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农药经营许可证申请表（范本）经营者：××农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄××联系电话： 138××××××××（电话号码）申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（营业执照名称一致）（加盖公章）住所钦州市灵山县陆屋镇××街××号营业场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号邮政编码5350××传真0777-6×××××××成立时间2008年××统一社会信用代码18位固定资产（万元）××注册资金（万元）××法定代表人（负责人）李××电话联系人黄××固定电话0777- 手机法定代表（负责人）签字李××经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）√三、分支机构序号营业场所仓储场所1 ××××××××××××2 ××××××××××××四、提交材料清单是否提交（在相应材料名称备注栏目中“√”）1、企业营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复√印件3、经营人员的学历或者培训证明复印√件4、营业场所和仓储场所地址、面积、√平面图等说明材料及照片5、营业场所和仓储场所房产证或租赁√证明6、计算机管理系统、可追溯电子信息√码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称：陈××住所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号固定电话0777-联系人：吴××手机营业场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）：经办人：年月日县级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日市级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：××××××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：李××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）联系人张××固定电话0777-手机法定代表（负责人）签字陈××二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因××农资经部××农资公司经营单位名称变更三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注农药经营许可证复印件√变更后营业执照复印件√分支机构变更的除外四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）1 灵山县陆屋镇××灵山县陆屋镇××增加2五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“√” ）备注1、营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复印件√3、经营人员的学历或者培训证明复印件√4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明√6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：××农资经营部（公章）经营许可证号： 450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：黄××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）固定电话0777- 联系人黄××手机法定代表（负责人）签字李××农药经营许可证号450700×××农药经营许可证有效期2023年7月1日二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况无变化营业场所或仓储场所面积变无变化化情况管理制度变化情况有农药销售情况年销售额23万元被相关部门监管及整改情况无其它三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件√经营情况综合报告√。
农药经营许可证申请表范本农药经营许可证申请表（范本）经营者：××农资经营部（营业执照名称一致）联系人：黄××联系电话：138××××××××（电话号码）申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（营业执照名称一致）（加盖公章）住所钦州市灵山县陆屋镇××街××号营业场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所钦州市灵山县陆屋镇××街××号邮政编码5350××传真0777-6×××××××成立时间2008年××统一社会信用代码18位固定资产（万元）××注册资金（万元）××法定代表人（负责人）李××电话联系人黄××固定电话0777- 手机法定代表（负责人）签字李××经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）√三、分支机构序号营业场所仓储场所1 ××××××××××××2 ××××××××××××四、提交材料清单是否提交（在相应材料名称备注栏目中“√”）1、企业营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复√印件3、经营人员的学历或者培训证明复印√件4、营业场所和仓储场所地址、面积、√平面图等说明材料及照片5、营业场所和仓储场所房产证或租赁√证明6、计算机管理系统、可追溯电子信息√码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称：陈××住所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号固定电话0777-联系人：吴××手机营业场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号仓储场所：钦州市灵山县陆屋镇××街××号真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）：经办人：年月日县级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日市级农业主管意见：（单位公章）签字：年月日农药经营许可证变更申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更）经营者名称：××××××农资经营部（公章）经营许可证号：450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：李××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）联系人张××固定电话0777-手机法定代表（负责人）签字陈××二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因××农资经部××农资公司经营单位名称变更三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注农药经营许可证复印件√变更后营业执照复印件√分支机构变更的除外四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）1 灵山县陆屋镇××灵山县陆屋镇××增加2五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“√” ）备注1、营业执照复印件√2、法定代表人（负责人）身份证明复印件√3、经营人员的学历或者培训证明复印件√4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明√6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√7、有关管理制度目录及文本√8、申请资料真实性、合法性声明√限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本农药经营许可证延续申请书（适用于经营许可延续）经营者名称：××农资经营部（公章）经营许可证号：450700×××经营许可证有效期： 2023年7月1日联系人：黄××联系电话：申请日期： 2018年×月×日广西壮族自治区农业厅制一、申请人基本情况经营者名称××农资经营部（公章）固定电话0777- 联系人黄××手机法定代表（负责人）签字李××农药经营许可证号450700×××农药经营许可证有效期2023年7月1日二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况无变化营业场所或仓储场所面积变无变化化情况管理制度变化情况有农药销售情况年销售额23万元被相关部门监管及整改情况无其它三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件√经营情况综合报告√。
农药经营许可证申请表尊敬的相关部门领导：您好！为了合法、规范地从事农药经营活动，更好地服务农业生产，保障农产品质量安全和生态环境安全，我特此申请农药经营许可证。
以下是我填写的农药经营许可证申请表的详细内容：一、申请人基本信息申请人姓名：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____经营地址：＿____电子邮箱：＿____二、经营场所情况1、经营场所面积：＿____平方米2、场所所有权：自有/租赁（请勾选）如为租赁，租赁合同期限：自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日3、经营场所地址：＿____4、经营场所是否符合相关规定：是/否（请勾选）如否，请说明不符合的具体情况：＿____三、仓储场所情况1、仓储场所面积：＿____平方米2、场所所有权：自有/租赁（请勾选）如为租赁，租赁合同期限：自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日3、仓储场所地址：＿____4、仓储场所是否符合相关规定：是/否（请勾选）如否，请说明不符合的具体情况：＿____四、人员情况1、法定代表人（负责人）姓名：＿____身份证号码：＿____学历：＿____所学专业：＿____相关工作经历：＿____2、经营人员姓名：＿____身份证号码：＿____学历：＿____所学专业：＿____相关工作经历：＿____农药经营相关培训情况：＿____五、管理制度情况1、进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导等管理制度是否健全：是/否（请勾选）如否，请说明具体缺失的制度：＿____2、管理制度是否上墙公示：是/否（请勾选）六、设施设备情况1、营业场所和仓储场所是否配备通风、消防、预防中毒等设施设备：是/否（请勾选）如否，请说明具体缺失的设施设备：＿____2、是否配备可追溯电子信息码扫描识别设备和用于记载农药购进、储存、销售等电子台账的计算机管理系统：是/否（请勾选）七、农药经营范围1、经营范围：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂等（请勾选具体类别）2、限制使用农药经营情况：经营/不经营（请勾选）八、申请承诺我郑重承诺，所提供的申请材料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
