浙江省抗菌药物临床应用督导检查评分表(三级医院)

2011年抗菌药物临床应用专项检查评价表附件1:2011年抗菌药物临床应用专项检查评价表医院抽样时间: 年月日至年月日病人出院人数: 重点检查项目检查内容提供数据文档资料情况考核与评价方法分值实得分建立2分，有任命文件 1.是否建立药事管理与治疗学委员会医院提供 5分有会议及工作记录3分建立 2分 2.有无医院感染管理部门医院提供 5分有相关文件 3分有 6分 3.有无感染性疾病科医院提供 6分无不得分(专科医院除外，但不得分)4.是否制定《抗菌药物临床应用指导原则》实施办法制定 2分医院提供 2分实施 2分; (一)医疗机构抗5.是否对抗菌药物临床应用实施了分级管理医院提供 5分有相关文件及检查实施记录 3分菌药物临床应用送检率30% 10分管理情况(50分) 随机在抽取的100份6.有无微生物检测和药敏试验送检率,30% 每下降扣1分 10分病历中统计无不得分建立 2分7.有无建立并实施本院细菌耐药情况通报制度，通报周期有相关文件及资料3分医院提供 5分通报周期:月、季、年8.是否建立医院抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监全部加入6分医院提供 6分测网及参加全国合理用药网有1个网未入即无分医院提供 9.有无感染专业的临床药师配备，符合资质，有工作记录和病历分析资料6分 6分现场考核1.药品(西药)使用金额排序(限口服和注射剂型，按通有本年度本院前20位品种(按金额) 医院提供 5 用名统计)有年度本院抗菌药物排名前10位的品种(分别按金额、5 2.抗菌药物使用量(按累计DDD数统计)排序前10名医院提供累积DDD数排序)3.药品收入总金额占医疗收入总金额比例 45% 45% 10分实际值; % 医院提供 10分15% 50分;,25% 0分;16%-25%每个百分点5分 4.抗菌药物使用金额占药品总收入的比例医院提供 50分实际值: %有无本院处方集和基本药物供应目录(注4)各10分医院提供及现场抽 20分(了解品种数: 品规数: ) 查年度医院各类抗菌药物使用情况医院提供及现场抽(二)医疗机构抗50种 100分;,100种 0分;每增1种扣2分 100分 5.各类抗菌药物(注1)使用品种及品规数统计(限口服查品种数: 品规数: 菌药物使用情况和注射剂型，按通用名统计) 年度特殊使用类抗菌药物使用情况，按卫生部关于抗菌药(200分)物临床应用管理有关问题的通知[卫办医政发〔2009〕38医院提供及现场抽10 号] )所登载类别摸底查品种数: 品规数:1.住院患者抗菌药物使用强度 40 得120分; 41-60得115分; 医院提供与现场核61-70得100分; 71-80得60分; 使用强度,抗菌药物消耗量(累积DDD 数)/同期收治患120分查 81-90得30分; ,90得10分; 者人天数)×100 (三)住院患者抗抽100份病历，以病例为单位统计使用率菌药物使用情况医院提供规定时间30% 80分; 31%-40% 70分; (200分)2.住院患者抗菌药物使用率 41%-50% 60; 51%-60% 40分; 内全部病历号由专80分使用率,出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数 61%-70% 25分; 71%-75% 10分; 家现场抽取调阅,75% 0分; 实际值: %处方点评结果门诊药房急诊药房平均每张处方用药品种数医院提供 100张处方用药总品种数/100处方平均每张处方药费 (元) (四)处方点评结医院提供 100张处方总药费/100处方果(50分) 就诊使用抗菌药物处方的(注2)百分率(%) 20% 40分; 21%-25% 20分; 医院提供 40分就诊使用抗菌药物处方张数/100处方 25%-30% 10分 ; ,30% 0分就诊使用注射药物处方(注3)的百分率(,) 医院提供使用注射药物处方张数/100处方就诊使用静脉输液(50ml)处方的使用率% 医院提供就诊静脉输液处方数/100处方抗菌药物专项点评开展并有相关记录未开展 5分医院提供病历点评开展，30份/月，并有相关记录 5分随机抽取50份清洁手术病历1.清洁手术预防用抗菌药物使用率 30% 实际值: % 由抽查的50份病历使用率,(清洁手术预防用药病例数/同期清洁手术抽样30% 20分; 31%,60% 15分; 20分统计相关指标病例数)×100% 61%,70% 10分; 71%,80% 5分;,85% 0分随机抽取30份冠心病介入治疗病历 2.介入治疗预防用抗菌药物使用率 30% 实际值: % 使用率,(血管内介入治疗预防用药病例数/同期血管内由抽查的30份病历30% 20分; 31%,60% 15分; 20分介入治疗预防抽样病例数)×100%统计相关指标 61%,70% 10分; 71%,80% 5分; (无该技术的医院此项内容不计入总分) ,85% 0分 (五)清洁手术预3.清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率防使用抗菌药物实际值: %由抽查的50份病历合理率,(清洁手术前小时内给药病例数/同期40分情况(200分) 每一份合格病例得分统计相关指标清洁手术抽样病例数)×100%(按卫生部38号文件执行) 4.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率由抽查的50份病历实际值: % 40分合理率,选择合理病例数/抽样病例数统计相关指标每一份合格病例得分24h % 48 h % 由抽查的50份病历5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程 72h % ,72h % 40分统计相关指标每一份合格病例得分有无 % 由抽查的50份病历6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药 40分每一份合格病例得分统计相关指标注:1. 抗菌药物分类:1)青霉素类; 2)头孢菌素类;3)其它β-内酰胺类;4)碳青霉烯类;5)氨基糖苷类;6)酰胺醇类;7)四环素类; 8)大环内酯类; 9)糖肽类; 10)林可酰胺类;11)喹诺酮类; 12)硝基呋喃类; 13)硝基咪唑类;14)磺胺类;15)其它;16)抗真菌药。

