外科学课件16、门静脉高压症
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外科学PPT课件 门脉高压 肝门静脉高压
内镜治疗
➢硬化剂治疗EVS：鱼肝油酸钠直接注射到曲张 静脉腔内、使其闭塞，黏膜下组织硬化，以治 疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对于急性 出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血 管加压素和生长抑素。
主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿 孔是最严重的并发症，虽然发生率仅1％，但病 死率却高达50％。
临床表现
所有病人都有不同程度的脾大 •常伴有脾功能亢进 •白细胞计数<3×109/L •血小板计数70~80×109/L •红细胞不同程度减少
病理和临床表现
病理
2. 交通支扩张 •食管胃底静脉曲张 •凝血酶合成障碍 •血小板减少
临床表现
半数左右病人 •呕血 •黑便 •特点： •1.出血量大且急 •2.出血不宜自止 •3.易再次出血
门脉高压性大肠病
结肠毛细血管扩张
门脉高压性大肠病
结肠粘膜下 充血出血
结肠粘膜下 静脉曲张
门脉高压性小肠病
正常回肠粘膜 门脉高压时回肠粘膜
超声内镜
超声内镜
肝穿刺
腹腔镜
治疗
门静脉高压症的治疗方法多为对症治疗。 针对曲张静脉出血
脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水。
曲张静脉出血是治疗的重点和难点
64
6. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)
➢经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间 建立通道，置入支架以实现门体分流，展开后的 支架口径通常为8～12mm。
➢TIPS适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和 内镜治疗无效，肝功能Child C级，不宜行急诊门 体分流手术的病人。
（可逆流）
门静脉高压症PPT课件
冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支 胃短静脉： 胃后静脉：起始于胃底后壁，伴同名动脉下行，
注入脾静脉 左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段
左侧肌层 彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的
异位高位食管支 同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉
57
58
断流手术——胃食管血管离断术
脐旁静脉→腹上深静脉、腹下深静脉→上、 下腔静脉
8
腹膜后交通支
腹膜后血管→肠系膜上、下静脉→下腔静脉
9
10
病理生理----分型
肝前型：常见病因是肝外门静脉血栓形成(脐炎、腹腔内 感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等)、先天性畸形(闭锁、 狭窄或海绵样变等)和外在压迫(转移癌、胰腺炎等)
46
TIPS
47
食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗
手术治疗主要分为两类: 一类是通过各种不同的分流手术，来降低
门静脉压力，达到止血的目的。 一类是阻断门奇静脉间的反常血流，达到
止血的目的。
48
急诊手术的适应证及手术方式
病人以往有大出血的病史，或本次出血来 势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治 疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止 血。
13
病理生理与解剖
hepatic vein
portal vein
hepatic
artery
14
病理生理与解剖
15
门静脉高压症的病理
当门脉压升高至2.45-4.9kPa时会引起以 下改变：
脾肿大(splenomegaly)、脾功能亢进 (hypersplenism)
交通支的扩张
腹水
16
37
食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗
注入脾静脉 左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段
左侧肌层 彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的
异位高位食管支 同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉
57
58
断流手术——胃食管血管离断术
脐旁静脉→腹上深静脉、腹下深静脉→上、 下腔静脉
8
腹膜后交通支
腹膜后血管→肠系膜上、下静脉→下腔静脉
9
10
病理生理----分型
肝前型：常见病因是肝外门静脉血栓形成(脐炎、腹腔内 感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等)、先天性畸形(闭锁、 狭窄或海绵样变等)和外在压迫(转移癌、胰腺炎等)
46
TIPS
47
食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗
手术治疗主要分为两类: 一类是通过各种不同的分流手术，来降低
门静脉压力，达到止血的目的。 一类是阻断门奇静脉间的反常血流，达到
止血的目的。
48
急诊手术的适应证及手术方式
病人以往有大出血的病史，或本次出血来 势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治 疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止 血。
13
病理生理与解剖
hepatic vein
portal vein
hepatic
artery
14
病理生理与解剖
15
门静脉高压症的病理
当门脉压升高至2.45-4.9kPa时会引起以 下改变：
脾肿大(splenomegaly)、脾功能亢进 (hypersplenism)
交通支的扩张
腹水
16
37
食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗
门静脉高压症课件演示课件
(4)肝功能受损，醛固酮及抗利尿激素 灭活障碍，水linical presentation 1. 脾肿大、脾功能亢进： 2. 呕血、黑便： 3. 腹水：
.
