康复科医疗质量与安全管理方案考核细则.docx

康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

卫生管理法律、法规和规章。

2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3、执业医师、护士无超范围执业。

4、无虚假、违法医疗广告。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。

7、在一切医疗行为中无收受红包。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。

2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的职责。

核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。

规章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救发事件应急预案助预案。

( 医疗和非医疗事 2 、有与相关部门或上级主管部门的联系渠件 ) 及医疗救援任道。

务。

5、建立卫生专业 1 、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度技术人员梯队建和实施措施。

设制度、继续教 2 、科室有专业技术人员继续教育的培训计划育制度并组织实和实施目标。

康复科月医疗质量与安全管理考核标准（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、依法执业（10分）10认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。

发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。

不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。

二、质量管理（40分）10科室医疗质量与安全管理小组活动记录本查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。

10科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。

10三基考核（要求覆盖率、合格率均≥95%）每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。

10知情同意书签署合格率100%分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。

三、医疗核心制度25分10 核心制度知晓情况随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。

15 疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣1分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣1分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣2分。

四、医疗不良事件10分10医疗质量安全不良事件（≥20件/100张开放床/年），每科按60张开放床位。

属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。

五、其它15分5质量活动科主任和医师参加情况医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。

5完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。

康复科质量与安全管理制度一、总则第一条为了提高康复科医疗质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会《医疗机构管理条例》和《医疗质量管理办法》，制定本制度。

