供应商环境状况调查表

供方基本情况调查表供应商名称：XXXXX填表时间：2021 年 5 月10 日目录序：填表说明及承诺一、企业概况：二、人员构成及组织机构：三、公司财务情况：四、主要客户情况：五、供应商管控：六、工厂生产及管理能力情况：七、成本管控情况：八、物流发运情况：九、企业生产环境情况：填表说明各供应商：本调查表为我集团在供应商定点前对供应商整体状况的调查，请务必认真、如实填写。

填写之前，请仔细研读此填表说明：1、本调查表在如实填写后，电子版与盖章纸质版交回淮海控股集团采购部；2、在填表前，请首先填写填表承诺（后附），法人代表签字、签时间，加盖公司公章；3、本调查表为供应商体系的整体概括，所有项目（含附件）均需填写提供，否则直接影响我司对贵司的评价，请务必准确、真实、全面填写；4、填写此调查表时，若需添加附页，附页纸张大小必须与本调查表相同，表格格式、项目、内容等亦必须与调查表中的完全一致，并在附页上加盖公章确认；5、认证证书包括ISO16949、ISO14001、CCC、CE等所有认证；6、资格初审根据厂家填写的基本资料予以判定，请将所有项目进行填写，无相关信息不能填写的请出具盖公章的说明资料；7、供应商调查表内容除盖章签名外，其它内容要求以电子打印为主，并加盖骑缝章；一、企业概况公司全称: XXXXX公司所在地: XXXXXX创业日期: 2002 年2月日注册资本： 7000 万元总投资/固定资产: 23000 万元占地（亩/平方）：60000平米董事长/总经理: 电话:企业性质:私营企业■：企业法人： XXX合资企业□(合资方/合资比例：) (必填项，需证明资料)国有企业□：其它□：附属或母公司名称及相关信息：附一：请附上贵司的营业执照复印件、法人身份证、委托证明。

二、人员构成及组织机构附二：请附组织机构图。

三、公司财务情况开户行全称：农业常熟市沙家浜支行开户行帐号:近三年的银行资信状况： AAA （可附表证明）近三年来盈利能力指标（毛利率、净利率、净资产收益率及资产负债率）：四、主要客户情况附三：请附所有主机厂对贵司配套资历证明。