.
.
.
.
.
五、诊断和鉴别诊断 熟悉内容
Diagnosis and Differential diagnosis
.
3.出血局部治疗： (1)内窥镜下静脉曲张硬化治疗： (2)经口服或胃管注入止血药物：
8mg%去甲肾上腺素冰盐水 5-10% Monsell液 (3)三腔二囊管压迫：
.
经内镜治疗
内镜硬化剂注射治疗（EVS）： 本疗法目前已成为治疗急性食
管曲张静脉破裂出血最常用的方 法。注射方法有血管腔内注射、 血管旁注射及两者混合。
.
.
.
大结节性肝硬化 混合性肝硬化
小结节性肝硬化
.
三、病理生理
熟悉内容
Pathophysiology
正常门静脉压力为13-24cmH2O ，门静脉高压时可升至30-50cmH2O 。
.
1. 充血性脾肿大、脾功能亢进： 2. 交通支扩张： 3. 腹水：
.
1.充血性脾肿大、脾功能亢进：
.
脾肿大 所有病人都有不同程度的脾 肿大，并均伴有脾功能亢进。
.
.
.
.
鉴别诊断: 1. 胃、十二指肠球部溃疡出血： 2. 出血性胃炎： 3. 胃癌出血： 4. 胆道出血：
.
六、治疗
熟悉内容
Treatment
外科治疗门静脉高压症目的：
·治疗和预防上消化道出血；
·降低门静脉压力；
·消除脾大和脾功能亢进；
·治疗顽固性腹水。
.
（一）急性大出血时的治疗
.
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五、诊断和鉴别诊断 熟悉内容
Diagnosis and Differential diagnosis
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3.出血局部治疗： (1)内窥镜下静脉曲张硬化治疗： (2)经口服或胃管注入止血药物：
8mg%去甲肾上腺素冰盐水 5-10% Monsell液 (3)三腔二囊管压迫：
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经内镜治疗
内镜硬化剂注射治疗（EVS）： 本疗法目前已成为治疗急性食
管曲张静脉破裂出血最常用的方 法。注射方法有血管腔内注射、 血管旁注射及两者混合。
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大结节性肝硬化 混合性肝硬化
小结节性肝硬化
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三、病理生理
熟悉内容
Pathophysiology
正常门静脉压力为13-24cmH2O ，门静脉高压时可升至30-50cmH2O 。
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1. 充血性脾肿大、脾功能亢进： 2. 交通支扩张： 3. 腹水：
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1.充血性脾肿大、脾功能亢进：
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脾肿大 所有病人都有不同程度的脾 肿大，并均伴有脾功能亢进。
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鉴别诊断: 1. 胃、十二指肠球部溃疡出血： 2. 出血性胃炎： 3. 胃癌出血： 4. 胆道出血：
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六、治疗
熟悉内容
Treatment
外科治疗门静脉高压症目的：
·治疗和预防上消化道出血；
·降低门静脉压力；
·消除脾大和脾功能亢进；
·治疗顽固性腹水。
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（一）急性大出血时的治疗
第十六章门静脉高压症课件
THANK YOU
感谢各位观看
向患者介绍门静脉高压症的病 因、症状、治疗方法等信息，
提高其认知水平。
自我监测
教会患者自我监测病情的方法， 如观察是否有出血、腹水等症状。
遵医行为
强调遵从医嘱的重要性，指导 患者按时服药、定期复查。
生活调养
指导患者如何在生活中调养身 体，如合理饮食、适量运动等。
04
门静脉高压症的最新研究进展
基因治疗与免疫治疗
新型药物研发
针对发病机制的药物
针对门静脉高压症的发病机制，研发新型药物以阻断或缓解病情进展。例如，针 对血管收缩的拮抗剂、抑制炎症反应的药物等。