201年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表201年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表评分表名称：201年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表评分表编号：201X/Antibiotics/001评分表制定单位：卫生部评分表制定日期：201年X月X日评分表适用范围：全国各级医疗机构评分表目的：监督和评价医疗机构在201年X抗菌药物临床应用专项整治活动中的执行情况，提供改进和指导建议，促进抗菌药物合理应用。

评分表结构及内容：1. 制度建设（满分：30分）- 抗菌药物使用管理责任制度是否完善及有效落实（10分） - 抗菌药物的采购、配备、存储、报废管理制度是否完善及有效落实（10分）- 医疗机构内部的抗菌药物应用指南和临床路径是否制定并得到医务人员的认可和遵守（10分）2. 抗菌药物合理使用宣传教育和培训（满分：20分）- 是否开展抗菌药物合理使用宣传教育活动，宣传教育材料是否完善（10分）- 针对医务人员的抗菌药物合理使用培训计划是否制定并有效执行（10分）3. 抗菌药物使用情况和监测（满分：20分）- 医疗机构内抗菌药物的使用情况是否进行监测，监测结果是否合规（10分）- 抗菌药物使用情况是否与相关指标进行对比分析和评价（10分）4. 抗菌药物使用知识和技能掌握情况（满分：20分）- 医务人员是否具备抗菌药物使用知识和技能（10分）- 医务人员是否使用标准化的临床用药信息系统（10分）5. 抗菌药物临床应用管理（满分：10分）- 抗菌药物的临床应用是否合理（5分）- 抗菌药物的临床应用是否符合相关政策和指标（5分）6. 效果评价（满分：100分）- 卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动的实施效果评价（100分）评分表评分标准及评分公式：- 评分标准：满分为200分，分数越高代表医疗机构在抗菌药物临床应用专项整治活动中的执行情况越好。

- 评分公式：总分 = 制度建设分数 + 抗菌药物合理使用宣传教育和培训分数 + 抗菌药物使用情况和监测分数 + 抗菌药物使用知识和技能掌握情况分数 +抗菌药物临床应用管理分数 + 效果评价分数评分表使用方法：由卫生部或相关监督机构指派专业人员对医疗机构进行抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查，根据评分表的指引进行评分和记录，并根据评分结果提供改进和指导建议。

抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册(doc 44页)2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查项目检查内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分) 1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。

(4分)抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。

(1分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。

(1分)组织开展工作并有详细记录。

(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。

（1分）1.1.2医疗所有临床科室均已签署责任状。

(1分)—44—机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。

(5分) 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。

(1分)对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。

（3分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。

（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。

（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。

（1分）—44—物调剂资格管理。

附件1：医疗机构抗菌药物专项整治检查评分表（150分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据1.落实法律、法规、规章和规范性文件，加强医疗机构药事管理。

（5分）医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，要求有抗菌药物合理应用管理的配套文件、具体落实措施及相应纪录。

未成立药事管理组织、未开展抗菌药物合理应用管理工作或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。

2.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。

（35分）2.1 （6分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。

2.2 （15分）随机抽查2010年8月1日～2011年4月31日期间门诊含抗菌药物处方100张,按照《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，发现不规范处方或用药不适宜处方，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。

2.3 （8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣4分。

2.4 （6分）认真执行《医院处方点评管理规范（试行）》，落实处方点评制度。

成立相应机构，定期开展点评工作。

对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施。

查阅文档，记录，机构不健全、未定期开展点评工作及发现问题且未进行有效干预扣6分。

每季度开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，并将调查结果用于指导抗菌药物的合理使用。

未开展工作，扣6分。

不能有效指导临床，扣3分。

3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发…2009‟38号）文件情况。

提高抗菌药物临床合理应用水平。

（55分）3.1（30分）随机抽查2010年8月1日-2011年4月31日间30例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任选3种，选中的手术不可少于5例）预防使用抗菌药物情况（附件1）。

