脑损伤昏迷患者预后评估的研究进展

.论著.血清GFAP、HIF-1!、NSE检测对创伤性脑损伤患者预后的评估价值马涛，李张珂，岳亮［摘要］目的探讨血清胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、缺氧诱导因子-1!(HIF-1!)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)对创伤性脑损伤(TBI"患者预后的评估价值$方法回顾性选取2017年1月〜2019年9月西安国际医学中心医院收治的115例TBI患者纳入TBI组,40例骨折患者为创伤组，40例健康体检者为健康对照组$对比3组血清GFAP、HIF-1!、NSE水平，分析各指标与TBI病情的关系，探讨血清GFAP、HIF-1!、NSE对TBI患者预后的预测价值$结果TBI组患者血清GFAP、HIF-1!、NSE水平显著高于创伤组及健康对照组(!"0.05),随着病情的加重,TBI患者血清GFAP、HIF-1!、NSE水平呈明显升高趋势，差异有统计学意义(！"0.05)$不同预后患者入院GCS评分、血清GFAP、HIF-1!、NSE水平比较，差异有统计学意义(!"0.05)$TBI患者治疗前及入院3d后血清GFAP、HIF-1!、NSE水平与GCS评分呈显著负相关(！"0.05)$联合检测治疗前或入院3d后血清GFAP、HIF-1!、NSE对于TBI患者预后不良预测受试者工作特征曲线(ROC)曲线下面积(APC)为0.QQ7、0.96Q$结论血清GFAP&HIF-1!、NSE水平与TBI病情严重程度密切相关，联合检测血清GFAP&HIF-1!、NSE有助于预测TBI患者预后情况$［关键词］创伤性脑损伤；预后；胶质纤维酸性蛋白；缺氧诱导因子-1!；神经元特异性烯醇化酶［中图分类号］R651.1［文献标识码］A D0I：10.3969/j.issn.1674-3245.2020.06.006 Evaluation value of serum GFAP,HIF-l a and NSE in the prognosis of patients with traumatic braininjuryMa Tao,Li Zhangke,Yue Liang(Department of Neurosurgery,Xi'an International Medical Center Hospital,Xi'an710100,China)Corresponding author:Li Zhangke,E-mail：*********************［Abstract］Objective To investigate the evaluation value of serum glial fibrillary acidic protein(GFAP),hypoxia-inducible factor-1!(HIF-1a)and neuron-s pecific enolase(NSE)in the prognosis of patients with traumatic brain injury(TBI).Methods115 TBI patients admitted to our hospital from January2017to September2019were included in the TBI group, 40patients with fracture were included in the trauma group,and40healthy patients were included in the control group.The levels of GFAP,HIF-1a and NSE in the three groups were compared.The relationship between each indicator and the condition of TBI was analyzed.The predictive values of serum GFAP,HIF-1a and NSE for the prognosis of TBI patients were explored.Results The levels of GFAP,HIF-1a and NSE in TBI group were significantly higher than that in trauma group and control group(!"0.05).With the aggravation of the disease,the levels of GFAP,HIF-1a,and NSE in TBI patients showed a significantly increasing trend(!"0.05).The GCS score, serum GFAP,HIF-1a and NSE levels showed statistically significant differences in patients with different prognosis(!"0.05).The levels of GFAP,HIF-1aand NSE were significantly negatively correlated with GCS score in TBI patients before and3days after admission(!"0.05).The area under ROC curve(AUC)of serum GFAP,HIF-1and NSE combined tests before and3days after admission for poor prognosis of TBI patients was0.887and0.968respectively.Conclusion The levels of GFAP,HIF-1!,NSE are closely correlated with severity of bining serum GFAP,HIF-1!,NSE can help to predict the prognosis of patients with TBI.［Key words］Traumatic brain injury；Prognosis;Glial fibrillary acidic protein；Hypoxia-inducible factor-1!；Neuron-specific enolase创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI#是大脑受到暴力碰撞、打击后出现的神经功能障碍的病理过程TBI的发病急，短时间内即可造成神经血管破裂和神经细胞大量坏死,进而引起脑血肿等中枢神经障碍，严重威胁患者生命安全。