新型靶向药物
利用现代药物研发技术，开发针对特定靶点的药物，以提高疗效和减少副作用。 例如，针对特定细胞因子或受体的抑制剂。
联合治疗策略
多学科联合治疗
结合不同学科的治疗方法，如药物治 疗、手术治疗、介入治疗等，以达到 最佳的治疗效果。例如，药物治疗联 合手术治疗可以降低门静脉压力、改 善肝功能。
手术治疗
01
02
03
门腔静脉分流术
通过手术建立门静脉与腔 静脉之间的分流通道，降 低门静脉压力。
脾切除术
通过手术切除脾脏，减少 门静脉血流，降低门静脉 压力。
肝移植术
对于严重肝病患者，通过 手术移植健康的肝脏，从 根本上解决门静脉高压症 的问题。
03
门静脉高压症的预防与护理
预防措施
01
02
03
病例分析与讨论
病例1分析
该患者因肝炎后肝硬化导致门静脉压力升高，出现食管胃底静脉曲张破裂出血。治疗上应 采取降低门静脉压力、止血、预防感染等措施。
病例2分析
该患者因血吸虫性肝硬化导致门静脉高压，出现腹水、双下肢水肿等症状。治疗上应采取 改善肝功能、利尿、降低门静脉压力等措施。
门静脉高压ppt课件
营养失调：低于机体需要量 与肝功 能损害、营养素摄入不足有关
术前护理措施
心理护理 稳定患者情绪 控制出血，维持体液平衡
建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血 注意补充钾，控制钠的摄入，纠正电解质紊乱
，预防过度扩容 止血药物应用：局部灌洗、药物止血 绝对卧床休息，吸氧，防止误吸 加强基础护理
腹内压增高因素 术前必须放置胃管者，动作轻柔并涂大量的
石蜡油
术前护理措施
控制和减少腹水形成
休息时尽量取平卧位 加强营养，纠正低蛋白血症 限制液体和钠的摄入，观察有无钾、钠
异常 合理使用利尿剂，记录尿量 测量腹围和体重
术前护理措施
保护肝脏功能，预防肝性脑病
注意休息，适当活动 根据肝功能情况行饮食指导 保护肝功能，禁用对肝有损的药物 预防出血，避免快速利尿和大量放腹水 保持大便通畅 预防感染
shunts）
脑病
手术方式
断流手术
手术阻断门-奇静脉交通 支反常血流，达到止血目 的，贲门血管离断术，即 切除脾，同时彻底切断、 结扎食管胃底的静脉侧支 入。肝血流量没有减少， 但门静脉压力没有降低
手术治疗
2、严重的脾大、脾亢：脾切除术 3、顽固性腹水：肝移植(有效)
腹腔-上腔静脉转流术
护理评估
>600×109/L,给予抗凝治疗，观察凝血时间 变化
健康教育
向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压 增高因素，一旦有出血征象，立即就诊 指导合理饮食，禁忌烟酒和粗糙、过热、 此景性强的食物， 养成健康的生活习惯 注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤 保持心情舒畅，避免劳累和重体力劳动
保护肝功，遵医嘱用保肝药，定期复查
SUCCESS
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肝性脑病(Hepatic Encephalopathy)或门体性脑病 (Portasystemic Encephalopathy )，自然发展到此 者所占比例<10%，常因胃肠道出血、感染、过量 摄入蛋白质、镇静药、利 尿剂而诱发
临床表现
• 脾肿大、脾功能亢进： 门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，
手术治疗
• 手术方式 分流手术（降低门静脉压力） 断流手术（阻断门奇静脉间的反常血流） 断流：分流=3：1
• 手术时机 急诊治疗性手术 预防（出血）再出血的限期手术
手术治疗
• 门体分流手术
非选择性门体分流 选择性门体分流
分流手术
有效降低门静脉压力，预防大出血的较为理想方法。
非选择性分流
— 门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES); — 门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS); — 肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术
发病机理
•门静脉血流阻力增加 •门静脉血流量增加
➢ 最主要的始动因素：肝内阻力增加
分正 支常 间门 交静 通脉 支、
肝 动 脉 小
小肝 分硬 支化 间门 交静 通脉 支、
肝 动 脉
病理生理
