5 学生健康排查表

学校学生心理健康状况排查表
学校对学生心理健康状况进行了排查，以下是高三（5）
班的结果。

本次排查由班主任进行，时间为2020年5月3日。

在本班19人的排查中，有人表现出浮躁和兴奋的情绪，
还有其他表现。

在生活状况方面，有3人遇到研究困难，38
人整体适应平稳，还有其他表现。

总体状况是39人整体适应
平稳正常，没有人际冲突。

其中，XXX表现出研究兴奋的异常现象。

针对这种情况，班主任采取了交流引导的措施，明确研究目标并强调研究的重要性。

同时，建议XXX抓住基础，在研究中有问题多问科任
教师，其他有困难找班主任。

最终，XXX的心理健康状况得
到了良好的改善。

班主任XXX签字。

修水县大桥镇小学学生心理健康情况排查台账
序号学校姓名性别年龄班级班主任父母是
否离异
是否为留
守学生
1英豪小学樊梦茹女12六年级朱九花否是2英豪小学樊景隆男12六年级朱九花否是3英豪小学樊子龙男12六年级朱九花否是4英豪小学樊致远男12六年级朱九花否是5英豪小学朱一帆男12六年级朱九花否否6英豪小学樊运慧女12六年级朱九花是是7英豪小学樊斯琪女12六年级朱九花否否8英豪小学樊子航男12六年级朱九花否否9英豪小学樊鑫文男12六年级朱九花否否10英豪小学樊锦怡女12六年级朱九花否是11英豪小学樊冰彬女12六年级朱九花否否12英豪小学朱豪懿男12六年级朱九花否是13英豪小学樊慧敏女13六年级朱九花否是
14英豪小学樊中山男12六年级朱九花否是15英豪小学樊承惠男12六年级朱九花是是16英豪小学樊瑶女12六年级朱九花否否17英豪小学樊佳慧女12六年级朱九花否是
人际关系
（师生同伴亲子）性格特点情绪特点
不良行
为表现
学生自我
满意度评
价
备注
良好外向正常无满意良好内向正常无满意良好内向正常无满意良好外向正常无满意良好外向正常无满意良好外向正常无满意良好内向正常无满意良好外向正常无满意良好内向正常无满意良好外向正常无满意良好外向正常无满意良好外向正常无满意
良好内向正常无满意母亲离世，父亲和姐姐有点智障，在学校很少说话。

良好内向正常无满意父母是茸哑人，在学校很少说话。

良好内向正常无满意
良好外向正常无满意父母离异，对他有一定的影响。

在学校很少说话
良好外向正常无。

XX镇中小学生心理危机排查表XX镇中小学生心理危机排查表单位（公章）。

填表时间：为了更好地关注学生的心理健康，我们制定了这份心理危机排查表。

请在相关情况下打“√”。

序号班级姓名心理健康测评筛查中发现有心理障碍、心理疾病遭遇突发事件（如家庭重大变故、自杀、自然或社会意外刺激）人际关系失衡，如受排斥、受歧视、被误解等研究压力过大、研究困难性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持身体出现严重疾病，经济负担倍感痛苦，治疗周期长严重环境适应不良导致心理或行为异常正在服用精神类药物控制病情曾因患心理疾病休学、病情好转后复学注：删除明显有问题的段落。

