 23.2%;Ⅲ型:外侧平台单纯压缩骨折:压缩部位常位于关节中心部分,由于压缩部位大小和压缩程度不同及外侧半月板损伤情况不同,可以为稳定或不稳定骨折,此型占胫骨平台骨折的 14.5%;Ⅳ型:内侧平台骨折(骨折/膝关节半脱位):常合并膝关节脱位、血管损伤,此型占胫骨平台骨折的 14.5%;Ⅴ型:涉及内、外侧平台劈裂的双髁骨折:已合并血管神经损伤,此型占胫骨平台骨折的 12.0%;Ⅵ型:双侧平台骨折伴胫骨干骺端与胫骨干分离:常合并软组织严重损伤、骨筋膜室综合征和严重的神经血管损伤,此型占胫骨平台骨折的 20.8%。
病例分析I 型:外侧平台单纯楔形或纵向劈裂骨折:简要病史:患者,男,60 岁,不明原因摔倒致颅脑损伤(硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折),后自诉膝关节疼痛行进一步检查。
①CT②MRI影像表现:CT:胫骨外侧平台骨皮质断裂,断端稍移位,无关节面压缩;MRI:胫骨外侧平台单纯性劈裂伴骨挫伤。
Ⅱ型:外侧平台劈裂合并压缩骨折:简要病史:患者,男,55 岁,跌伤致左膝关节肿痛入院,既往左股骨远端骨折。
胫骨平台骨折分型及治疗规范标准一、解剖:解剖:1、骨:①内侧平台相对较大,从前向后、从内向外都是凹陷的;外侧平台相对较小,从前向后、从外向内都是凸起的。
外侧平台高于内侧平台,这一点一定要记住;另外,从前向后胫骨平台有大约10°的倾斜。
这两点会知道临床螺钉打入的方向。
②内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。
髁间隆起有内外两个结节。
前交叉韧带附着于前内侧结节的前方,后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。
③胫骨结节可以用来定位手术的入路。
它位于平台下2——3厘米处,为髌腱附着。
髂胫束沿着胫骨外髁展开,附着于Gerdy结节上。
2、软骨:每侧平台都被一个半月形的纤维软骨覆盖,它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。
二、损伤机制:1、胫骨平台的损伤常由于:①由外向内(造成外翻畸形,典型的保险杠骨折)或者由内向外(造成内翻畸形)的侧方暴力——剪切力;②轴向暴力——压缩力;③轴向和侧方暴力混合。
临床上产生最常见的劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有的劈裂压缩骨折。
2、单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。
年轻人软骨下骨较坚固,能抵御压缩应力,但不能抵御剪切应力;随着年龄增长,骨质密度下降,对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。
50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见,甚至可以由低能量损伤引起。
3、暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度,还决定关节的移位程度,并相关周围软组织的损伤程度。
例如:外翻应力导致外侧平台的骨折合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。
三、损伤结果:1、ORIF在胫骨平台骨折的重要意义:①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定,超过3周会造成不可接受的关节僵硬,理疗对其毫无作用。
②塌陷的关节骨块没有任何软组织联系,牵引不会使其复位。
因此,只有关节内骨块被解剖复位,下肢的力线被恢复(只有通过ORIF),并且早期主动活动,主要的并发症才会避免。
2、创伤性关节炎:关节面的压缩和劈裂都会导致轴向力线的偏斜,而关节面的对合不良也会导致力线偏斜。
胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识中华创伤骨科杂志2015-02-28胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折,为关节内骨折。
由于胫骨平台是重要的负荷结构,周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一,且多伴有不同程度的软组织损伤,诊断治疗难度大。
处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症,严重影响患者站立、行走功能。
日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。