• 脾肿大、脾功能亢进: 脾大+外周血细胞减少
病理生理
•交通支扩张：
胃底食管下端交通支曲张
发生率：40%～60%肝硬化患者
重度食管胃底静脉曲张、“红色征”
• 安全性：断流术
手术并发症
• 术后腹腔出血 • 腹水 乳糜腹水 • 脾静脉、肠系膜静脉血栓：脾切除血小板增高。 • 术中出血 • 术后上消化道再出血：分流再出血5～7%，断流较高。 • 各种感染 • 胰腺炎、胰腺囊肿：少见，但病情严重。 • 肝肾功能减退： • 胃瘘：脾切除后胃壁缺血坏死。 • 肝性脑病：分流后血氨增高。
— 分级
— 意义
肝功能分级(Child- Pugh , 1973年)
1分
2分
3分
血清胆红素(μmol/L)
<34.2
34.2~51.3
>51.3
血浆清蛋白(g/L)
>35
28~35
<28
腹水
无
易控制
难控制
肝性脑病
无
轻
重
凝血酶原时间(s)
<4
4~6
>6
注：5-6分，A级；7-9分，B级；10-15分，C级
曲张静脉出血的治疗
• 急性消化道出血的非手术治疗
指征：急性出血、Child C级
―复苏处理 建立有效的静脉通道
―血管加压素
显著收缩末梢小动脉尤其是内脏动脉
生长抑素
―内窥镜治疗 硬化、套扎
―气囊压迫止血
―经颈内静脉肝内门体静脉分流术
内镜治疗
• 早期为经内镜注射硬化剂止血 • 近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联
合应用硬化剂治疗和结扎。 • 优点:
– 创伤小；可重复治疗； – 适用于各肝功能分级病人 缺点：对胃底曲张静脉破裂出血无效
内镜治疗
经 内 镜 注 射 硬 化 剂
内镜治疗
经 内 镜 曲 张 静 脉 套 扎
气囊压迫止血 通食道囊
Sengstaken –
Blakemore三腔管
通胃囊
0.25～0.5kg
变
•肝外型
➢ 门脉主干先天畸形、海绵窦样变 ➢ 门脉内血栓形成和粘连－脾静脉血栓常见 ➢ Budd - Chiari 综合征
发病机理
• 门脉血流动力学特点：
➢门静脉及其属支无瓣膜
——逆流→门体侧支开放
➢肝窦微循环的低灌注压
——毛细血管前后阻力之比 （肝脏内） 49/1 （骨骼肌） 4/1
➢门静脉与肝动脉血流互为代偿
裂，呕血和便血及腹水。 • 我国的病因：90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。 • 主要治疗：上消化道出血、腹水、脾功能亢进。
肝脏的血供
解剖
血：60%～80%
氧：50%
肠系
膜上 门
静脉 静
脉
脾
主
静
干
脉
肝
动
血：20%～40% 氧：50%
脉
左 右
小
分肝
肝
支
支窦
〔 毛
静
左
小
细 血
右 支
分管 支〕
脉
解剖
• 门静脉的特点？
Sengstaken – Blakemore三腔管
注意下列事项 • 三腔管放置不超过72小时；如出血停止，可
先排空食管气囊，后排空胃气囊，继续胃管 负压吸引24小时，如确已止血，吞服液体石 蜡30-50ml后拔管； • 主要合并症：
误吸、吸入性肺炎，气囊滑脱等引起窒息。 长期压迫致食管粘膜溃烂、坏死出血、穿 孔和食管囊张力过大造成食管破裂。
外科学课件16、门静脉高压症
流行病学
多见于中年男子。 门静脉高压症的主要病因是肝硬变，至今占发
病原因的95%以上。 肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、
寄生虫病、胆汁性（原发性、继发性）、 特发性或隐源性 我国的情况，每年因肝炎及血吸虫病所致肝硬 化的新发病例数十万，其中至少有一半将 发生门静脉高压症。
• 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～ 40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。
门奇断流术
贲 门 周 围 血 管 离 断 术
门奇断流术
经 腹 食 道 离 断 术
预防性手术
• 危害性：40%的肝硬化病人出现食管胃
底静脉曲张，其中的50~60%并发大出血
• 选择性：应该有明确上行性分流的指征：
两端都是毛细血管 无静脉瓣
解剖
肝 门 静 脉 及 其 属 支
解剖
肝 门 静 脉 及 其 属 支
解剖
肝 门 静 脉 及 其 属 支
解剖
门静脉与腔静脉之间的交通支
— 胃底、食道下段交通支：血流入上腔静脉。上
— 直肠下端、肛管交通支：血流入下腔静脉。 下
— 腹壁交通支：血流入上、下腔静脉。
前