颅脑创伤的严重程度如何进行评估颅脑创伤是指头部受到外力作用或其他因素引起的损伤，它可以导致颅内结构的破坏和功能损害，严重的脑创伤甚至可能危及生命。

对于颅脑创伤患者，及时评估其严重程度对于制定适当的治疗方案和预测预后非常重要。

本文将介绍常用的颅脑创伤严重程度评估方法，帮助读者了解和理解创伤后的治疗和康复过程。

一、格拉斯哥昏迷评分（GCS）格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，简称GCS）是一种常用的临床评估方法，用于评估颅脑损伤患者的意识状态和神经系统功能。

它通过观察患者的眼睛开放程度、言语表达和运动反应，来评估患者的神经系统功能和创伤的严重程度。

GCS由英国格拉斯哥大学的神经外科医生格拉斯哥和泰勒于1974年提出，是一种简单而有效的评估工具，被广泛应用于世界各地的急救和创伤护理中。

GCS评分系统根据患者的反应分为眼睛开放程度（Eye Opening）、言语表达（Verbal Response）和运动反应（Motor Response）三个指标，每个指标分别用特定的分数来评估，最高分为15分，分数越低表示创伤越严重。

以下是GCS评分的具体内容：1.眼睛开放程度（Eye Opening）：4分表示自发睁开，3分表示对声音刺激睁开，2分表示对疼痛刺激睁开，1分表示无反应。

2.言语表达（Verbal Response）：5分表示能够回答问题和交流，4分表示混乱但能言语，3分表示言语无法理解，2分表示言语发音错误，1分表示无言语反应。

3.运动反应（Motor Response）：6分表示能够遵从命令，5分表示能够定位疼痛刺激，4分表示痛觉撤退反应，3分表示痛性屈曲反应，2分表示痉挛性屈曲反应，1分表示无运动反应。

通过对上述三个方面的评分，将它们相加得到整体的GCS评分。

GCS评分可以反映脑损伤的严重程度，范围为3-15分。

严重程度的划分如下：GCS评分13-15分表明轻度脑损伤，患者神经功能较正常；GCS评分9-12分表明中度脑损伤，患者的神经功能存在一定程度的损害；GCS评分8分及以下：表明重度脑损伤，患者神经功能严重受损。

颅脑损伤GCS评分与CT像计分对临床预后的相关性研究【摘要】目的探讨GCS得分与CT图像之间的关系。

方法511例颅脑损伤患者连续进行10 mm厚度和区间CT切片扫描，根据CT图像得分和临床GCS 标准，CT图像计分理想总分为15分，依据积分情况分为轻型(≤5分)33例，中型(6~10分)247例和重型(≥11分)231例。

GCS评分为：轻型(13~15分)61例，中型(9~12分)311例，重型(3~10分)139例。

结果两种评分之间比较差异无统计学意义。

结论CT图像计分与GCS评分在颅脑损伤病情分级存在相关性，随着GCS 评分病情的加重而CT图像计分呈增高的趋势。

【Abstract】Objective To explore the relationship between GCS score and CT images.Methods 10 millimeter thickness and interval CT slices scanning were carried out consecutively in 511 cases with carniocerebral injury, according to clinical GCS score and CT images standard, CT images total score ideal for 15 points, based on integral condition cent light ≤ 5 points) 33 cases, medium (6~10 points) 247 cases and heavy (≥11 points) 231 cases 11 points.GCS score for: light (13 to 15 points) 61 cases, medium (9~12 points) 311 example, heavy (3~10 points) 139 patients.Results The difference between the two score was not statistically significant (P ＞0.05).Conclusion CT image scoring with GCS score after craniocerebral injury classification correlativity exists, with illness aggravating illness GCS score and CT images in scoring with increased trends.【Key words】Craniocerebral injury GCS score; CT image scoring; Prognosis判断颅脑损伤的受伤情况的临床指标包括年龄、GCS评分、瞳孔大小及形态、脑干反射、头颅CT是诊断颅脑损伤最有效的辅助检查方法，采用CT图像计分法可以评价颅脑损伤与颅内可代偿空间极限的关系。