序号审核要素分数(0,1,2,NA)备注-1*Do you have an Environmental Management System(RoHS, REACH, Holagen Free)? 是否建立环境管理体系(RoHS, REACH, Holagen Free)?2*Do you have an Environmental Substance Management Database(RoHS, REACH, Holagen Free)? 是否建立环境物质管理数据库(RoHS REACH Holagen Free)?3*Does your company have an Environmental Policy? If so, please enclose/quote/give link-info.,the policy is covering the environmental controlled substances management.贵公司是否有环境方针? 如果有,请附上环境方针或提供链接信息,该方针包含环境管制物质的管理4*Does your company have a continuous environment improvement program/plan, including elimination and reduction for the environmental controlled substances? 是否有持续环境改善方案/计划包括消除和减少环境管制物质?5Is it ISO 14001 certified/EMAS registered/others? 是否已通过ISO14001认证?6*Is there a list of environmental controlled substances? and the controlled substances list is revised timely in response to applicable laws and regulations and the customer requirements.是否有环境管制物质清单,并依照相关法律法规或客户要求及时修订?7Are the responsibility and authority of the persons in charge of environmental management clearly defined? 负责环境管理的人员职责和权限是否已清楚定义?8Can the responsible department effectively get the laws, regulations and customer requirements? the related information is provided timely to the organization inside and suppliers. 责任部门是否能有效地获取法律法规和客户要求?相关信息及时传达到组织内部和供应商Are there the documented procedures used for environmentalManagement System管理体系9Are there the documented procedures used for environmental training(REACH, Halogen Free, RoHS…) ? 是否有文件化的环境培训程序?10Does your company submit the REACH declaration to Pulse? 是否对Pulse进行REACH声明?11Does your company submit the raw material bill of substance to Pulse?是否向Pulse提供原材料物质组成表?12*Are trainings conducted to the employees responsible for the environmental product compliance(REACH, RoHS, Halogen Free …)? The training records are kept. 负责环境产品符合的员工是否有经过培训并保存培训记录?13Have the used subtances been registered for REACH? If yes, please list the subtances name the registration ID.所用的物质是否已注册?若注册请列出被注册物质的注册号14*Are there SVHC substances list? Have the procedure for REACH notifiaction? Do you make the material declaration for REACH to your customers?是否有SVHC物质列表？是否有程序就REACH进行通报? 是否对客户进行材料通报?15Are environmental controlled substances included in internalaudit process? The related regulations and standards are usedfor internal audit. 内部审核是否包含环境管制物质,且相关法规和标准被用于内审?-16*Are there the environmental criteria for selecting the new supplier and raw materials/components?是否有建立选择新供应商和原材料/部件的环境标准?17Does your design process take into consideration environmental concerns?是否在产品设计中考虑到环境问题?18Is non-use of banned substances clearly identified in components/raw materials drawing/spec./purchase orders? 不使用禁用物质是否清楚地标识在物料图纸/规格书/采购订单上?19*Are there any inspection procedures for the environmental controlled substances to be used on the purchased materials inspection?是否有建立环境管制的物质检验程序,用于采购物料的检验?20Are the purchased materials verified not including the banned substances?采购的物料是否有验证不含禁用物质?Supplier Management 供应商管理序号审核要素分数(0,1,2,NA)备注21*Can the supplier provide the certificate of RoHS,HF and REACH compliance(RoHS,HF and REACH CoC)?是否能提供RoHS, HF and REACH符合保证书?22*Are MSDS/Chemical Ingredient List/Measurement data filed and managed for use?Test reports need be made by certified lab.是否有物料安全数据表/化学成分表/测试报告?测试报告是须由有资格的实验室提供23Do you use any tools to quantify/assess the environmental burden?是否有使用工具检测和评估环境影响?24Is there the schedule established for the supplier environmental management system survey? And the survey is implementedaccording to the schedule. 是否有供应商环境管理系统审核计划?并按计划执行-25*Is there a documented procedure on regulations/ requirements on hazardous substances (REACH, HF, RoHS European directive, Sony SS-00259 standard)? 是否有就危险物质限制使用的法规/要求(REACH, HF, RoHS指令,索尼SS-00259标准) 制订形成文件的程序?26*Are the environmental controlled substances controlled in the production?在生产过程中,是否有对环境管制物质进行管制?27Are checks performed to the production equipments,test equipments including environmental substance measurement equipment before use?生产设备,测试设备包括环境物质检测设备在使用前是否有检查?28Are verifications made to the equipments, fixtures and tools previously contacted the banned substances to ensure that they are not contaminated? 对曾接触过禁用物质的设备,治具和模具是否有验证以确保没有被污染?Are methods defined to prevent the products from contamination and mixture of the banned substances and verifications made to th l d t i l?Production Management 生产管理29the recycled materials? 是否有方法防止产品污染和混入禁用物质?再生料是否经验证?30Are the shipping goods inspected according to the outgoing inspection standards and inspection records available? 成品出货是否根据出货检验标准进行检验并保存相关记录?31Is there identification labels on the outer box of the RoHS/REACH/HF compliant materials/products? 符合RoHS/REACH/HF的物料及产品外包装是否有标签标识?32Are the RoHS/REACH/HF & non-RoHS/REACH/HF compliant products built on separate production equipment and line? 符合及不符合RoHS/REACH/HF的产品是否在分开的生产设备和生产线上生产?33Is there a separate storage location for RoHS/REACH/HF & non-RoHS/REACH/HF compliant parts including raw materials/sub-assembly/finish goods? 符合及不符合RoHS/REACH/HF的产品包括原材料/半成品/成品是否分开存储?34Is there a separate REWORK area for RoHS, REACH or HF compliant parts? 对于符合RoHS, REACH,或HF的产品是否有分开的”返工”区域?35Are there long term inventory management criteria, considering the possible change of legislation in the future? 考虑到将来法规的可能变更是否有长期库存管理办法?36Are actions taken to the inventories when there have changes inthe environmental laws, regulations and the customerrequirements? 环境的法律法规和客户要求变更时,是否对库存品采取必要的处理措施?-37*Is there any procedure to define the requirement of customer notification for any change to component related to RoHS/REACH/HF compliance?是否有程序定义任何有关符合RoHS/REACH/HF的产品变更须通知客户?38Are checks made to the changes to see if they can meet the customer requirements and verifications performed viaMSDS/material ingredient lists and test reports when necessary?是否有进行变更检查以确保符合客户要求,必要时通过MSDS/材料成分表和测试报告进行验证?Is a written change notification used for the change request and response of Pulse is documented? 是否有书面的变更通知用于申Change Control 变更管制39请变更并保存普思的回复?序号审核要素分数(0,1,2,NA)备注40Is there a similar change management procedure established for changes by secondary supplier? 对供应商的管理是否有类似的变更管理程序?-41Please provide your company’s definition of lead-free. 请提供贵公司的无铅标准定义(铅含量)42For all currently available lead-free product offerings, please specify, termination finishing (e.g. Sn, Sn/Ag/Cu, etc.), and moisture sensitivity levels per JEDEC standards. 请说明你们现有无铅产品端子镀层情况(如:锡,锡银铜合金等)和MSL防潮等级,按照JEDEC标准43Are the lead free components in compliance with a “high temperature soldering profile” with a peak of 260°C. 无铅产品是否能承受260°C峰值温度的高温回流焊接?44Is your qualification process for solder joint reliability in accordance with IPC 9701 standard? If no, please describe your process. 焊接点可靠性验证方法是否符合IPC 9701标准? 如果不符合请说明你们的验证方法45If pure Sn is one of the plating offerings, Is there any testingdone with regard to tin-whisker growth? 如果使用纯锡作为镀层,是否有进行锡须增长测试?-46*Do the transportation packaging materials comply with the European packaging directive? 运输包装物料是否符合欧洲包装指令?47Do you have a reuse and recycling program for these materials?是否有此类物料重复使用和再循环程序?-48Do you provide instructions for end-of-life treatment for delivered product?已出货的产品是否有提供产品终止使用处理说明? Have you a program for take back of products as delivered byLead-free Product (if applicable) 无铅产品 (如适用):Transportation Packaging Materials运输包装物料End-of-Life Treatment产品终止使用的处理49your company?是否有产品回收程序? Subtotal 本部分分数合计Percent 百分比。