农药经营许可证申请表尊敬的相关部门：您好！为了合法、规范地经营农药业务，保障农业生产的安全和质量，我特此填写此农药经营许可证申请表，希望能够获得贵部门的批准。
一、申请人基本信息申请人姓名：＿____联系电话：＿____身份证号码：＿____详细地址：＿____二、申请经营范围1、杀虫剂：包括有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类等。
2、杀菌剂：如多菌灵、百菌清、嘧菌酯等。
3、除草剂：例如草甘膦、百草枯（在允许经营的范围内）等。
三、经营场所情况1、经营场所地址：＿____2、经营场所面积：＿____平方米3、经营场所产权：自有/租赁（请注明）经营场所的布局合理，设有农药展示区、储存区、销售区等，各个区域划分明确，符合安全和卫生要求。
四、仓储设施情况1、仓库地址：＿____2、仓库面积：＿____平方米3、仓库类型：普通仓库/恒温仓库（请注明）仓库具备良好的通风、防潮、防火、防盗等设施，能够保证农药的储存安全。
五、技术人员情况1、技术人员姓名：＿____2、技术人员学历：＿____3、技术人员专业：＿____技术人员具备丰富的农药知识和相关经验，能够为顾客提供专业的技术咨询和服务。
六、管理制度1、质量管理制度建立了严格的农药进货检验制度，确保所采购的农药质量合格。
对库存农药定期进行质量检查，及时处理过期或变质的农药。
2、安全管理制度制定了完善的安全操作规程，确保员工在经营过程中的人身安全。
配备了必要的安全防护设备和消防器材。
3、环境保护制度采取有效措施防止农药对环境造成污染，如合理处理废弃农药包装等。
七、销售与服务1、销售方式：零售/批发（请注明）2、售后服务为顾客提供使用指导和技术咨询服务。
对顾客反馈的问题及时处理和解决。
八、安全防护措施1、为员工配备了符合国家标准的劳动防护用品，如手套、口罩、护目镜等。
2、在经营场所和仓库设置了明显的安全警示标志。
九、承诺声明我郑重承诺，在农药经营过程中，将严格遵守国家有关法律法规和政策规定，诚实守信，合法经营，确保农药质量安全，为农业生产和农民利益服务。
农药经营许可证申请模板农药经营许可证申报材料申报单位：XXXXXXX申报时间：2018年6月30日序号材料名称页码1 农药经营许可证申请表1-22 企业营业执照复印件 33 申请资料真实性,合法性声明 44 法定代表人(负责人)身份证明复印件 55 经营人员的培训证明复印件 6营业场所和仓储场所地址、面积、平面7-10 6图等说明材料及照片11-12 7 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备清单8 安全防护，仓储设施清单及照片13-149 房产证明或租赁证明15-1610 有关管理制度目录1711 有关管理制度文本18-26农药经营许可证申请表申请人：XXXXXXXXXXX （公章）联系人：XXXX联系电话：xxxxxx申请日期：2018年6月30日.1.四川省农药经营许可证申请表首次申请√ 重新申请许可证编号：经营者名称xxxxxx 统一社会信用代码XXXXX法定代表人(负责人)XXX 住所XXXXXX 联系电话XXXXX 通讯地址XXXXXX 经营场所地址XXXXX 经营场所面积(m2) 40仓储场所地址XXXXXX 仓储场所面积(m2) 60 传真无电子邮箱无经营范围农药农药(限制使用农药除外) √是否设立分支机构是否√经营负责人姓名性别身份证号码学历(培训情况) 专业XX X XXX 农学植保农药经营人员XX X XXX 农学植保农药法定代表人（负责人）（签字）：2018年6 月30 日提交材料清单是否提交(打“√”)备注1、四川省农药经营许可分支机构登记表×设立分支机构的提供2、营业执照复印件√3、申请资料真实性、合法性声明√4、法定代表人(负责人)身份证复印件√5、经营人员的学历证书或者培训结业证书复印件√6、营业、仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片√7、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片√8、营业、仓储场所房产证或租赁合同(含租赁方房产证复印件) √9、有关管理制度目录及文本√10、农药经营许可证原件×11、申请材料电子文档√申请限制使用农药经营许可的还应当提供以下材料：×1、经营人员两年以上农学、植保、农药相关工作经历说明×2、营业、仓储场所具有明显标识、专柜上锁、封闭摆放和储×存用的设施设备清单及照片.2.企业营业执照此处插入营业执照照片图片说明：XXXXXXXXXXXXX。
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：申请单位全称（与营业执照相一致）（公章）联系人：李四或张三
联系电话：联系人电话
申请日期：X年X月X日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构（没有分支机构的不填写）
四、提交材料清单
有关申请材料真实合法的声明
我单位申请农药经营许可证，所提供的材料真实合法，并对他人的利益不构成侵害。
对材料不真实或引起的不良后果，我单位自愿承担由此造成的一切责任。
单位法人签字：张三（与身份证一致）
申请单位：申请单位全称