•综迷•失匹配负波评估意识障碍患者预后的临床应用及研究进展欧梦涵宋涛1•-'Chinese Journal o f R ehabilitation M edicine,May 2021, Vol. 36. N〇.5严重脑损伤患者通常会出现意识障碍(disorder o f c o n­sciousness,D O C),随着当代医疗技术的发展，重症须脑损 伤患者生存率日益提高，有数据表明，（5—250)/万颅脑损伤 患者会发展成为慢性意识障碍患者慢性D O C指病程> 28d的意识丧失状态[31,包括植物状态/无反应觉醒综合征(vegetative state,V S/u n r e s p o n s i v e w a k e f u l n e s s s y n d r o m e, U W S)、最小意识状态（m i n i m a l l y conscious state,M C S)D O C患者的准确评估对于患者的治疗及预后都有非常重要 的意义141.目前V S/U W S和M C S的诊断主要基于评定人员对 患者神经行为功能的反复评估，最常采用J F K昏迷恢复量表 (C R S-R)15、然而，评估人员的经验与主观意识不同，临床行 为学评估存在不确定性,并且能够恢复意识的患者与保持永 久棺物性的患者之间可能不存在初始行为差异，因此，引人 更为客观的评价指标是必要的失匹配负波161(m i s m a t c h negativity，M M N)是事件相关电位（event-related p o t e n­tials,E R P)的一个组成部分，相关研究表明其在意识障碍的 评定及预后预测中具有价值我们在中国知网及万方医学M以检索词“事件相关电位、失匹配负波”联合“意障碍、最 小意识障碍、植物状态、无反应觉醒综合征”进行检索，再以 "event-related potentials Ik m i s m a t c h negativity'®^"dis­order o f consciousness,vegetative state S m i n i m a l l y c o n-scious state”检索P u b M e d数据库及E M B A S E数据库，以获 取与失匹配负波及意识障碍的研究文献以期对M M N对 D O C的诊断及预后进行综述,提高对M M N的了解.选择更 为客观的评价方法，能准确、有效地反映患者意识水平及其 变化情况，对制定康复治疗方案，评估疗效及判断预后具有 重要意义.，1意识障碍概述意识可以分为觉醒和觉知两个水平，觉醒是由脑干网状 结构及丘脑投射(即脑干网状h行激活系统)提供，觉知主要 由在此基础h的丘脑、皮质及白质连接提供1711.1昏迷急性脑损伤大概率造成患者f t迷.此时患者往往表现为 无法自发睁眼，丧失睡眠一觉醒周期，意识完全丢失1811.2慢性D O C昏迷会持续一段时间，患者如果在3 —4周内没有死亡，很有可能从昏迷状态到慢性D0C阶段M1.2.1V S/U W S:在V S/U W S阶段患者对自身和外界的认知 功能完全丧失n'具备下列表现：与外界无交流，可有自发的 无意义哭笑;存在觉醒一睡眠周期；存在自发性睁眼；对外界 刺激无表明意识目的的反应，对疼痛刺激有回避动作；保留 脑干和丘脑功能，并有原始的反射，如吮吸，咀嚼和吞咽等；呼吸和循环功能正常维持：V S/U W S患者一定程度上可以 向M C S转归，也可能一直停留在这个阶段：1.2.2 M C S:M C S的概念最早由G i a c i n o等1,11在2002年提 出，患者表现出有明确并且可重复的行为来证明其能够感知 自我和环境||:1;患者往往至少具有一种下列行为：能执行简 单指令、能用手势表达“是/不是”、能够有可以被理解的语 言、能够根据相关的环境做出相应的活动和情感行为，最近 有学者提出抗拒睁眼也能够作为诊断M C S的标准之一1131_ M C S可以向清醒发展，但是患者也可能一直处于M C S阶段，其至直到死亡C2 M M N概述M M N反映了大脑自动处理的能力，是一个前注意的处 理过程，可以自动识别和分析M M N于丨978年被首次报 道|141,之后广泛运用在神经康复、心理科及精神科等领域，M M N在痴呆、脑卒中、糖尿病、精神疾病等疾病上的运用已 被证实有效值得一提的是，相义研究发现基于视觉偏差的 视觉失匹配负波（visual m i s m a t c h negativity,v M M N)亦可 用于精神分裂症、情绪障碍、药物滥用、神经退行性疾病、发 育障碍、耳聋、恐慌等疾病但由于D O C患者大多难以主 动配合视觉检测，v M M N少见用于D0C方面_用于D0C的诊断和预后评估的M M N主要指听觉失叩配负波(a u dit〇ry m i s m a t c h negativity,a M M N)2.1 M M N的采集M M N采用被动O d d b a l l模式采集"6|，当一系列声音刺激 (标准刺激)出现持续时间，频率,强度等(偏差刺激)变化时,将刺激过程中收集的脑电图叠加平均处理，会得到标准刺激DOl: 10.3969/j.issn. 1001-1242.2021.05.0211湖南师范大学附属第一医院(湖南f t人民医院)康复医学科,湖南省长沙市.410005; 2湖南师范大学研究生院；3通讯作者 第一作者简介：欧梦涵，女,硕士研究生；收稿U期：2020-07-08616 中®雇I S'Z f忘2021年，第36卷，第5期与偏差刺激产生的E R P波形，偏差刺激波形减去标准刺激波 形，在100—250m s时间出现的负波即为M M N1171:另外，也 可将标准刺激混合呼喊患者名字、犬吠等刺激，后者称为新 奇刺激。