SECTION 1 – GENERAL INFORMATION / FACTORY BACKGROUNDSECTION 2 - QUALITY ASSURANCE / MANAGEMENT 第二节 - 质量保证/管理SECTION 3 – SERVICE MANAGEMENT第三节 - 服务管理All the companies in the Group are committed to improving all aspects of the total Supply Chain. Short lead times and reliability of delivery, within a flexible and responsive supply base, are essential to us.所有集团的各个公司致力于提高整个供应链的各个环节。

在一个灵活且具应变能力的供应基地内缩短交货时间和提高交货的可靠性，对我们至关重要。

SECTIONS 4&5 - REQUIRED STANDARDS第四和第五节–必须的标准Required Standards- Our core standards are based on the United Nations Global Compact which asks companies to embrace, support and enact, within their sphere of influence, a set of core values in the areas of human rights, labour standards, the environment, and anti corruption. All suppliers are required to sign off this Corporate Social Responsibility - Environment Policy agreement and in doing so accept that they will meet the standards we set.必须的标准 - 我们的核心标准是基于联合国全球协议，要求公司在其支配范围之内接受，支持和制定人权，劳工标准，环境和反腐败领域内的核心价值观。

供应商调查表生产加工类供应商供应商名称：供应商编码：填表时间：年月日海尔物流推进本部填表说明各供应商：本调查表为我集团在供应商定点前对供应商整体状况的调查,请务必认真、如实填写;填写之前,请仔细研读此填表说明：1、本调查表在如实填写后,交回资源管理中心;2、在填表前,请首先填写填表承诺后附;3、本调查表1-4项为供应商体系的整体概括,将直接影响我司对贵司的评价,请务必准确全面填写;4、填写此调查表时,若需添加附页,附页纸张大小必须与本调查表相同,表格格式、项目、内容等亦必须与调查表中的完全一致,并在附页上加盖公章确认,附于调查表之后;5、认证证书包括ISO9001、ISO9002、ISO14001、UL、VDE、EMC、CCEE、CE等所有认证;6、本调查表在填写完毕后,请将附页中所要求资料与本调查表一齐交回海尔物流推资源管理中心;7、资格初审及初审结论项,由资源管理中心或战略采购中心业务人员、及资源管理中心或战略采购中心部长分别审核、签字确认;8、资格初审根据厂家填写的基本资料予以判定,本调查表1-4项为否决项,否决项有一项不达标即视为不合格；5-10项为基本项,基本项超过三项不合格即视为不合格;供应商基本信息调查表注意：1.此表请用正楷字认真填写；2.书写务必清晰准确,不得漏项；3.联系1为供应商厂家必带区号；4.财务信息须与发票一致,其他信息不得错、漏、添字；5.若因填写不清晰出现财务等问题由填写方负责;填写人：业务员审核：供应商调查表：企业概况企业厂景照片营业执照复印件税务登记证复印件供应商调查表：企业整体实力企业信誉证明复印件可加附页供应商调查表：企业产品情况企业或企业产品通过的各项认证的复印件可加附页企业或企业产品介绍可加附页企业产品检测报告可加附页供应商调查表：企业供货历史状况可加附页质保能力企业设备能力可加附页企业主要生产设备照片企业生产、检测设备清单可加附页供应商调查表：企业主要材料情况请提供主要供应商清单请提供材料入厂检验报告可加附页供应商调查表：企业人员构成情况企业获奖情况企业生产环境情况企业员工培训材料记录可附后企业最近一年的荣誉证书复印件可加附页供应商调查表：最终结论代理及辅料类供应商供应商名称：供应商编码：填表时间：年月日海尔物流推进本部填表说明各供应商：本调查表为我集团在供应商定点前对供应商整体状况的调查,请务必认真、如实填写;填写之前,请仔细研读此填表说明：1、本调查表在如实填写后,交回资源管理中心;2、在填表前,请首先填写填表承诺后附;3、本调查表1-4项为供应商体系的整体概括,直接影响我司对贵司的评价,请务必准确全面填写;4、填写此调查表时,若需添加附页,附页纸张大小必须与本调查表相同,表格格式、项目、内容等亦必须与调查表中的完全一致,并在附页上加盖公章确认,附于调查表之后;5、认证证书包括ISO9001、ISO9002、ISO14001、UL、VDE、EMC、CCEE、CE等所有认证;6、本调查表在填写完毕后,请将附页中所要求资料与本调查表一齐交回海尔物流推资源管理中心;7、资格初审及初审结论项,由资源管理中心或战略采购中心业务人员、及资源管理中心或战略采购中心部长分别审核、签字确认;8、资格初审根据厂家填写的基本资料予以判定,本调查表1-4项为否决项,否决项有一项不达标即视为不合格；5-7项为基本项,基本项超过一项不合格即视为不合格;供Array应商基本信息调查表注意：1.此表请用正楷字认真填写；2.书写务必清晰准确,不得漏项；3.联系1为供应商厂家必带区号；4.财务信息须与发票一致,其他信息不得错、漏、添字；5.若因填写不清晰出现财务等问题由填写方负责;填写人：业务员审核：供应商调查表：企业概况仓储区域照片营业执照复印件税务登记证复印件供应商调查表：企业整体实力企业信誉证明复印件可加附页委托代理授权书或长期经销合同可加附页供应商调查表：企业产品情况供应商调查表：企业供货历史状况可加附页质保能力企业人员构成情况与代理企业签定的质量协议或质量承诺复印件可加附页企业员工培训材料记录可附后供应商调查表：仓库环境情况地方环保局提供的检测报告可加附页最终结论。

