下载文档原格式
投保资料回执学校：班级：学生姓名：性别：出生年月日：投保声明：1、本人对投保险种的条款包括但不限于保险责任、责任免除、保险金申请等已详细阅读、充分理解，接受上述内容，并同意以此作为投保的依据。
2、本人承诺投保为自愿行为、填写的资料均真实有效。
投保人（法定监护人）签名：身份证号：与学生关系联系电话：年月日每学期交80元保费，可享受的保障项目和保险金额如下：保障项目身故保障意外残疾保障体育课猝死额外保障意外门急诊及住院医疗保险金额50000元50000元50000元20000元四川省分公司学生险投保单及收款收据 NO：尊敬的家长：您好！首先，恭喜您的孩子在成长的道路上又前进了一步，孩子是父母的希望，国家的未来，让孩子健康茁壮成长，是我们的共同愿望。
幸福人寿几十年始终为千万孩子的健康成长提供保障，从而为广大家长和孩子解除了后顾之忧。
请您在仔细阅读、了解我公司学生保险方案后再填写保单相关内容，同时交费投保。
联系电话：95560或4006688688 地址：四川省成都锦江区西沟头巷67号幸福人寿四川省分公司【投保情况】学校：班级：学号：学生姓名：性别：出生日期：保障项目投保方案条款名称保险金额保费意外残疾保险金幸福团体学生平安定期寿险条款50000 身故保险金幸福团体学生平安定期寿险条款50000 体育课猝死额外保险金幸福团体学生平安定期寿险条款50000 意外门急诊及住院医疗幸福附加学生平安意外伤害医疗保险20000 保险期间：壹年，自年月日零时起至年月日二十四时止【特别约定】1.针对《幸福附加学生平安意外伤害医疗保险》的保险责任，本公司约定如下：在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害而诊疗所实际发生并支出的、符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司根据意外门诊医疗意外住院医疗免赔额给付比例免赔额给付比例未从其他途径获得给付或补偿50元90% 50元90% 已从其他途径获得给付或补偿50元90% 50元90%2．若被保险人已从其他途径获得给付或补偿，本公司给付金额与其他途径获得给付或补偿金额之和，不得超过被保险人实际发生的符合当地社会基本医疗保险部门规定的何力的医疗费用。
每人保额每人保额每人保额序号被保险人性别出生日期身份证号码受益人已投保有效身故保险金额总和（具体参照公司提示5）1牛康泽男2007-04-08370214200704084011牛健2牛春娜女2007-01-0937021420070109402x 牛红鹏3张明皓男2007-08-26370214200708264036张立收4牛文臣男2006-12-23370214200612234035牛兆帅5赵峻道男2007-07-10370214200707104057赵明祥6赵晓彤女2006-10-01370214200610014020赵光明7孙鑫凯男2007-03-06370214200703064019孙传训8王冠博男2007-07-21370214200707214010王保全9王文蓉女2007-03-15370214200703154022王涛10王嘉怡女2007-07-06370214200707064024王立川11李嘉诚男2007-06-29370214200706294012李强12袁嫄女2007-03-23370214200703234022袁俊道13黄秉宁女2006-10-19370214200610194068黄绪涛14纪顺浩男2007-07-0337021420070703401x 纪洪波15纪旻晟男2006-10-0337021420061003403x 纪蕾16邵佳豪男2007-08-08370214200708084019邵立林17卢佳女2007-01-31370214200701314029卢明方18王誉颖女2007-02-06370214200702064068杨小克19吴海凤女2007-06-29370214200706294047吴伟东20冷晨昕男2007-05-15370213200705156017冷学文21邵海琛男2007-04-22371725200704224034邵德令22王宇晨男2007-04-16370831200704164619王涛23董照斌男2007-08-10371724200708105730董在伍24刘庆贺男2006-11-05370923200611052816刘目兵25秦博渊男2006-10-13370982200610133139秦光义26李昊天男2007-05-04371722200705044538李广27张谦男2007-03-22370124200703220074张伟28马俊宇男2007-01-04370923200701042515马扶强29包浩民男2007-04-23371328200704235515包军30徐正阳男2007-04-3037092320070430121x 徐冠勇31周升乾男2007-07-1237112220070712781x 周家军32王可心男2006-10-21371521200610213936王玉飞33王鑫男2006-10-08371724200610081435王建强34刘宇辰男2007-02-27371323200702271414刘新星35宫明慧女2007-01-13370923200701132529宫传银36乔梦真女2006-05-13370921200605131566乔方跃37孟思晴女2006-09-20370831************孟庆芝120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102120102职业代码被保险人签名120102险种4：国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）4000险种6：国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险每人保额7200险种5：国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）每人保额12000010000险种1：国寿学生儿童定期寿险（A款）每人保额50000险种3：国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险60000投保交费清单汇交人：险种2：国寿附加学生儿童身故意外伤害保险。
