2017年手术室护理管理质量评价标准

手术室护理质量评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分护理管理质量(40 分)布局(7分)分区明确，标识清楚，各区布局合理。

设有非限制区、半限制区、限制区，设分区隔断门。

2现场查看，一项不符合要求扣0.5～1分设工作人员出入通道、患者出入通道、污物通道，功能流程合理、短捷、洁污分流，物流从污→净→无菌，人流从污→净，无交叉和逆行。

3每手术间限设一张手术床。

2设施（7分)手术间基本设备、设施配备符合要求。

1现场检查有无医用气体标识、必需设备设施，一项不符合要求扣0.5分医用气体根据需要设置，氧气、压缩空气、负压吸引和废气回收装置标识清楚。

1手术器械配置能满足手术需要。

1精密、贵重仪器根据医院开展手术情况配置，必备设备配置到位。

1急救设备按要求配置。

1设施设备功能完好，并处于备用状态。

2人员（6分)人员编制合理，手术台与手术护士之比为1∶2.5，排班符合要求。

1 查看相关文件和资料。

抽查护士业务技术掌握情况，一项不符合要求扣0.5～1分有分层次手术护士培训计划，有岗位培训、手术室护理知识与技能培训。

2定期进行业务技术考核，逐步实行学分制管理。

1有人力资源应急方案。

2安全管理(20分)有手术部工作制度、手术安全管理制度、接送患者制度、手术安全核查制度、手术器械敷料清点制度、标本管理制度、药品管理制度、输血查对制度、参观制度、手术患者交接制度、技术操作流程、手术分级管理制度、手术护理配合常规等并落实。

3查看资料和现场，缺一项制度扣0.5分，一处不符合要求扣0.5分有质控小组与评价标准，有年计划、月安排、周重点、年终总结；有每日护理工作检查记录；与手术科室和患者的沟通意见反馈不少于1次/季；每月有质量自查、召开护士会进行质量讲评分析，有护理缺陷记录和持续改进措施。

3查看资料，缺一项扣0.5分有各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件。

3查停水、停电、停冷与暖气、医用气体泄漏和失火等应急预案，缺一项扣0.5分，提问护士，回答不全酌情扣分有手术部质量管理档案追溯制度和手术相关不良事件报告程序。

手术室管理质量标准
（-）手术室布局合理，符合功能流程，严格实行分区管理。

（二）严格执行《医院感染管理办法》和手术室管理的有关规定，无交叉感染。

无菌切口感染率≤5%°
（三）认真执行查对制度，落实“十防”措施，无差错事故。

（四）手术器材灭菌合格率100%,一次性医疗用品管理符合要求，做到“一人一用一灭菌二
（五）环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测符合要求。

（六）灭菌物品与未灭菌物品分开放置，标记明显。

（七）急救器材完好率100%。

贵重、精密仪器无损害、无丢失。

（八）严格按手术类别安排手术。

手术主动配合，满意率290%。

（九）按《护理文件书写规范》书写手术护理记录单和危重病人护理记录单；置入器材合格证和器械辅料的监测合格标志粘贴于手术记录单背面。

（十）严格执行术前访视和术后随访制度。

满意率290%。

（十一）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2017年9月手术室护理质量与安全管理目标分析总结表二、手术室9月护理质量检查不达标目标分析二、检查存在问题三、原因分析：1、护士的培训效果未落实。

2、手术室护士做术前访视时患者不在病房。

3、工作流程会做，表达不详细。

4、手术室优质护理工作未全面开展。

5、护士对相关制度的学习存在临时记忆，未落实到工作中。

四、整改措施1、术前访视工作在规定时间内完成，与手术医生沟通，提醒患者术前一天下午尽量不要离开病房，方便术前访视工作和术前健康宣教。

2、加强患者手术全期的安全管理，对高龄、老年人、肥胖、消瘦、幼儿、麻醉苏醒期间等压疮、坠床风险较高时，及时告知并在术中正确安置体位，做好防护措施。

3、加强患者十大安全目标的培训和实施，真正做到保障患者的安全。

加强护士岗位职责和各班工作流程的学习，做到正确识别患者身份，强化核查工作。

4、科室将常见护理操作并发症的预防和处理通过组织学习、理论考试、提问等方式加强。

5、加强输血患者的身份识别，要求护士熟练掌握输血反应的观察、记录、处理，科室组织应急演练，护士掌握应急处理流程。

6、组织学习抢救车常用急救药品的使用方法及列表出来，便于护士记忆，提高用药安全。

7、加强突发应急预案的处理，组织批量伤员手术的应急演练，提高应急能力。

8、奖金分配方案医院下发在OA平台，不知晓护士对其进行了解。

9、全面落实手术室优质护理工作的开展，体现在术前术后健康宣教、手术全期的护理、加强护士业务学习、提高手术室护理质量等四方面。

10、院感质控员加强科室环境工作的检查，指导保洁员做好手术后的清洁消毒工作，巡回护士负责检查本台手术后体位垫的清洁，被子、约束带要求一用一更换一清洗消毒。

11、强化护理核心制度的培训，科室加强质控，要求护士熟悉掌握，并按制度要求执行。

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句容市人民医院临床科室围手术期管理质控及考核标准（100 分）管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注1、保障手术安全术前2、减少手管理术并发症30的发生。