浙江省抗菌药物临床应用督导检查评分表（三级医院试行版）（总分100分）地区：医院：医院等级：检查人员：检查时间：年月日总得分：2014年10月表一、医疗机构抗菌药物临床应用管理落实情况（总分 25分）检查人员：得分表二、抗菌药物临床应用内部监测情况（总分 25分）检查人员：得分上报指标：来自浙江省医疗质量控制与评价办公室《医疗质量核心指标直报系统》各家医院上报数据。

非直报系统内的指标可用医院报表数据代替。

计分规则：1.24项指标合计满分25分；2.无上报也无纸质报表数据，该项指标0分；3.指标可从医院有关信息系统统计得到，计全分；4.依靠人工收集资料计算的指标，计分值的一半分；5.如无上报数据，可用医院纸质报表数据代替，但总分不得超过15分。

表三、抗菌药物临床应用数据抽样检查与复核（总分 50分）检查人员：得分评分标准：以差值比为评分依据，差值比（%）=[∣信息复核或实际抽样值-上报数据∣/信息复核或实际抽样值 ]×100%门急诊指标评分标准：≤10%得3分，10%～20%（含20%）得2分，20%～30%（含30%）得1分，＞30%不得分；若没有该项上报数据并提供不了纸质报表数据，该项指标计0分。

其它指标评分标准：≤10%得5分，10%～15%（含15%）得4分，15%～20%（含20%）得3分，20%～25%（含25%）得2分，25%～30%（含30%）得1分，＞30%不得分；若没有该项上报数据并提供不了纸质报表数据，该项指标计0分。

表四、浙江省抗菌药物临床应用督导检查专家反馈表____ _地区医院检查时间：年月日检查人： _____。

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司月10年2012．目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第二章第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件ICD-9-CM31附：I类切口手术名称与对应编码附：按医院类别抽样的手术名称及分类2：按照手术部位抽样的具体手术名称3附年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式2012：4附．年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 2012第一章（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查内具体情得查项抗菌药物管理工作组组成合符合规定(设立抗菌药1.1.医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(管理工作组，建立善的工作机制，保组织开展工作并有详细记录(（一）(将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、效考核体系，有具体落实办法。

分抗菌药物临床应医疗机构主1.1.所有临床科室均已签署责任状(管理基本情况2负责人与临床科室(年责任状情况持续改进201责任状指标设定科学，能够结分责人签订抗菌药物理情(对各临床科201年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。

分(10分)1分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。

（严格医师抗菌1.1.3药物处方权限和药师分）1处方权和调剂资格授予有正式文件。

（．1分）抗菌药物调剂资格管有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。

理(分名临床医师进行现场考核，考核合格。

抽年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报201建立抗菌药1.1.情况(临床应用情况排名分对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。

202年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表202*年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表202*年X省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（得分制，总分300分）医院检查时间：年月日检查人：总分考核与评价方法1.抗菌药物临床应用分级管理情□有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理医院提供况□对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定实地检查（15分）□限定抗菌药物品种，三级医院、儿童医院不超过50种，二级医院不超过35种。

口腔医院、肿瘤医院医院提供品种不超过35种，精神病医院品种不超过10种，实地检查妇产医院（含妇幼）品种不超过40种。

□品种结构科学合理，严格执行“一品两规”；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口一、抗菌服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；药物碳青霉烯类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过管理2.抗菌药物品种限定情况（35分）3个品规；医院提供100分注：抗菌药物品种数不符合规定氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过实地检查的，此大项计0分4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规：任何一项不符合不给分。

检查内容具体指标要求□目录外药品临时采购使用管理规范。

每半年将抗菌药物临时采购情况向卫生行政部门备案。

重点检查项目分值105得分202*医院提供实地检查5重点检查项目检查内容具体指标要求考核与评价方法分值得分□建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处3.处方、医嘱点评工作开展情况（10方点评工作。

是否对抗菌药物处方、医嘱专项点评医院提供分）存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、实地检查有力。

□是否每月全院公示不合理用药医师名单，并有相医院提供应处理意见，处理科学、妥当、有力实地检查医院提供实地检查医院提供实地检查质控中心提供随机抽取202*年8月门诊处方100张随机抽取202*年8月急诊处方100张随机抽取202*年6月连号病历100份10101010104.抗菌药物管理相关信息公示情况（20分）□是否每月全院使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理和应对措施，措施科学妥当□至少每半年分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况。