为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗,帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折,特根据胫骨平台骨折患者的临床特点,基于多中心研究结果和国内外研究进展,重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复,编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”,提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。
一、流行病学特点与致伤机制流行病学特点胫骨平台骨折约占全身骨折的1~2%,在老年人骨折中约占8%。
胫骨平台骨折多发生于青壮年,以40~50岁患者居多,男性与女性患者分别占72.9%和27.1%,男女比为3:1。
致伤原因中,交通伤最多,占46.7%,压砸伤和高处坠落伤分别占31.1%和18.7%;单髁骨折约占60%,由于膝关节存在7。
生理外翻角,损伤机制义以外侧暴力常见,因此累及外侧平台的骨折约占90%,双髁骨折约占30%~35%。
胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%),后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。
损伤机制胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起,骨折形态与受伤机制密切相关。
通过骨折块的大小及其移位方向和程度,可大致判断损伤暴力的大小及方向。
膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折,受到内翻暴力时可致内侧平台骨折;膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力,常导致平台后侧冠状面骨折;屈曲90度时后侧常呈压缩骨折,屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。
赵某某女101岁主因:摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史:93岁时因长子去逝,逐渐出现思维混乱,近期遗忘状态;家族史无特殊,无明确药物过敏史。
个人史:有60年吸烟史,其他无特殊。
入院情况神志清、精神紧张,被动体位。
血压:200/90mmHg 心率:68次/分体温:36.8℃专科查体:左.............,局部肿胀明显,明显皮下瘀斑及水泡;压痛明显,左下肢纵向叩击痛明显;左膝关节活动度因患者疼痛未详查,左踝关节活动受限;左足背动脉搏动无明显异常,肢端感觉无明显异常。
余肢体未见明显异常。
左小腿(包膝)正位片左.............................Schatzker分类I型:单纯劈裂骨折。
典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位,此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。
Ⅱ型:劈裂合并压缩骨折。
侧方楔形骨块劈裂分离,并有关节面向下压缩陷入干骺端。
此型骨折最常见于老年患者。
Ⅲ型:单纯中央压缩骨折。
关节面被压缩陷入平台,外侧皮质完整,易发生于骨质疏松者。
Ⅳ型:内髁骨折。
此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折,常累及胫骨棘。
V型:双髁骨折。
两侧胫骨平台劈裂,干骺端和骨干仍保持连续性。
Ⅵ型:伴有干骺端与骨干分离的平台骨折,除单髁或双髁及关节面骨折外,还存在胫骨近端横行或斜行骨折。
胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱,双肺野可见散在钙化点;主动脉硬化、心脏增大,以左心室增大为主。
(图)心电图1.窦性心律;2.频发房早二联律;3.左室高电压;4.轻度st段改变。
血常规、生化血气、凝血入院初步诊断1.左胫骨平台骨折(SchatzkerⅡ型)2.骨质疏松症3.高血压病(3级极高危)4.心律失常-频发房早5. 老年痴呆症以上检查是否完善,如未完善还需要什么检查?入院处理及完善术前检查入院处理:心电监护低流量吸氧监测血压术前备异体血、术中备自体血回输完善术前检查:一、心脏彩超:1.心房、心室不扩大;2.左室舒张功能减低;3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