— 腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与
内镜检查时发现曲张静脉活动性出血
胃 静 脉 曲 张 急 性 出 血
内镜检查时发现曲张静脉活动性出血
门 脉 高 压 症 性 胃 病
内镜检查PHG急性出血
临床表现
• 腹水： 肝功能严重受损表现。 肝外型肝功正常，一般没有腹水。
临床表现
• 门体分流性脑病。 • 其他：
腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘 蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。
如贫血，血细胞及血小板减少等。
临床表现
• 曲张静脉破裂出血：
— 门脉高压最凶险并发症－30%～40%肝硬化患 者因此死亡。
— 肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。
— 大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧、 坏死，极易诱发肝性脑病。
— 首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。
食 管 静 脉 曲 张 急 性 出 血
治疗
治疗原则：
➢ 基本治疗 — 内科治疗
➢ 主要治疗内容
曲张静脉出血
重点和难点
脾脏肿大及脾功能亢进
大量而顽固性腹水
➢ 肝移植 — 最彻底
治疗
曲张静脉出血的治疗
首次出血风险预测：
―肝功能 ―门静脉压力 ―静脉的直径及颜色
治疗
曲张静脉出血的治疗
肝功能评价：
Child-Pugh分级
— 评价指标：肝性脑病、腹 水、血清胆红素、血清清蛋白、 凝血酶原时间
• 北大第一医院1419例资料显示，门静脉高压症有食管胃底 静脉曲张者近1/3将会发生出血，1/5的患者将死于出血；
• 美国波士顿467例食管胃底静脉曲张、破裂出血患者，1年 生存率34%，2年为21%，5年为5.5%；
• 而我国武汉断流手术后的生存率为：94.1 % (5年)， 70.7%(10年)。
脐旁及腹壁浅静脉怒张 直肠上下静脉丛扩张
病理生理
•腹水
四因素：低蛋白血症 淋巴回流受阻 水钠潴留 静脉水分外渗
门 静 脉 高 压 性 胃 病 (Portal Hypertensive Gastropathy) ， 实 际 也 是 一 种 在 胃 体 胃 窦 部 更 广 范围的静脉曲张，约20%的门静脉高压病人并发， 占门静脉高压上消化道出血的5~20%。
食管胃底静脉结扎术 贲门周围血管离断术(Hassab手术) 冠状静脉结扎术 胃底横断术 食管下端及胃底切除术 联合断流术
门奇断流术
贲门周围血管离断术：
• 脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管 支)、胃后静脉及左膈下静脉。
• 优点：手术控制出血确切，操作简便，不影响门 静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。
下腔静脉支吻合。
后
最主要的是第一组。正常情况下，这些分支都很细小
解剖
门 腔 之 间 的 交 通 支
中央静脉 微小胆管 Disse间隙(引流淋巴液) 肝板 窦状隙(至中央静脉) 胆小管 Kupffer细胞 肝动脉小分支 门静脉小分支 微小胆管
肝小叶微细结构
病因和分类
•肝内型:
➢ 窦前型：血吸虫性肝硬变 ➢ 窦型、窦后型：肝炎后肝硬变、酒精性肝硬
超 声 波 检 查
脾脏厚度及上下径明显增大
诊断及鉴别诊断
超 声 波 检 查
腹水：腹腔内大量无回声区，肠管浮于其中
诊断及鉴别诊断
超 声 多 普 勒 检 查
重开的脐静脉
诊断及鉴别诊断
超 声 多 普 勒 检 查
胃左静脉离肝血流
诊断及鉴别诊断
上
消
化 方便、有效的方法
道 钡
早期 粘膜皱襞略增宽或迂曲
餐
晚期 蚯蚓状/串珠状充盈缺损
检
临床表现
• 脾肿大、脾功能亢进： 门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，
手术治疗
• 手术方式 分流手术（降低门静脉压力） 断流手术（阻断门奇静脉间的反常血流） 断流：分流=3：1
• 手术时机 急诊治疗性手术 预防（出血）再出血的限期手术
手术治疗
• 门体分流手术
非选择性门体分流 选择性门体分流
分流手术
有效降低门静脉压力，预防大出血的较为理想方法。
非选择性分流