第 页共 页投保人被保险人(家长姓名)(学生姓名)1毛爸爸毛学生女20031125330328200311250024138686912342王妈妈王学生男20021012330328************189********34567891011121314151617181920212223242526272829303132333435（注：此表黄色栏内为必需填写完整，红色栏内为尽可能填写完整）投保人/汇交人：文成县珊溪中学（ ）已投保有效身故投保交费清单(填写模板)手机号码序号性别出生日期职业代码身份证件号码工作地点保险金额总和本页人数小计： 人数合计： 本页保费小计： 保费合计：公司提示：1.本投保清单系投保要约的重要组成部分，请认真填写。
2.被保险人序号按1、2…连续整数位向下排列；不许重复。
3.本清单填写一式一联，并加盖投保人/汇交人公章，投保人/汇交人如有需要，请自行留存。
第 页共 页序号投保人（家长）被保险人（家长）性别出生日期职业代码身份证件号码工作地点手机号码36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72已投保有效身故保险金额总投保人/汇交人：文成县珊溪中学（ ）公司提示：1.本投保清单系投保要约的重要组成部分，请认真填写。
2.被保险人序号按1、2…连续整数位向下排列；不许重复。
3.本清单填写一式一联，并加盖投保人/汇交人公章，投保人/汇交人如有需要，请自行留存。
第 页共 页序号投保人（家长）被保险人（家长）性别出生日期职业代码身份证件号码工作地点手机号码已投保有效身故保险金额总投保人/汇交人：文成县珊溪中学（ ）公司提示：1.本投保清单系投保要约的重要组成部分，请认真填写。
2.被保险人序号按1、2…连续整数位向下排列；不许重复。
学幼险汇交模式被保险
说明：
1.模板中标示为黄色的项目为必录信息，当证件类型选择身份证时，出生日期和性别栏调整为非必录项，若出生日期和性别未的出生日期和性别，若出生日期和性别已录入，则以录入值为准。
当证件类型选非身份证时，出生日期和性别必录
2.当对“是否发送电子保单下载短信或邮件”选择“是”，则对根据保险通知方式分别对投保人手机号或投保人电子邮箱之中号、投保人电子邮箱做必录校验。
3. 学校名称是保单查询的主要条件，应对照学校事业单位法人证书或其他有效证照所载的全称，不得简写或改写。
被保险人清单导入模板
和性别栏调整为非必录项，若出生日期和性别未录入，则在录入过程中，由系统将身份证号转化为相应非身份证时，出生日期和性别必录
方式分别对投保人手机号或投保人电子邮箱之中的一项进行必录校验，如选“否”，则不对投保人手机证照所载的全称，不得简写或改写。
投保单号(汇交申请书号):第 页共 页险种1险种2险种3险种4险种5保额保费保额保费保额保费保额保费保额保费1唐放中唐一鸣男2001-9-1112010221010220010911281X 5000010300001010000101000030900001002王惺王子昂男2001-8-21201022101062001080209195000010300001010000101000030900001003郑雪曾凡斌男2001-7-121201022101112001071210305000010300001010000101000030900001004殷砚才殷梓明男2001-5-201201022101022001053003115000010300001010000101000030900001005范丽辉李昊晗男2001-7-201201022101022001072025125000010300001010000101000030900001006关新关博文男2001-4-121201022101062001041230135000010300001010000101000030900001007刘丹宋汶霖男2001-4-91201022101022001040963125000010300001010000101000030900001008李明柴鸿轩男2001-3-71201022101012001030725105000010300001010000101000030900001009李建军李金路男2001-3-612010221010220010306181250000103000010100001010000309000010010刘碧坚刘国浩男2001-2-1512010221010220010215221050000103000010100001010000309000010011于涛于沆佑男2001-2-1212010221041120010212141750000103000010100001010000309000010012马哲马乙鼎男2001-2-1112010221010620010211331350000103000010100001010000309000010013于徽史宇阳男2001-1-2812010221060320010128651X 