胫骨平台骨折的诊断与治疗技巧胫骨平台骨折,又称为胫骨髁骨折,为膝关节创伤常见骨折,主要为膝关节受外界严重撞击或经受高处坠落等外伤引起,青壮年群体较为多见。
临床上单髁骨折较为常见,特别为外髁,根据研究调查表明,外侧平台骨折占比为45%-70%,内侧仅为10%-20%。
伴随经济迅速发展,交通事故发生率不断增加,双髁骨折发生呈上升趋势,部分患者骨折后,通常使多个组织受累,严重影响膝关节稳定性。
因此,胫骨平台骨折临床表现与诊断包含哪些?如何治疗胫骨平台骨折?下面带大家详细了解。
1.胫骨平台骨折临床表现与诊断1.1表现及体征患者发生胫骨平台骨折之后,膝关节存在肿胀、疼痛感,针对未发生位移患者而言,其局部表现较轻,需通过拍摄X线才能最终确诊。
骨折发生位移患者,通常会产生严重的血肿,并存在大面积淤斑。
患者骨折损伤之后,受局部肿胀影响,其周围张力大幅度增加,对骨折复位和固定存在较大影响。
1.2并发症患者发生胫骨平台骨折之后,不同程度引发各类并发症,主要包含以下几方面:其一,韧带损伤。
根据调查研究表明,合并侧副韧带损伤占比5%-20%,针对此类患者及骨质疏松老年人,发生并发膝关节外侧副韧带损伤较少,但内侧副韧带损伤占比较大,需对其韧带破损状况进行实时观察,主要因外侧平台骨折后,患者骨正常支撑能力丧失。
因此,需对其患者进行检查,防止出现误诊。
其二,半月板损伤。
此类并发症较为常见,半月板受损之后,其主要在关节囊附着部位发生严重撕裂。
其三,血管神经损伤。
胫骨平台骨折发生严重位移时,增加腓总神经受损,造成严重后果,需对其加以重视。
1.3影像学检查1.3.1X线检查患者发生胫骨平台骨折之后,需及时进行X线条检查,主要将骨折具体部位及类型予以明确,为后期患者诊疗做以支撑,但其X线条上仅呈现骨实际结构,主要以互相重叠为表现,关节面骨折实际状况难以判定,具体塌陷实际距离存在不确定,无法准确显示韧带、半月板损伤。
1.3.2CT扫描患者胫骨平台骨折之后,患者进行CT扫描,对其诊断十分关键,按照其检查结果,将其骨折分为6型,不仅涉及外侧单纯劈裂骨折、塌陷型骨折;而且包含平台粉碎型骨折、内测平台骨折等。
胫骨平台骨折痊愈的标准首先,胫骨平台骨折痊愈的标准包括骨折部位的愈合情况。
在治疗过程中,医生会定期进行X光检查,以确保骨折部位的愈合情况。
一般来说,骨折部位的愈合需要经过一定的时间,医生会根据X光片的情况来判断骨折是否已经愈合。
患者需要配合医生的治疗方案,避免过早负重或过度活动,以免影响骨折的愈合。
其次,胫骨平台骨折痊愈的标准还包括关节功能的恢复情况。
胫骨平台骨折通常会影响到膝关节的功能,因此在治疗过程中,患者需要进行关节功能的恢复训练。
医生会根据患者的情况制定相应的康复方案,帮助患者恢复关节的活动能力。
患者需要积极配合康复训练,按时进行康复锻炼,以促进关节功能的恢复。
此外,胫骨平台骨折痊愈的标准还包括患者的疼痛情况。
在骨折初期和治疗过程中,患者通常会出现不同程度的疼痛。
随着治疗的进行,疼痛的程度会逐渐减轻,最终消失。
患者需要及时向医生反映疼痛情况,以便医生及时调整治疗方案。
在疼痛减轻之后,患者也需要逐渐恢复日常活动,避免长时间的卧床休息,以免影响骨折的愈合和身体的康复。
最后,胫骨平台骨折痊愈的标准还包括患者的生活质量。
在治疗过程中,患者通常会受到一定的生活影响,需要在医生的指导下进行生活方式的调整。
一般来说,患者需要避免长时间站立或行走,避免扭伤或摔倒,保持充足的睡眠和良好的饮食习惯。
患者还需要遵守医生的康复建议,定期复诊,以确保骨折的愈合和身体的康复。
总之,胫骨平台骨折痊愈的标准涉及骨折部位的愈合情况、关节功能的恢复情况、疼痛情况和患者的生活质量。
患者需要在医生的指导下,严格遵守痊愈标准,积极配合治疗和康复训练,以确保骨折的愈合和身体的康复。
希望本文能够帮助患者和医生更好地了解和应对胫骨平台骨折痊愈的标准,促进患者早日康复。
浅谈胫骨平台骨折的临床治疗方法及体会发表时间:2010-05-18T09:45:05.780Z 来源:《中外健康文摘》2010年第1期供稿作者:李利[导读] 胫骨平台是膝的重要负荷结构,一旦发生骨折,使内、外平台受力不均,将产生骨关节炎改变。
李利 (黑龙江省鸡西矿业总医院医疗集团滴道中心医院 158159)【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)01-0056-02 【关键词】胫骨平台骨折治疗方法及体会胫骨上端与股骨下端形成膝关节。
与股骨下端接触的面为胫骨平台。
胫骨平台是膝的重要负荷结构,一旦发生骨折,使内、外平台受力不均,将产生骨关节炎改变。
由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带,平台中央有胫骨粗隆,其上有交叉韧带附着,当胫骨平台骨折时,常发生韧带及半月板的损伤。
