胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识

案例分析-胫骨平台骨折案例分析-胫骨平台骨折现病史（1）病史摘要张XX，男，54岁，3小时车祸伤后左膝疼痛，活动受限。

既往体健。

（2）主诉外伤致左膝关节疼痛，活动受限3小时。

体格检查（3）查体神清语利，心肺（-）。

脊柱生理弯曲存在，骨盆挤压分离实验阴性。

左膝关节肿胀，轻度外翻畸形，压痛，主动活动受限，被动活动疼痛加剧。

左足感觉运动正常，足背动脉可触及，红白反应存在。

双上肢与右下肢未见明显异常。

辅助检查（1）X线检查左胫骨平台骨折，Schatzker分型II型（2）CT检查左胫骨平台骨折，外侧平台可见劈裂及塌陷，胫骨平台增宽。

术前X线片Schatzker分型II型术前CT示外侧关节面塌陷思考题（1）简述本例病人的鉴别诊断要点。

（2）简述本例病人的治疗原则。

解题思路1.简述本例病人的鉴别诊断要点诊断左胫骨平台，鉴别诊断：1、左胫骨平台骨折合并血管损伤。

左胫骨平台骨折合并血管损伤会出现左下肢缺血症状：足背动脉消失，红白反应消失，伤后3小时感觉会麻木或小时，足趾活动不能。

此例病人左足感觉运动正常，足背动脉可触及，红白反应存在。

可排除。

2、左胫骨平台骨折合并小腿骨筋膜室综合征。

左胫骨平台骨折合并小腿骨筋膜室综合征会出现5p征，即疼痛pain，感觉异常paresthesia，麻痹paralysis，无脉pulselessness，苍白pallor。

同时有被动牵拉痛。

此例病人无此表现，可排除。

2.简述本例病人的治疗原则胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整，平台宽度，韧带的完整性及膝关节活动范围为目的。

移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折，必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时，应植骨填充，早锻炼晚负重的原则。

考试无捷径、学习有方法。

最新：加速康复外料理念下腔冒平台雷？而参疗后襄优化的专家共识加速康复外科（enhanced recovery after surger弘ERAS）旨在通过采用一系列再循证医学证据的围手术期优化处理措施，减少手术患者生理和心理的应激，从而使患者从疾患和手术应激状态快速恢复。

近年来，ERAS 理念在国内外发展迅速，多顶研究表明，ERAS E念的实施可以缩短患者的佳院时间，降低并发症发生率和再入院率，减少医疗费用［1-2］。

目前，在”白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会”的组织下，己再一系列ERAS 理念下创伤骨科常见骨折诊疗方案优化的专家共识发表，为指导和规范ERAS理念下骨折的治疗发挥了重要作用［3-7］。

该专家共识为此系列共识之一。

腔骨平台骨折是创伤骨科比较常见且治疗困难的骨折之一，通过长期临床实践相研究，国内外医生、学者对于腔青平台骨折的诊治取得了很多的成果和方法［8-1O］。

ERAS理念的引入，可以为腔雷平台骨折的诊治提供更全面的平台，也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。

因此，经全国创伤骨科专家代表讨论，在循证医学基础上，以ERAS 理念为指导，特制定本共识。

该共识适用于成年人新鲜闭合性腔青平台骨折（手术距伤后3周内）患者。

一、骨折的急诊评估腔骨平台骨折jffi常是一个单独损伤，有时也可以是全身多发创伤的一部分。

对于多发伤患者，首先应关注真生命体征、血流动力学稳定性及重要脏器损伤情况。

对于单独的腔青平台骨折，则基本可分为低能量损伤和高能量损伤两类，前者一般由摔倒、运动等生活伤所致，后者则通常为高处坠落、交通伤等所致。

两者在处理方法、并发症及预后方面差异巨大。

对于高能量损伤所致的腔骨平台骨折，有时可合并阻动脉损伤、青筋膜室综合征、神经损伤等严重并发症，甚至危及肢体安全。

因此，对于此类损伤，在接诊第一时间应首先评估肢体安全状况，如足背动脉及腔后动脉搏动情况、末梢血运、足趾感觉和运动状况以及小腿肿胀程度。

胫骨平台骨折Schatzker分型发表者：袁锋8131人已访问胫骨平台骨折Schatzker分型1、单纯胫骨外髁劈裂骨折。

( 一型）2、外髁劈裂合并平台塌陷骨折。

（二型）3、单纯平台中央塌陷骨折。

（三型）4、内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折。

（四型）5、胫骨内、外髁骨折。

（五型）6、胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。

（六型）基于CT 的胫骨平台三柱分型：取CT 上胫骨平台横断面，以胫骨棘连线中点为中心，分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。

3 条线将胫骨平台分割为3 个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。

4. 不完全骨折、骨折无移位或移位<3 mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等适宜非手术治疗，方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等。

5. 手术适应证为关节塌陷和分离>3 mm、干骺端明显移位或成角> 50°、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。

6. 对于闭合性骨折，宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术；7. 如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗。

8. 根据三柱分型理论选择手术入路，可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路，对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术。

9. 非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折；锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。

10. 目前临床上常根据Schalzker 分型来选择内固定治疗方案。

Schatzker I 型骨折推荐使用小切口，2-3 枚直径为6.5 或7.0 mm 的松质骨拉力螺钉加垫圈同定；若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松，则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。

SchatzkerⅡ型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定，使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面。

胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识中华创伤骨科杂志2015-02-28胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折。

由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。

处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，严重影响患者站立、行走功能。

日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。

为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗，帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折，特根据胫骨平台骨折患者的临床特点，基于多中心研究结果和国内外研究进展，重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复，编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”,提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。