50000103000010100001010000309000010014王焕森王彬宇男2000-12-2412010221010520001224167350000103000010100001010000309000010015霍桂华聂绍天男2000-12-612010221010220001206661850000103000010100001010000309000010016刘涌刘辰洋男2000-11-1012010232128120001110777X 50000103000010100001010000309000010017崔强崔文荟女2001-11-1912010221010220011119722650000103000010100001010000309000010018刘晓川刘子墨女2001-09-2912010221010220010929182X 50000103000010100001010000309000010019兰忠友兰雨昕女2001-09-2212010221010220010922222650000103000010100001010000309000010020冯东向冯紫鸣女2001-07-2612010221010220010726504650000103000010100001010000309000010021孙刚孙雨童女2001-07-2512010221010220010725662550000103000010100001010000309000010022邸继革邸汶女2001-06-3012010221010220010630532550000103000010100001010000309000010023陈宣祯陈响宇女2001-05-1612010221011220010516042X 50000103000010100001010000309000010024万成方万晨晨女2001-04-2512010221021120010425242850000103000010100001010000309000010025石磊石志瑶女2001-04-1012010221010220010410182050000103000010100001010000309000010序号被保险人姓名性别出生日期职业代码证件类型/证件号码险种名称：国寿学生儿童定期寿险（A款）国寿学生儿童意外伤害保险受益人国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）险种4被保险人签名备注险种5投保人(汇交件投保需填写此栏)险种2国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）已投保有效身故保险金额总和（具体参照公司提示6）险种3险种1投保单号(汇交申请书号):第 页共 页险种1险种2险种3险种4险种5保额保费保额保费保额保费保额保费保额保费序号被保险人姓名性别出生日期职业代码证件类型/证件号码险种名称：国寿学生儿童定期寿险（A款）国寿学生儿童意外伤害保险受益人国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）险种4被保险人签名备注险种5投保人(汇交件投保需填写此栏)险种2国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）已投保有效身故保险金额总和（具体参照公司提示6）险种3险种126刘景国刘思岑女2001-04-0912010221010220010409222350000103000010100001010000309000010027张佐张小一女2001-03-1912010221010320010319182450000103000010100001010000309000010028丁泰顺丁予婷女2001-03-0612010221010220010306252450000103000010100001010000309000010029杜良杜双宏女2001-3-212010221010220010302122050000103000010100001010000309000010030梁有满梁潇月女2001-2-212010221010220010202252050000103000010100001010000309000010031庞华邓涵予女 2001-1-1512010221010220010115502250000103000010100001010000309000010032孟巍孟安琪女 2001-1-1012010221010220010110534050000103000010100001010000309000010033赵红俊赵一阳男2000-10-612010221010620001006611850000103000010100001010000309000010034刘杨刘一璇女2001-2-1612010221010520010216064X 50000103000010100001010000309000010035郑俊龙郑宇彤女2001-11-1612010221108120011116686950000103000010100001010000309000010本页人数小计:35人数合计:35本页保费小计: 保费合计:公司提示:投保人(汇交人)签章\签字:投保日期:年 月 日1、本投保清单系投保要约的重要组成部分，请认真填写。