改写后的每段话：1.为了更好地关注学生的心理健康，我们制定了这份心理危机排查表。

请在相关情况下打“√”。

2.请填写学生的班级和姓名，以便我们更好地了解学生的情况。

3.请在“心理健康测评”一栏填写学生的测评情况。

4.请在“遭遇突发事件”一栏填写学生是否遭遇过家庭重大变故、自杀、自然或社会意外刺激等突发事件。

5.请在“人际关系失衡”一栏填写学生是否受到排斥、歧视、误解等不良影响。

6.请在“研究压力过大、研究困难”一栏填写学生是否面临过大的研究压力或研究困难。

7.请在“性格过于内向、孤僻”一栏填写学生是否过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持。

8.请在“身体出现严重疾病”一栏填写学生是否出现了严重的身体疾病，经济负担倍感痛苦，治疗周期长。

9.请在“严重环境适应不良导致心理或行为异常”一栏填写学生是否因为环境适应不良而导致心理或行为异常。

10.请在“正在服用精神类药物控制病情”一栏填写学生是否正在服用精神类药物控制病情。

11.请在“曾因患心理疾病休学、病情好转后复学”一栏填写学生是否因为患有心理疾病而休学，病情好转后复学。

体检编号：中小学生健康体检表学校名称：生源：城市 / 乡村姓名：性别民族年级班级学籍号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它枣庄市教育局监制枣庄市卫生局广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。

希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。

下面红色部分是赠送的总结计划，不需要的可以下载后编辑删除！2014年工作总结及2015年工作计划（精选）XX年，我工区安全生产工作始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，以落实安全生产责任制为核心，积极开展安全生产大检查、事故隐患整改、安全生产宣传教育以及安全生产专项整治等活动，一年来，在工区全员的共同努力下，工区安全生产局面良好，总体安全生产形势持续稳定并更加牢固可靠。

一、主要工作开展情况(一)认真开展安全生产大检查，加大安全整治力度。

在今年的安全生产检查活动中，工区始终认真开展月度安全检查和日常性安全巡视检查记录，同时顺利完成公司组织的XX年春、秋季安全生产大检查和国家电网公司组织的专项隐患排查工作。

截止日前，工区先后共开展各类安全检查71次，查出事故隐患点22处，均进行了闭环处理。

通过检查活动，进一步夯实了工区的安全生产基础。

(二)顺利完成保电专项工作。

本年度工区共进行专项保电工作10次，累计保电天数达到90余天，通过工区全员的共同努力，顺利完成春节保电、国庆保电、七一保电、特高压投送电保电、500kv沁博线保电等一批重要节假日的保电工作。

(四)工作票统计及其他工作情况。

截止11月15日，我工区连续实现安全生产1780天;全年共办理工作票50张，其中第一种工作票24张，含基建单位8张;第二种工作票26张。

工作票合格率100%，执行情况较好。

体检编号：中小学生安康体检表学校名称：生源：城市 / 乡村姓名：性别民族年级班级学籍号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它枣庄市教育局监制枣庄市卫生局广阔青少年身心安康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的表达，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。

希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和安康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。

下面红色局部是赠送的总结方案，不需要的可以下载后编辑删除！2021年工作总结及2021 年工作方案〔精选〕XX年，我工区平安消费工作始终坚持“平安第一，预防为主，综合治理〞的方针，以落实平安消费责任制为核心，积极开展平安消费大检查、事故隐患整改、平安消费宣传教育以及平安消费专项整治等活动，一年来，在工区全员的共同努力下，工区平安消费场面良好，总体平安消费形势持续稳定并更加结实可靠。

一、主要工作开展情况(一)认真开展平安消费大检查，加大平安整治力度。

在今年的平安消费检查活动中，工区始终认真开展月度平安检查和日常性平安巡视检查记录，同时顺利完成公司组织的XX年春、秋季平安消费大检查和国家电网公司组织的专项隐患排查工作。

截止日前，工区先后共开展各类平安检查71次，查出事故隐患点22处，均进展了闭环处理。

通过检查活动，进一步夯实了工区的平安消费根底。

(二)顺利完成保电专项工作。

本年度工区共进展专项保电工作10次，累计保电天数到达90余天，通过工区全员的共同努力，顺利完成春节保电、国庆保电、七一保电、特高压投送电保电、500kv沁博线保电等一批重要节假日的保电工作。

(四)工作票统计及其他工作情况。

截止11月15日，我工区连续实现平安消费1780天;全年共办理工作票50张，其中第一种工作票24张，含基建单位8张;第二种工作票26张。

工作票合格率100%，执行情况较好。

心理健康排查表XXX学生心理健康状况排查表序号原因学生姓名主要异常心理和行为表现1 自杀倾向学生A 谈论过自杀并考虑过，包括在信件、日记、画作或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头。