中®成I g嚷态2〇21年.第36#,第5W1•述评•脑损伤后意识障碍患者脑功能康复评估和临床康复处a r吴毅u意识障碍是严重脑损伤恢复期最棘手的功能障碍，主要包括植物状态(vegetative state, VS)/无反应觉醒综合征(unresponsive wakefulness syn­drome,UWS)、微弱意识状态 （minimally conscious state,MCS) 等，国外有研究表明，通过临床神经行为学评定认为是植物状态的患者有42%已有知觉(awareness)存在'这些患者在度过危险期后进人康复阶段时，除意识障碍之外，通常合并有气道保护障碍、运动障碍等功能障碍。

另外，这些患者在康复治疗期间还常出现•些医学并发症(如脑积水、低钠血症等）。

因此，如能对这些患者进行精准评定,甄别患者属于何种意识水平，对其康复过程中面临的医学问题和主要功能障碍有一个清晰的理念，并基于此制定个性化的康复干预方案，必将显著提高这些患者的康复疗效。

I脑损伤后意识障碍患者脑功能康复评估对脑损伤后意识障碍患者进行脑功能康复评估可鉴别患者意识障碍的程度。

尽管近二十年来这一方面取得了一些进展，但仍极具有挑战性。

常用的康复评估方$包括临床神经行为学、神经电生理学和功能神经影像学评估等。

1.1临床神经行为学评估针对严重脑损伤恢复期后意识障碍的评定,临床神经行为学评估常用的量表有昏迷恢复量表修订版(the coma recovery scale-revised,CRS-R)、W HIM量表（the Wessex head injury m atrix)、SMART量表（sensory modality assessment and rehabili- tation te ch n iq u e)C R S-R是由Giacino等设计的、专门用于评定意识水平的分级量表，涵盖视觉、运动、言语、听觉、交流和觉醒6个分量表，满分23分，主要用于鉴别植物状态、微弱意识状态及脱离微弱意识状态，具有较高的信度和效度1:1。