病因:胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。
高处坠落伤时,足先着地,再向侧方倒下,力的传导由足沿胫骨向上,坠落的加速度使体重的力向下传导.共同作用于膝部,由于侧方倒地产生的扭转力,导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。
当暴力直接打击膝内侧或外测时,使膝关节发生外翻或内翻,导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。
本科自2002年10月~2008年10月共收治胫骨平台骨折65例,经过1~6年,的随访,疗效满意,现报告如下。
1 临床资料1.1一般资料本组65例,男性42例,女性23例;左侧36例,右侧29例;年龄19~62岁。
致病原因:车祸伤42例,坠落伤15例,砸伤5例,其他伤3例。
1.2骨折分类胫骨内踝骨折15例,外踝骨折45例,双踝骨折5例。
1.3合并伤侧副韧带损伤5例,交叉韧带损伤5例,半月板损伤5例,同侧腓总神经损伤1例,腓骨头骨折5例,颅脑外伤17例,胸腰椎压缩性骨折6例,四肢其他部位骨折31例。
1.4治疗方法胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性,保持膝关节活动为目的。
1.4.1 单纯劈裂骨折若无明显移位,采用下肢石膏托固定4—6周,移位明显者,应切开复位,松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定,以保持关节面的平滑或恢复侧副韧带张力的目的。
胫骨平台骨折胫骨平台骨折重点难点掌握胫骨平台骨折的分型及治疗熟悉胫骨平台骨折的解剖了解胫骨平台骨折常见合并症一、解剖特点胫骨平台内侧较外侧大,关节面为凹形,外侧较内侧高且较小,形似马鞍,呈凸形。
从前向后有大约10°的倾斜。
平台正中的髁间棘,为交叉韧带附着点。
胫骨平台的关节软骨下骨较股骨髁薄弱,外侧骨皮质较内侧薄弱。
故外侧平台骨折多见。
二、胫骨平台骨折分类Schatzker分型Ⅰ型:外侧平台劈裂骨折,无关节面塌陷Ⅱ型:外侧平台劈裂,关节面塌陷Ⅲ型:外侧平台单纯压缩骨折Ⅳ型:胫骨内侧平台骨折V型:双侧平台骨折Ⅵ型:双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离胫骨平台骨折Schatzker分型三、临床表现膝部疼痛,肿胀和下肢不能负重等症状膝关节主动、被动活动受限注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况尽早发现腘动脉的合并损伤四、影像学检查X线正、侧位平片骨折块移位和关节面塌陷的形态五、治疗Ø胫骨平台骨折的治疗目标1.关节面平整2.良好的关节稳定性3.正常的下肢力线4.恢复膝关节活动范围5.避免继发性创伤性关节炎Ø常规切开直视下复位法的缺点严重破坏骨折端周围血运,易出现延迟愈合或不愈合膝关节周围软组织损伤较重,术后易出现①切口感染②恢复关节功能需经艰难的康复,但仍有部分患者难以恢复良好功能Ø双反牵引微创治疗胫骨平台骨折利用膝关节周围软组织挤压复位作用可达到以下效果:纠正力线,复位膝关节脱位挤压分离骨折块使之复位打压骨块时防止骨折块向周围分离双反牵引架术中安装双反牵引器牵引器牵开关节,恢复力线,自胫骨结节下方2~3cm处经皮置入导针,方向指向塌陷骨块以阶梯钻逐级将针孔扩大骨块形成骨隧道沿骨隧道植入髂骨条,打入器打入至骨缺损部位植骨条最终位于骨缺损部位经皮置入接骨板,并以加压螺栓纠正平台宽度本章小结:·膝关节韧带损伤的治疗·内侧半月板较大,近似C形。
外侧半月板较小,近似O 形·几种特殊检查:半月板旋转挤压试验(McMurray试验)研磨试验(Apley试验)蹲走试验等·Schatzker分型是当前应用最广泛的分型,将胫骨平台骨折分为六型·无移位的胫骨平台骨折可采用下肢石膏托固定·移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折,需要手术治疗·胫骨平台骨折手术治疗原则:解剖复位、坚强固定、有骨缺损时,应植骨填充、早锻炼晚负重考试无捷径、学习有方法。
超清多图:带你重温胫骨平台骨折的分类及治疗原则,必看!在本文中,我们重温了胫骨平台稳定性的重要概念,并再次强调了在制定胫骨平台骨折固定手术计划时必须考虑的关键问题。
胫骨平台骨折是一种严重的关节损伤,可能会导致永久性膝关节功能障碍。
在1950年代,胫骨平台骨折固定的手术技术还没有标准化。
石膏固定治疗胫骨平台骨折不能避免下肢短缩,这使得后期尝试复位移位的骨折块时变得很困难。
牵引可以用于控制下肢短缩。
牵引的张力可以通过韧带牵拉机制使有软组织附着的骨折块复位。
没有软组织附着的压缩关节骨折块则无复位。