2 情绪异常学生B 不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变。

3 情绪异常学生C 情绪突然明显异常，如特别烦躁、高度焦虑、恐惧、易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响。

4 心理障碍学生D 在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生。

5 研究压力学生E 由于研究基础和能力差，从而导致研究压力过大而出现心理行为异常的学生，如研究努力但仍然无法通过考试的学生。

6 压力过大学生F 研究压力、就业压力特别大出现心理或行为异常的学生。

7 突然打击学生G 生活、研究中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等。

8 严重疾病学生H 身体发现严重疾病的学生，如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等。

9 感情受挫学生I 个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生，如失恋者、单相思等。

10 人际关系失调学生J 人际关系失调后出现心理或行为异常的学生，如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生。

11 经济困难学生K 性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生、需要经常向亲友借贷且缺乏社会支持系统的学生等。

12 网络成瘾学生L 因严重网络成瘾行为而影响其研究及社会功能的学生。

13 心理疾病学生M 有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。

14 适应不良学生N 出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生，如新生适应不良者。

15 受影响学生O 由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。

学生身体健康状况排查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 联系
- 家庭地址：
2. 身体状况
2.1 一般健康状况
- 最近一个月内是否出现过以下症状（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 咳痰
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 疲劳
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉酸痛
- [ ] 腹泻
- [ ] 呕吐
- [ ] 其他：（请描述具体症状）
- 过去一年内是否被诊断患有以下疾病（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 哮喘
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 癫痫
- [ ] 近视
- [ ] 其他：（请描述具体疾病）
2.2 身体活动
- 您每周进行多少次中等强度的锻炼：
- 您每周进行多少次高强度的锻炼：
- 您每天的坐姿时间长约多久：
2.3 饮食惯
- 您每天摄入的蔬菜水果量是否达到建议的5份：- 您每天摄入的奶制品量是否达到建议的3份：
- 您每天摄入的糖分和盐分是否控制在合理范围内：2.4 睡眠质量
- 您每天的睡眠时间长约多久：
- 您是否有入睡困难或睡眠质量不佳的情况：
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 其他注意事项或特殊情况
请在此处填写其他需要注意的事项或特殊情况的描述。

谢谢你的配合！。

学生心理健康状况排查表1. 背景随着社会变革的加速和学业竞争的加剧，学生心理健康问题日益受到关注。

为了更好地了解学生心理健康状况并提供有针对性的支持，本文档旨在设计一份学生心理健康状况排查表。

2. 目的本排查表的目的是收集学生的心理健康信息，以帮助教育机构和辅导员了解学生的心理健康状况，及时发现和干预潜在问题，并提供相应的支持和帮助。

3. 排查内容本排查表将包含以下内容：3.1 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：3.2 自评量表- 在过去的一周内，你感觉自己的心情如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- 睡眠质量如何？请用 1-5 分进行评定（1 表示非常差，5 表示非常好）：- ...3.3 问题回答请回答以下问题：1. 你在校外是否经常感到孤独？2. 最近是否遇到了困扰你的问题？如果是，请详细描述。

3. 你是否经历过焦虑、抑郁或其他心理困扰？请说明情况。

4. 使用方法本排查表将由辅导员或专业人员发放给学生，要求学生如实填写表格，在保证个人隐私的前提下，提供真实的心理健康信息。

5. 数据处理与保护学生填写的数据将得到机密处理，并仅用于评估学生的心理健康状况。

相关数据将仅限教育机构和辅导员使用，并严格遵守法律法规的相关规定，保护学生的隐私和数据安全。

6. 结语学生心理健康是教育工作的重要内容，通过使用这份学生心理健康状况排查表，我们能够更好地了解学生的心理健康状况，及时提供帮助和支持，促进学生全面发展。

以上为学生心理健康状况排查表的主要内容，希望它能在实践中发挥作用，为学生的心理健康保驾护航。

---（800字）---。