— 门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES); — 门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS); — 肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术
发病机理
•门静脉血流阻力增加 •门静脉血流量增加
➢ 最主要的始动因素：肝内阻力增加
分正 支常 间门 交静 通脉 支、
肝 动 脉 小
小肝 分硬 支化 间门 交静 通脉 支、
肝 动 脉
病理生理
• 脾肿大、脾功能亢进: 脾大+外周血细胞减少
病理生理
•交通支扩张：
胃底食管下端交通支曲张
发生率：40%～60%肝硬化患者
重度食管胃底静脉曲张、“红色征”
• 安全性：断流术
手术并发症
• 术后腹腔出血 • 腹水 乳糜腹水 • 脾静脉、肠系膜静脉血栓：脾切除血小板增高。 • 术中出血 • 术后上消化道再出血：分流再出血5～7%，断流较高。 • 各种感染 • 胰腺炎、胰腺囊肿：少见，但病情严重。 • 肝肾功能减退： • 胃瘘：脾切除后胃壁缺血坏死。 • 肝性脑病：分流后血氨增高。
— 分级
— 意义
肝功能分级(Child- Pugh , 1973年)
1分
2分
3分
血清胆红素(μmol/L)
<34.2
34.2~51.3
>51.3
血浆清蛋白(g/L)
>35
28~35
<28
腹水
无
易控制
难控制
肝性脑病
无
轻
重
凝血酶原时间(s)
<4
4~6
>6
注：5-6分，A级；7-9分，B级；10-15分，C级
曲张静脉出血的治疗
• 急性消化道出血的非手术治疗
指征：急性出血、Child C级
―复苏处理 建立有效的静脉通道
―血管加压素
显著收缩末梢小动脉尤其是内脏动脉
生长抑素
―内窥镜治疗 硬化、套扎
―气囊压迫止血
―经颈内静脉肝内门体静脉分流术
内镜治疗
• 早期为经内镜注射硬化剂止血 • 近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联
合应用硬化剂治疗和结扎。 • 优点:
– 创伤小；可重复治疗； – 适用于各肝功能分级病人 缺点：对胃底曲张静脉破裂出血无效
内镜治疗
经 内 镜 注 射 硬 化 剂
内镜治疗
经 内 镜 曲 张 静 脉 套 扎
气囊压迫止血 通食道囊
Sengstaken –
Blakemore三腔管
通胃囊
0.25～0.5kg
变
•肝外型
➢ 门脉主干先天畸形、海绵窦样变 ➢ 门脉内血栓形成和粘连－脾静脉血栓常见 ➢ Budd - Chiari 综合征
发病机理
• 门脉血流动力学特点：
➢门静脉及其属支无瓣膜
——逆流→门体侧支开放
➢肝窦微循环的低灌注压
——毛细血管前后阻力之比 （肝脏内） 49/1 （骨骼肌） 4/1
➢门静脉与肝动脉血流互为代偿
裂，呕血和便血及腹水。 • 我国的病因：90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。 • 主要治疗：上消化道出血、腹水、脾功能亢进。
肝脏的血供
解剖
血：60%～80%
氧：50%
肠系
膜上 门
静脉 静
脉
脾
主
静
干
脉
肝
动
血：20%～40% 氧：50%
脉
左 右
小
分肝
肝
支
支窦
〔 毛
静
左
小
细 血
右 支
分管 支〕
脉
解剖
• 门静脉的特点？
Sengstaken – Blakemore三腔管
注意下列事项 • 三腔管放置不超过72小时；如出血停止，可
先排空食管气囊，后排空胃气囊，继续胃管 负压吸引24小时，如确已止血，吞服液体石 蜡30-50ml后拔管； • 主要合并症：
误吸、吸入性肺炎，气囊滑脱等引起窒息。 长期压迫致食管粘膜溃烂、坏死出血、穿 孔和食管囊张力过大造成食管破裂。
外科学课件16、门静脉高压症
流行病学
多见于中年男子。 门静脉高压症的主要病因是肝硬变，至今占发
病原因的95%以上。 肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、
寄生虫病、胆汁性（原发性、继发性）、 特发性或隐源性 我国的情况，每年因肝炎及血吸虫病所致肝硬 化的新发病例数十万，其中至少有一半将 发生门静脉高压症。
• 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～ 40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。
门奇断流术
贲 门 周 围 血 管 离 断 术