随后,在1960年代初期,AO发表了指导关节骨折手术治疗的原则,重点是关节面的解剖复位、绝对稳定、矫正轴向畸形和早期活动。
大多数早期研究认为关节稳定性是治疗胫骨平台骨折最关键的目标,但未能指出哪些骨折块负责关节稳定性以及如何恢复关节稳定性。
1974年,Schatzker发表了胫骨平台骨折分类,根据骨折的复杂性、患者的年龄和骨质,分为六种主要类型,按严重程度升序排列。
Schatzker分类主要基于平片和两个平面的CT断层扫描。
大多数骨折的主要平面为前后位。
Schatzker认识到不稳定作为手术指征的重要性,并建议怀疑关节稳定性存疑时在麻醉下进行膝关节检查。
2018年,Kfuri和Schatzker重新审视了胫骨平台骨折的分类,定义了劈裂楔形骨折块的三维位置对于决定手术入路和支撑钢板最佳位置的重要性。
值得注意的是,劈裂楔形骨折块是关节稳定性的关键因素。
在本文中,我们重温了胫骨平台稳定性的重要概念,并再次强调了在制定胫骨平台骨折固定手术计划时必须考虑的关键问题。
胫骨近端的解剖胫骨的关节面和附着的软组织提供两个功能:(a)稳定性:胫骨平台与关节面自然容纳股骨髁以及使股骨髁保持在正常位置的能力;(b)重量传递:恢复正常的负重能力。
胫骨近端骨骺有两个独立的髁,各自的表面均有软骨。
外侧髁凸起且较小,内侧髁凹陷且较大。
每个关节面都由相应的半月板部分覆盖。
胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识中华创伤骨科杂志2015-02-28胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折,为关节内骨折。
由于胫骨平台是重要的负荷结构,周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一,且多伴有不同程度的软组织损伤,诊断治疗难度大。
处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症,严重影响患者站立、行走功能。
日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。
为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗,帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折,特根据胫骨平台骨折患者的临床特点,基于多中心研究结果和国内外研究进展,重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复,编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”,提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。
一、流行病学特点与致伤机制流行病学特点胫骨平台骨折约占全身骨折的1~2%,在老年人骨折中约占8%。
胫骨平台骨折多发生于青壮年,以40~50岁患者居多,男性与女性患者分别占72.9%和27.1%,男女比为3:1。
致伤原因中,交通伤最多,占46.7%,压砸伤和高处坠落伤分别占31.1%和18.7%;单髁骨折约占60%,由于膝关节存在7。
生理外翻角,损伤机制义以外侧暴力常见,因此累及外侧平台的骨折约占90%,双髁骨折约占30%~35%。
胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%),后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。
损伤机制胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起,骨折形态与受伤机制密切相关。
通过骨折块的大小及其移位方向和程度,可大致判断损伤暴力的大小及方向。
膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折,受到内翻暴力时可致内侧平台骨折;膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力,常导致平台后侧冠状面骨折;屈曲90度时后侧常呈压缩骨折,屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。
膝关节屈曲时,垂直暴力合并外翻应力可致胫骨平台外侧和后侧骨折、合并内翻应力会导致平台内侧和后侧骨折,应力进一步增加可致双髁骨折。
另一种较少的损伤机制是小腿在瞬间同定的情况下膝关节过伸,导致胫骨内外侧平台前方压缩为主的骨折,可累及平台后侧。
暴力损伤可同时累及周围软组织,出现软组织肿胀。