浙江皇隆照明科技有限公司供应商环境问卷调查表Q/BL.JL16-04 A/0 NO：您的单位：您的电话：您的地址：您的传真：1．贵公司产品由谁制造？A．自己B．自己及外发加工都有C．外发加工D．其它（请注明）2．产品用何种原料制成？A．化学原料B．矿物质C．木质类D．其它（请注明）3．是否使用下列燃料？A．无B．液化石油气C．重油D．天然气E．柴油F．其它（请注明）4．产品制造过程中是否有下列污染物产生？（10分）A.无（10分）B.废弃物（-2分）C.废水（-2分）D.噪音（-2分）E.废气（-2分）F.有毒物质（-4分）G.废液（-4分）H.其它（请注明）5．法律、法规符合性：（20分）5.1 废水排放是否符合排放标准?（5分）A．是B．否C．未检测D．不适用5.2 废气排放是否符合排放标准?（5分）A．是B．否C．未检测D．不适用5.3 废弃物是否合法处理?（5分）A．是B．否C．未检测5.4 噪音是否符合标准?（5分）A．是B．否C．未检测D．不适用6．环境管理系统：（20分）6.1是否已取得ISO14000认证？（12分）A．是B．计划中C．无计划6.2是否有书面化环境管理文件?（4分）A．是B．否6.3 是否有环境管理专职人员?（2分）A．是B．否6.4是否已收集相关环境法规?（2分）A．是B．否7．不符合环保事件：（一年内）（15分）7.1不曾被厂区附近的工厂及居民投诉?（5分）A．是B．否7.2不曾被环保主管机关罚款?（5分）A．是B．否7.3 不曾发生火灾、泄漏等重大意外事故？（5分）A．是B．否8．环境预防措施：（15分）8.1是否有废水处理设备?（5分）A．是B．否C．不需要8.2是否有废气处理设备?（5分）A．是B．否C．不需要8.3 是否有噪音防治设施?（5分）A．是B．否C．不需要9．产品环境影响控制：（15分）9.1化学品是否有专用仓库?（6分）A．是B．否C．不需要9.2是否依规定进行定期消防演习?（4分）A．是B．否9.3产品包装材料是否已考虑环保?（5分）A．是B．否10．环保意识宣传：（5分）10.1厂内是否有环保标语?（1分）A．是B．否10.2是否举办环保宣传或培训?（3分）A．是B．否10.3是否有环境政策?（1分）A．是B．否11．对于化学品或油品的运输车辆人员是否受过泄漏应变训练?A．是B．否12．贵公司产品的贮藏是否做好防火的措施及准备？A．是B．否感谢您百忙中和我们一起关注环境保护！我们的环境安全方针是：节能降耗预防污染重环保；安全第一防消结合除隐患；请您填写好此表后交我公司人员或给我们传真：0577- 61535356谢谢！。