门奇断流术
经 腹 食 道 离 断 术
预防性手术
• 危害性：40%的肝硬化病人出现食管胃
底静脉曲张，其中的50~60%并发大出血
• 选择性：应该有明确上行性分流的指征：
两端都是毛细血管 无静脉瓣
解剖
肝 门 静 脉 及 其 属 支
解剖
肝 门 静 脉 及 其 属 支
解剖
肝 门 静 脉 及 其 属 支
解剖
门静脉与腔静脉之间的交通支
— 胃底、食道下段交通支：血流入上腔静脉。上
— 直肠下端、肛管交通支：血流入下腔静脉。 下
— 腹壁交通支：血流入上、下腔静脉。
前
— 腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与
内镜检查时发现曲张静脉活动性出血
胃 静 脉 曲 张 急 性 出 血
内镜检查时发现曲张静脉活动性出血
门 脉 高 压 症 性 胃 病
内镜检查PHG急性出血
临床表现
• 腹水： 肝功能严重受损表现。 肝外型肝功正常，一般没有腹水。
临床表现
• 门体分流性脑病。 • 其他：
腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘 蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。
如贫血，血细胞及血小板减少等。
临床表现
• 曲张静脉破裂出血：
— 门脉高压最凶险并发症－30%～40%肝硬化患 者因此死亡。
— 肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。
— 大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧、 坏死，极易诱发肝性脑病。
— 首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。
食 管 静 脉 曲 张 急 性 出 血
治疗
治疗原则：
➢ 基本治疗 — 内科治疗
➢ 主要治疗内容
曲张静脉出血
重点和难点
脾脏肿大及脾功能亢进
大量而顽固性腹水
➢ 肝移植 — 最彻底
治疗
曲张静脉出血的治疗
首次出血风险预测：
―肝功能 ―门静脉压力 ―静脉的直径及颜色
治疗
曲张静脉出血的治疗
肝功能评价：
Child-Pugh分级
— 评价指标：肝性脑病、腹 水、血清胆红素、血清清蛋白、 凝血酶原时间
• 北大第一医院1419例资料显示，门静脉高压症有食管胃底 静脉曲张者近1/3将会发生出血，1/5的患者将死于出血；
• 美国波士顿467例食管胃底静脉曲张、破裂出血患者，1年 生存率34%，2年为21%，5年为5.5%；
• 而我国武汉断流手术后的生存率为：94.1 % (5年)， 70.7%(10年)。
脐旁及腹壁浅静脉怒张 直肠上下静脉丛扩张
病理生理
•腹水
四因素：低蛋白血症 淋巴回流受阻 水钠潴留 静脉水分外渗
门 静 脉 高 压 性 胃 病 (Portal Hypertensive Gastropathy) ， 实 际 也 是 一 种 在 胃 体 胃 窦 部 更 广 范围的静脉曲张，约20%的门静脉高压病人并发， 占门静脉高压上消化道出血的5~20%。
食管胃底静脉结扎术 贲门周围血管离断术(Hassab手术) 冠状静脉结扎术 胃底横断术 食管下端及胃底切除术 联合断流术
门奇断流术
贲门周围血管离断术：
• 脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管 支)、胃后静脉及左膈下静脉。
• 优点：手术控制出血确切，操作简便，不影响门 静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。
下腔静脉支吻合。
后
最主要的是第一组。正常情况下，这些分支都很细小
解剖
门 腔 之 间 的 交 通 支
中央静脉 微小胆管 Disse间隙(引流淋巴液) 肝板 窦状隙(至中央静脉) 胆小管 Kupffer细胞 肝动脉小分支 门静脉小分支 微小胆管
肝小叶微细结构
病因和分类
•肝内型:
➢ 窦前型：血吸虫性肝硬变 ➢ 窦型、窦后型：肝炎后肝硬变、酒精性肝硬
超 声 波 检 查
脾脏厚度及上下径明显增大
诊断及鉴别诊断
超 声 波 检 查
腹水：腹腔内大量无回声区，肠管浮于其中
诊断及鉴别诊断
超 声 多 普 勒 检 查
重开的脐静脉
诊断及鉴别诊断
超 声 多 普 勒 检 查
胃左静脉离肝血流
诊断及鉴别诊断
上
消
化 方便、有效的方法
道 钡
早期 粘膜皱襞略增宽或迂曲
餐
晚期 蚯蚓状/串珠状充盈缺损
检