高能量损伤引起的胫骨平台骨折(SchatzkerⅣ~Ⅵ型)通常累及内侧胫骨平台,骨折更为严重、形态更为复杂。
单纯内侧胫骨平台骨折(SchatzkerⅣ型)的损伤常较单纯外侧胫骨平台骨折更为严重,往往伴有外侧副韧带和前交叉韧带损伤,甚或出现膝关节脱位、胭动脉和神经损伤等合并损伤。
二、临床诊断应结合病史、临床表现、局部查体和影像学检查结果来综合判断伤情,明确诊断病史明确损伤瞬间暴力方向和强度、受伤部位和受伤时体位有助于判断有无合并伤和骨折损伤机制。
临床表现①全身表现:单纯胫骨平台骨折很少引起休克和发热。
严重的开放性胫骨平台骨折、并发其他部位骨折或重要脏器损伤时亦可导致休克。
开放性骨折合并感染时口J-以出现高热。
②局部表现和查体:胫骨平台骨折局部表现为患侧膝关节周围疼痛、肿胀和功能障碍。
肿胀严重时会出现张力性水泡和皮下瘀斑;骨折移位明显或合并韧带损伤时可产生畸形和异常活动;合并血管损伤时,足背动脉搏动减弱或消失;合并神经损伤时,可出现感觉缺失或部分缺失、运动功能障碍;筋膜间间隔综合征早期表现为持续性疼痛和被动牵拉痛。
影像学检查X线应作为常规影像学检查方法、包括患侧膝关节和胫骨正位片、侧位片,必要时宜加做双斜位片。
当X线检查不能明确关节面塌陷和骨折块移位程度时,应行CT检查。
怀疑合并半月板、韧带损伤时宜行MRI检查。
但目前对于新鲜骨折是否需要常规进行MRI检查尚未达成共识。
对疑似腘动脉损伤难以确诊时,可视情况加做CT血管造影或数字化减影血管造影术。
三、临床分型分型对手术方案的选择及预后的判断具有重要的指导意义。
常用分型标准为Schatzker 分型、AO分型、Hohl-Moore分型以及基于CT影像学的三柱分型等。
①基于X线片的Schatzker 分型最常用.将胫骨平台骨折分为:单纯外侧平台劈裂骨折(I型)、外侧平台劈裂合并压缩骨折(Ⅱ型)、单纯外侧平台中央压缩骨折(Ⅲ型)、内侧平台骨折(Ⅳ型)、双髁骨折(V型)、伴有干骺端与骨干分离的平台骨折(Ⅵ型)。
②基于CT的胫骨平台三柱分型:取CT上胫骨平台横断面,以胫骨棘连线中点为中心,分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。
3条线将胫骨平台分割为3个部分,分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱,将累及皮质破裂定义为柱骨折。
日前尚无一种分型能准确涵盖所有类型的胫骨平台骨折。
加用CT检查可提高Schatzker分型及AO分型的可信度。
Schatzker分型的观察者内可信度和观察者问可信度均高于AO分型和Hohl-Moore分型;三柱分型的观察者间可信度要高于Schatzker分型。
四、临床治疗非手术治疗适应证为不完全骨折、骨折无移位或移位<3mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等。
非手术治疗方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等,其可能出现的并发症有骨牵引针道感染、肺部感染、压疮、畸形愈合、废用性骨质疏松、关节僵硬、创伤性关节炎、深静脉血栓形成等。
手术治疗手术治疗的目的在于优先恢复正常的下肢力线、恢复关节面的平整以及关节的稳定性,牢固固定骨折并允许早期进行无痛膝关节运动及患肢活动。
其远期治疗目标为关节功能恢复、避免创伤性关节炎。
适应证为关节塌陷和分离>3 mm、干骺端明显移位或成角>50度、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。
软组织损伤评估应同时对患肢软组织损伤进行评估。
闭合性骨折合并软组织损伤时宜采用Tscherne分型;开放性骨折宜采用GusLilo-Anderson分型。
手术时机手术时机选择是决定手术成败的重要因素,应建立损伤控制骨科的理念。
对于闭合性骨折,宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术;如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架,为软组织恢复提供足够的稳定性,待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗;当骨折、脱位对皮肤产生压迫时应急诊行复位,最大程度地降低软组织张力,择期行确定性治疗;对开放性骨折、合并血管损伤、存在筋膜问隔综合征的患者应行急诊手术治疗。
麻醉与手术体位可采用腰椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉,常选用仰卧位、俯卧位、侧卧位或漂浮体位进行手术。
手术入路依据骨折类型、软组织条件、合并伤等伤情选择手术入路。