一、流行病学特点与致伤机制流行病学特点胫骨平台骨折约占全身骨折的1~2%，在老年人骨折中约占8%。

胫骨平台骨折多发生于青壮年，以40~50岁患者居多，男性与女性患者分别占72.9%和27.1%，男女比为3:1。

致伤原因中，交通伤最多，占46.7%，压砸伤和高处坠落伤分别占31.1%和18.7%；单髁骨折约占60%，由于膝关节存在7。

生理外翻角，损伤机制义以外侧暴力常见，因此累及外侧平台的骨折约占90%，双髁骨折约占30%~35%。

胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%)，后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。

损伤机制胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起，骨折形态与受伤机制密切相关。

通过骨折块的大小及其移位方向和程度，可大致判断损伤暴力的大小及方向。

膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折，受到内翻暴力时可致内侧平台骨折；膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力，常导致平台后侧冠状面骨折；屈曲90度时后侧常呈压缩骨折，屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。

胫骨平台骨折Schatzker分型，一篇总结到位！解剖概要胫骨上端与股骨下端形成膝关节。

胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。

胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。

由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。

病因及分类胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.9%，受伤机制及临床表现复杂，分型较多，Schatzker 分型是当前应用最广泛的分型。

Schatzker 分型Schatzker 分型将胫骨平台骨折分为六型：I 型：外侧平台单纯楔形或纵向劈裂骨折：无关节面塌陷，多发生于年轻人，骨折移位时常有外侧半月板撕裂，此型占胫骨平台骨折的15.0%；Ⅱ型：外侧平台劈裂合并压缩骨折：多发生于 40 岁以上的病人，此型占胫骨平台骨折的 23.2%；Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折：压缩部位常位于关节中心部分，由于压缩部位大小和压缩程度不同及外侧半月板损伤情况不同，可以为稳定或不稳定骨折，此型占胫骨平台骨折的 14.5%；Ⅳ型：内侧平台骨折（骨折/膝关节半脱位）：常合并膝关节脱位、血管损伤，此型占胫骨平台骨折的 14.5%；Ⅴ型：涉及内、外侧平台劈裂的双髁骨折：已合并血管神经损伤，此型占胫骨平台骨折的 12.0%；Ⅵ型：双侧平台骨折伴胫骨干骺端与胫骨干分离：常合并软组织严重损伤、骨筋膜室综合征和严重的神经血管损伤，此型占胫骨平台骨折的 20.8%。

病例分析I 型：外侧平台单纯楔形或纵向劈裂骨折：简要病史：患者，男，60 岁，不明原因摔倒致颅脑损伤（硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折），后自诉膝关节疼痛行进一步检查。

①CT②MRI影像表现：CT：胫骨外侧平台骨皮质断裂，断端稍移位，无关节面压缩；MRI：胫骨外侧平台单纯性劈裂伴骨挫伤。

Ⅱ型：外侧平台劈裂合并压缩骨折：简要病史：患者，男，55 岁，跌伤致左膝关节肿痛入院，既往左股骨远端骨折。

胫骨平台骨折分型及治疗规范标准一、解剖：解剖：1、骨：①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都是凹陷的；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都是凸起的。

外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°的倾斜。

这两点会知道临床螺钉打入的方向。

②内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。

髁间隆起有内外两个结节。

前交叉韧带附着于前内侧结节的前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。

③胫骨结节可以用来定位手术的入路。

它位于平台下2——3厘米处，为髌腱附着。

髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。

2、软骨：每侧平台都被一个半月形的纤维软骨覆盖，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。

二、损伤机制：1、胫骨平台的损伤常由于：①由外向内（造成外翻畸形，典型的保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）的侧方暴力——剪切力；②轴向暴力——压缩力；③轴向和侧方暴力混合。

临床上产生最常见的劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有的劈裂压缩骨折。

2、单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。

年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。

50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。

3、暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度，还决定关节的移位程度，并相关周围软组织的损伤程度。

例如：外翻应力导致外侧平台的骨折合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。

三、损伤结果：1、ORIF在胫骨平台骨折的重要意义：①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受的关节僵硬，理疗对其毫无作用。

②塌陷的关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。

因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢的力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要的并发症才会避免。

2、创伤性关节炎：关节面的压缩和劈裂都会导致轴向力线的偏斜，而关节面的对合不良也会导致力线偏斜。

胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识中华创伤骨科杂志2015-02-28胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折。

由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。

处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，严重影响患者站立、行走功能。

日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。

为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗，帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折，特根据胫骨平台骨折患者的临床特点，基于多中心研究结果和国内外研究进展，重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复，编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”,提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。

一、流行病学特点与致伤机制流行病学特点胫骨平台骨折约占全身骨折的1~2%，在老年人骨折中约占8%。

胫骨平台骨折多发生于青壮年，以40~50岁患者居多，男性与女性患者分别占72.9%和27.1%，男女比为3:1。

致伤原因中，交通伤最多，占46.7%，压砸伤和高处坠落伤分别占31.1%和18.7%；单髁骨折约占60%，由于膝关节存在7。

生理外翻角，损伤机制义以外侧暴力常见，因此累及外侧平台的骨折约占90%，双髁骨折约占30%~35%。

胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%)，后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。

损伤机制胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起，骨折形态与受伤机制密切相关。

通过骨折块的大小及其移位方向和程度，可大致判断损伤暴力的大小及方向。

膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折，受到内翻暴力时可致内侧平台骨折；膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力，常导致平台后侧冠状面骨折；屈曲90度时后侧常呈压缩骨折，屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。