（与营业执照相一致）（盖章）
日期：X年X月X日
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：（公章）联系人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
二、申请农药经营范围
三、分支机构
四、提交材料清单
有关申请材料真实合法的声明
我单位申请，所提供的材料真实合法，并对他人的利益不构成侵害。
对材料不真实或引起的不良后果，我单位自愿承担由此造成的一切责任。
单位法人签字：
申请单位：（盖章）
日期：年月日。
附件1农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：（公章）联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、申请人基本情况三、分支机构附件2农药经营许可证变更申请表（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、申请人基本情况四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）附件3农药经营许可证延续申请表农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、基本情况附件4农药经营许可证补发申请表农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日上海市农业委员会制一、基本情况附件5农药经营许可实地核查告知书XXX（经营者）：根据《农药管理条例》、《农药经营许可管理办法》和《上海市农药经营许可审查细则》的规定，XXXX（经营者）向市（区）农业委员会提出了农药经营许可申请，市（区）农业委员会按照计划安排，现委派同志于年月日对你单位经营条件进行实地核查，望积极配合核查工作。
如果评审组存在显失公正或不符合有关规定和要求的行为，请向市（区）级农业委员会举报。
举报电话：举报邮箱：上海市农业委员会年月日附件6上海市农药经营许可审查表（材料审查实地核查）12131415四、可追溯管理情况*1617检查人员：检查日期：年月日18附件7农药经营许可核查意见反馈表附件8农药经营许可审查报告样式申请人：申请人经营场所地址：是否首次申请：申请经营范围：材料审查（实地核查）日期：核查组意见：农药经营许可查检查组共人（组长：×××、组员：×××），按照《上海市农药经营许可审查细则》要求，于××××年××月××日对×××经营单位进行了农药经营许可材料审查（实地核查）。
农药经营许可证申报材料申报单位：XXXXXXX 申报时间：6月30日农药经营许可证申请表申请人：XXXXXXXXXXX （公章）联系人：XXXX联系电话：xxxxxx申请日期：6月30日.1.四川省农药经营许可证申请表初次申请√重新申请许可证编号：.2.公司营业执照.3..申报材料真实性、合法性声明绵竹市农业局：我（单位）声明：本次申请农药经营许可证所提交旳申请材料均真实、合法。
如有不实之处，愿负相应旳法律责任，并承当由此产生旳一切后果。
特此声明！单位法定代表人（签字）：XXX单位（盖章）：6月30日.4.法定代表人(负责人)身份证正面法定代表人（负责人）身份证背面.5.经营人员旳培训证明.6.营业场合照片仓储场合照片.7.经营场合及仓储示意图.8.经营地址手机截图库房地址手机截图.9.经营面积证明库房面积证明.10.设备清单表.11.计算机管理系统可追溯电子信息码扫描设备.12.仓储设施清单表.13.安全防护，仓储设施照片.14.房屋租赁证明.15.房产证明.16.管理制度目录1、农药经营质量承诺书 (18)2、农药经营安全管理制度 (19)3、农药经营安全防护制度 (20)4、农药仓储管理制度 (21)5、农药进货查验和台账记录制度 (22)6、农药废弃物回收与处置 (23)7、农药经营岗位操作规程 (24)8、农药安全使用制度 (25)9、应急处置制度 (26).17.农药经营质量承诺书为净化农药市场，增进其规范、有序健康地发展，让广大农民用上安全优质、高效旳农药，我单位着重承诺：一、遵纪守法。
认真执行《农药管理条例》，建立建全各项规章制度，做到购有来源、销有去处、依法经营、自觉接受各级行政主管部门旳管理和检查，以及社会旳监督。
二、保证质量。
坚持“质量第一，信誉至上”旳宗旨，建立建全购销质量保障体系，保障农药质量。
三、优质服务。
建立规范旳购销服务体系，维护良好旳市场秩序，保证不销售假、冒、伪、劣农药。
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：___________________（公章）_联系人：__
联系电话：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况
申请人名称（公章）住所
营业场所
仓储场所
邮政编码传真
电子邮箱
成立时间统一社会信用代码
固定资产（万注册资金（万元）
法定代表人
电话
（负责人）
固定电话
联系人手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签
名
二、申请农药经营范围
申请经营范围
经营范围分类
（在对应的栏目中打“√”）农药
农药（限制使用农药除外）
一、申请人基本情况
申请人名称（公章）住所
营业场所
仓储场所
邮政编码传真
电子邮箱
成立时间统一社会信用代码
固定资产（万注册资金（万元）
法定代表人
电话
（负责人）
固定电话
联系人手机
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签
名
二、申请农药经营范围
申请经营范围
经营范围分类
（在对应的栏目中打“√”）农药
农药（限制使用农药除外）。