临床多采用前外侧人路、后内侧人路、后外侧或后侧入路及联合人路。
根据三柱分型理论选择手术入路,可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路,对于双柱和i柱骨折则采取联合入路进行手术”。
内固定治疗目前多采用拉力螺钉、普通解剖钢板、锁钉钢板等方法对骨折进行固定。
非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折;锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。
对于采用小切口可以实现满意复位及崮定的骨折,可采用微创经皮钢板内固定技术进行固定。
目前临床上常根据Schalzker分型来选择内固定治疗方案。
SchatzkerI型骨折推荐使用小切口,2~3枚直径为6.5或7.0mm的松质骨拉力螺钉加垫圈同定;若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松,则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。
SchatzkerⅡ型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定,使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面‘27J。
若骨折块完整且骨质较好,也可使用多枚拉力螺钉崮定。
SchalzkerⅢ型骨折推荐通过皮质骨开窗或关节镜辅助下复位,植入松质骨或骨替代物后钢板螺钉固定。
SchatzkerⅣ型骨折推荐经内侧或后内侧切口行内固定治疗。
若骨折非粉碎,宜采用有限切开复位,支撑钢板固定;不推荐单独使用螺钉固定。
若关节脱位、关节面塌陷或骨折累及髁问,外侧半月板嵌入骨折间隙影响骨折复位时,应切开显露关节直视下复位和固定,必要时增加外侧辅助切口。
SchatzkerV型骨折若存在并发症和严重软组织损伤,应首先处理血管、神经损伤,使用外固定支架固定,待条件允许时行二期切开复位内固定。
当内侧平台粉碎程度较轻且骨折块间骨皮质对合良好时,可采用前外侧单切口锁定钢板同定双髁骨折,同时使用拉力螺钉加压骨折块。
若使用非锁定钢板固定双髁骨折时,则应于内侧使用钢板或用外固定支架支撑胫骨内侧平台。
若内外侧胫骨平台均为粉碎性骨折,可根据损伤机制,而暴力较重一侧使用主力支撑钢板固定,而另一侧复位、使用辅助钢板固定。
SchatzkerⅥ型骨折的软组织损伤通常比较严重,应予优先处理,早期行外固定治疗,给软组织恢复创造条件,待肿胀消退、出现皮纹征时行二期切开复位折;采用常规内固定难以稳定的骨折,亦需使用外固定支架固定。
符合前述适应证情况下,外固定大多作为临时同定使用,在使用外同定支架能够为骨折提供足够的稳定性时,亦可作为确切性治疗方法。
做临时固定使用时,多采用跨关节固定;作为确定性治疗时,多采用不跨关节固定。
其中Ilizarov环形外固定支架适用于治疗高能量胫骨平台骨折(Schatzker V、Ⅵ型,AO/OTA C3型),尤其是伴有严重软组织损伤者。
植骨应对胫骨平台压缩性骨折、伴严重骨质疏松骨折进行植骨。
可选择自体骨、同种异体骨和人工合成骨进行植骨。
自体骨移植通常作为首选,常取自髂嵴;同种异体骨可有效成骨,但存在骨替代缓慢、排异反应和传染疾病等弊端;人工合成骨(磷酸三钙、羟基磷灰石等)亦可有效成骨,但同样存在骨替代缓慢之不足。
关节镜辅助治疗适用于Schatzker I~Ⅳ型胫骨平台骨折,能够直视下评估关节面复位情况,同时处理关节内损伤。
复杂胫骨平台骨折因骨骼粉碎严重日.复杂,关节镜下手术困难,不推荐使用。
合并损伤与处理胫骨平台骨折常合并半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤。
如伴有半月板损伤,一期修复或保守治疗,但不推荐切除半月板;对于韧带止点撕脱骨折,推荐行一期内同定治疗;若合并前、后交叉韧带断裂,则应视膝关节稳定情况而定,可行二期关节镜下重建;若合并侧副韧带损伤影响膝关节稳定,则推荐一期处理。
并发症与处理术后并发症主要有感染、畸形愈合、不愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等,高能量损伤、双髁骨折更容易出现并发症。
如发生术后感染,应彻底清创、通畅引流,局部或全身使用抗生素,部分患者需要移除内置物。
对于部位深在、感染严重者,推荐使用负压引流装置。
胫骨平台骨折畸形愈合的治疗原则为纠正下肢力线、恢复关节面平整性、改善股胫关节的生物力学关系。
术前应通过X线和CT检查,明确膝关节内外翻和胫骨平台关节面塌陷程度。
对于膝内外翻严重者,可行胫骨近端截骨矫正、钢板内固定或Ilizarov环形外固定支架固定。