全面无反应性量表评分和格拉斯哥昏迷量表评分对脑创伤患者早期预后预测作用的Meta分析刘振兴;白祥琰;刘显灼;李维;艾芬【摘要】目的运用系统评价的方法评价全面无反应性量表(FOUR)评分和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分对脑创伤患者早期预后的预测作用.方法计算机检索中国知网、维普网、万方数据知识服务平台、PubMed、the Cochrane Library、EMbase数据库中FOUR评分及GCS评分对脑创伤患者早期预后预测作用相关的文献,并手工检索相关文献,检索时限为2005—2015年.所检索文献由两名研究者参照预先设定的标准独立评判,并对纳入文献进行筛选,同时进行质量评价,提取所需数据.采用RevMan 5.3软件进行Meta分析.结果最终纳入8个队列研究,共689例患者.Meta分析结果显示,689例脑创伤患者中,FOUR评分预测患者院内死亡97例,GCS评分预测患者院内死亡72例,FOUR评分预测脑创伤患者院内病死率高于GCS评分,差异有统计学意义〔RR=1.35,95%CI(1.02,1.78), P=0.04〕.结论依照当前证据,与GCS评分比较,FOUR评分对脑创伤患者早期预后有较好的预测作用.FOUR评分可以代替GCS评分对脑创伤患者意识进行评估并对其近期预后进行预测.但对脑创伤患者的远期预后,受限于文献统计数据,尚需要进一步进行研究.%Objective To systematically evaluate the predictive value of Full Outline of Unresponsiveness Scale (FOUR) and Glasgow Coma Scale (GCS) for early prognosis of patients with traumatic brain injury.Methods We searched the databases of CNKI,VIP,Wanfang Data,PubMed,the Cochrane Library and EMbase and printed literature from 2005 to 2015 for studies that assessed the predictive value of FOUR and GCS for early prognosis of patients with traumatic brain injury. Studies screening based on the presetinclusion and exclusion criteria,quality assessment and data extraction were conducted by two researchers separately.Meta-analysis of data was performed by the RevMan 5.3 software.Results Finally,eight cohort studies involving 689 patients were included.The results of meta analysis showed that,among the 689 patients with traumatic brain injury,97 deaths were predicted by FOUR score,and 72 deaths were predicted by GCS score,the in-hospital mortality in these patients predicted by FOUR score was higher than that by GCS score 〔RR=1.35,95%CI (1.02,1.78),P=0.04〕. Conclusion According to current evidence,FOUR has a better predictive value for early prognosis of traumatic brain injury compared with GCS.Therefore,FOUR score can replace the GCS score to assess the consciousness and predict the short-term prognosis of patients with traumatic braininjury.However,due to limited studies,the predictive value of FOUR for the long-term prognosis of these patients still needs further study.【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2018(021)008【总页数】4页(P940-943)【关键词】脑损伤;格拉斯哥昏迷量表;预后;全面无反应性量表;Meta分析【作者】刘振兴;白祥琰;刘显灼;李维;艾芬【作者单位】430000湖北省武汉市,华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院急诊科;430000湖北省武汉市,华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院急诊科;430000湖北省武汉市,华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院急诊科;430000湖北省武汉市,华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院急诊科;430000湖北省武汉市,华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院急诊科【正文语种】中文【中图分类】R651.15脑创伤也被称为创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），其致残率和病死率在各型创伤中居首位［1］。

心肺复苏后脑损伤生化标志物研究进展随着心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）技术的不断提高，在南美和欧洲每年大约都有500000人接受心肺复苏，这其中有20%～50%的患者血流动力学能够获得稳定，但出院存活率仅为2%～15%，而40%～50%存活患者遭受永久的认知功能损害，例如记忆、注意力和执行功能[1]。

造成这种现象的主要原因之一是心肺复苏后持续的脑损伤。

在心脏骤停（cardiac arrest，CA）和心肺复苏过程中，机体经历严重缺血缺氧、酸中毒、电解质紊乱、缺血-再灌注和应激等一系列病理过程，大量神经内分泌因子参与这一过程，使得脑细胞形态、功能发生变化[1-2]。

因此人们开始认识到心肺复苏后脑的复苏是关键，这也成为临床治疗亟待解决的问题。

然而，目前临床上缺乏简便、可靠的客观评价方法，给心肺复苏后脑损伤的有效救治及评估造成了一定的困难。

近年来，越来越多的研究表明，应用特异性的生化标志物对脑损伤的评估是可行的。

目前用于检测心肺复苏后脑损伤的指标众多，而且各有其自身特点。

如何从众多的指标中筛选出特异性高，敏感性强的指标是目前急需解决的关键问题。

本文就目前心肺复苏后脑损伤特异性生化标志物的研究进展综述如下。

1S-100β蛋白（S-100β protein）S-100蛋白最早是由Moore[3]于1965年在牛脑中发现的一种酸性钙偶联蛋白，因能在pH为7.0的中性饱和硫酸铵溶液中完全溶解而得名[4]，其相对分子质量为21 000，主要通过肾脏代谢和排泄，生物半衰期为2 h。

在中枢神经系统主要影响神经胶质细胞的生长繁殖、分化，维持钙稳态，并对学习记忆等发挥一定作用。

S-100β蛋白是由两个β亚单位组成的二聚体（ββ），特异性地存在于中枢神经系统的神经胶质细胞、星形细胞、少突胶质细胞、小胶质细胞以及前部垂体细胞和郎罕细胞，脑干的大部分感觉神经和小脑核也有明显分布。