第二条本制度适用于康复科医疗质量管理与安全控制活动，包括康复评定、康复治疗、康复护理、康复器械使用与管理等方面。

第三条康复科质量与安全管理应遵循以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则。

第四条康复科负责人是医疗质量和安全管理的第一责任人，应确保本制度得到有效执行。

二、康复评定管理第五条康复评定应由具有资质的康复医师或康复治疗师进行，确保评定的准确性和可靠性。

第六条康复评定过程中，应充分了解患者病史、症状、体征和功能状况，制定个性化的康复评定计划。

第七条康复评定结果应详细记录在病历中，作为制定康复治疗计划的依据。

三、康复治疗管理第八条康复治疗应根据患者的康复评定结果制定治疗计划，由具有相应资质的康复治疗师实施。

第九条康复治疗过程中，应严格执行治疗操作规程，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

第十条康复治疗师应定期对患者进行功能训练，指导患者及家属参与康复过程，提高康复效果。

四、康复护理管理第十一条康复护理应由具有资质的康复护理人员负责，确保护理质量。

第十二条康复护理人员应了解患者病情，制定个性化的康复护理计划，并严格执行。

第十三条康复护理人员应关注患者的生活护理需求，提供必要的生活帮助和心理支持。

五、康复器械管理第十四条康复器械应由专人负责管理，确保器械安全、有效、可靠。

第十五条康复器械的采购、使用、维护和保养应严格遵守国家有关规定，确保器械的正常运行。

第十六条康复器械应定期进行检测和维修，确保器械的使用安全。

六、质量管理措施第十七条建立康复科质量管理与安全控制组织，负责制定、实施和改进康复科质量与安全管理制度。

第十八条定期对康复科人员进行质量与安全教育，提高其质量与安全意识。

第十九条实施康复科质量监控，对康复评定、治疗、护理等环节进行定期检查，发现问题及时整改。

康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

卫生管理法律、法规和规章。

2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3、执业医师、护士无超范围执业。

4、无虚假、违法医疗广告。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。

7、在一切医疗行为中无收受红包。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。

2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的职责。

核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。

评价方法使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。

有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。

发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。

发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。

不符合人事科规定要求的酌情扣分。

不符合护理部规定要求的酌情扣分。

凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

康复医疗质量考核细则（100分）检查科室检查时间检查人检查项目检查内容扣分项目扣分康复治疗同意书的签订（3分）无此项扣3分是否告知康复治疗同意书相关内容（3分）无此项扣3分患者入院的康复宣教（2分）无此项扣2分PT处方（3分）无此项扣3分OT处方（3分）无此项扣3分1、治疗的内容、项目及收费标准（2分）少一项扣1分，扣完为止2、训练目的、方法（2分）少一项扣1分，扣完为止一、康复计划的制定与落实康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划方案/3、治疗地点、时间点、治疗时长（2分）少一项扣1分，扣完为止4、康复预期目标（2分）无此项扣2分5、康复治疗的禁忌症（2分）无此项扣2分6、患者是否按时进行康复治疗（2分）无此项扣2分7、康复器械治疗的目的（2分）无此项扣2分无此项扣分2患者入院后日内康复治疗师接诊患者（分）22（7分）向患者做自我介绍，佩戴胸牌（2分）1、无介绍扣1分2、没有佩戴胸牌扣1分患者入院7日内进行初期康复评定（3分）无此项扣3分患者每隔20-25日进行一次中期评价（3分）无此项扣3分第1页患者出院末期评价（3分）无此项扣3分向患者告知每次康复评定的结果（2分）无此项扣2分向患者告知康复评定后治疗计划方案（2分）无此项扣2分患者出院前家庭康复训练方案制定（2分）无此项扣2分患者出院前家庭康复训练指导（2分）无此项扣2分评价记录单对患者目1、对功能障碍描述是否全面（关节活动度、肌力、肌张力、平衡协调、ADL、言语、吞咽、认知等）（3分）不全面扣1-3分2、对功能障碍的描述是否具体：部位、活动范围、严重程度等（3分）不全面扣1-2分前存在主要问题的描述（种类、性3、相关功能障碍要有相应的康复评定量表（3分）1、无量表扣3分2、量表不全扣1-2分质、部位、范围、严重程度4、康复评价记录单与病程记录相符（3分）1、不相符扣3分2、记录不全面扣1-2分等）（10分）5、康复治疗医嘱与实际康复治疗项目、频次相符（3分）不相符扣3分三、康复查房康复科主任或康复医师或主管康复治疗师查房记录（3分）无此项扣3分对查房记录中提出的问题作出相应的康复目标调整及康复治疗方案的改进（3分）无此项扣3分治疗前手部消毒（2分）无此项扣2分四、治疗前准备治疗前熟知患者基本情况：血压、血糖、体温、心率测量、疼痛、肿胀等情况（2分）少一项扣1分，扣完为止对患者提出有关康复治疗的问题是否如实解答（2分）1、无解答扣2分2、解答不全扣1-1.5分1、聊天扣1分五、医患交流治疗中与患者的交流配合（4分）2、玩手机、打电话扣1分3、患者睡觉扣1分41、无特殊原因离开扣分患者未进行康复治疗的原因治疗师是否知晓（2分）不知晓原因扣2分第2页突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)的处置与流程（2分）无此项扣2分，不全扣1分各种预案处置流程演练及记录（2分）无此项扣2分，不全扣1分六、医疗安全应急预案的处置流程熟悉程度（2分）1、不清楚扣2分2、不熟悉扣1分治疗师资质（2分）无资质或无上级带教扣2分七、诊疗流程、康复器械管理相关康复诊疗流程和制度（4分）康复器械管理、使用、维护制度（2分）1、无此项扣4分2、不全扣1-3分1、无此项扣2分2、不全扣1分1604、＜％扣分八、患者满意度患者满意度≥90％，（4分）2、60％-70％扣3分3、70％-80％扣2分480-901、％％扣分分数合计科主任签字：第3页。

康复科医疗质量与安全制度一、总则第一条为了提高康复科医疗质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会《医疗机构医疗质量管理办法》和《医疗机构医疗安全管理办法》，制定本制度。

第二条康复科医疗质量和安全管理工作应遵循以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则。

第三条康复科医疗质量和安全管理应贯穿于康复治疗全过程，包括诊断、治疗、护理、康复辅助设备使用等各个环节。

第四条医疗机构及其工作人员应当认真履行医疗质量和安全管理职责，保障患者合法权益，提高医疗服务水平。

二、组织管理第五条医疗机构应当设立医疗质量安全管理委员会，负责组织、协调、监督本单位的医疗质量和安全管理工作。

第六条康复科应当设立医疗质量和安全管理小组，由科主任、护士长、治疗师等组成，负责本科室医疗质量和安全管理工作。

第七条医疗机构及其工作人员应当严格执行医疗质量和安全管理规章制度，确保康复治疗安全。

三、医疗质量控制第八条康复科应当根据患者病情，制定合理的康复治疗方案，并按照方案进行治疗。

第九条康复科应当建立健全康复治疗技术操作规范，严格执行技术操作规程，确保康复治疗安全。

第十条康复科应当定期对康复治疗效果进行评估，根据评估结果调整治疗方案，提高治疗效果。

第十一条康复科应当加强医疗文书管理，做到病历资料完整、真实、准确，为医疗质量和安全管理提供依据。

四、医疗安全管理第十二条康复科应当建立健全医疗安全事件报告制度，对医疗安全事件及时报告、调查、处理，并总结经验，防止类似事件再次发生。

第十三条康复科应当加强患者安全教育，向患者及家属宣传康复治疗相关知识，提高患者自我管理能力。

第十四条康复科应当加强设备设施管理，定期检查、维护设备设施，确保其安全、有效运行。

第十五条康复科应当加强药品管理，严格执行药品使用规定，确保药品安全。

五、持续改进第十六条康复科应当定期组织医疗质量和安全管理培训，提高工作人员的医疗质量和安全意识。

第十七条康复科应当开展医疗质量和安全管理相关研究，引进新技术、新方法，提高康复治疗水平。