分（共 100分）1、是否完善术前准备。

2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。

3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。

4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。

5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。

采取手术当日前往手术室现场检查或1、完善术前准备：检查科室术后运行病历的方式：（ 1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸1、术前检查每缺少一项扣 1 分。

片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。

2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应（ 2）其他必要的检验、检查。

用不符合规格的每份扣 1 分。

2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。

3、术前小结、手术审批。

3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以现越级手术者，每份扣 1 分。

上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。

）4、协议书无手术者签字，每份扣 1 分，同5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病时询问病人及家属，是否由手术者亲自与人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手病人及家属谈话，如协议书中有手术者签术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、字，实际手术者未谈话扣 1 分；询问病人替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权及家属是否告知其：病人病情、手术方式、代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。

麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手未告知的，每份扣 1 分；特殊材料及植入术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。

XXXX年手术室护理管理质量评价标准。

祁县人民医院手术室护理管理质量评价标准项目检查内容评分检查方法评价标准扣除原因评分备注环境管理5分1.检查手术室的操作环境，看是否可以用“五常法”来管理。

布局合理，符合功能流程和去污区。

护士知道每个区域的功能。

1.下列项目之一不符合现场检查要求的扣0.5分)□电脑、打印机□安静有序□无异味、无个人物品、无在手术室区域随意撕扯和悬挂；生活区、工作区桌面、地板清洁无异味-值班室-车间工作时不要大声说话，聚在一起聊天3、各种陈设、办公用品和医疗文件固定到位，整齐有序，标识规范，取用方便4、严格执行卫生和清洁计划，手术室区无异味，无个人物品，无乱拉乱挂；生活区、工作区桌面、地板清洁，无异味；值班室干净整洁，无杂物。

车间干净整洁，物品摆放整齐，标识醒目。

2 .护理文件书写有10分。

1、手术护理记录单、各类登记簿是否符合规范，手术室登记簿:登记准确无漏项2抽查护士抽查护理记录单(不符合要求的以下项目扣0.5分)□急救项目、项目交接书、手术登记书□护理记录单文本抽查护士:-外科敷料、设备库存记录随机护士:□外部医疗器械注册□标准□非标准2.护理记录单应字迹工整、清晰、无错字。

所有项目应完整、准确且无遗漏。

签名清晰易读，无替代签名，护理文件有自查记录，反映持续改进23、手术敷料、器械库存记录及时准确，手术前后清点的物品数量一致，无差错、泄漏；手术过程中的附加器械和敷料应及时准确记录，不得改动24、使用国外医疗器械时注册器械的总数；对于人体植入器械的使用，请详细填写植入体名称和数量，并及时将化学指示剂粘贴在备注栏2的植入器械外5.术中换班时，器械护士和巡回护士应共同交接病人的手术进度、术中护理和手术所用器械、敷料的清点，并如实记录21.检查手术室的工作环境。

每个手术室应配备一张手术台。

手术期间，手术室的门应保持关闭。

2(不符合要求的，扣0.5分2.无菌物品的流线控制:清洁-操作区域-清洁，无回流；与本操作无关的物品和仪器不得存放在2号手术室。

北京市卫生和计划生育委员会关于印发《北京市优质护理服务评价标准（2017年）》的通知
文章属性
•【制定机关】北京市卫生和计划生育委员会
•【公布日期】2017.05.15
•【字号】
•【施行日期】2017.05.15
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗护理
正文
北京市卫生和计划生育委员会关于印发《北京市优质护理服
务评价标准（2017年）》的通知
各区卫生计生委，各三级医院：
为做好2017年优质护理服务评价工作，进一步加强管理，提升质量，在充分讨论、广泛征求意见基础上，我委修订了《北京市优质护理服务评价标准（2017年）》，现印发给你们，请遵照执行。

该标准适用二级及以上医院。

附件：北京市优质护理服务评价标准（2017年）
北京市卫生和计划生育委员会
2017年5月15日
附件
北京市优质护理服务评价标准（2017年）
备注：该标准适用二级及以上医院。

手术室护理管理质量评价标准手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要部门，手术室要具备安全高效的空气净化系统，保证手术室的无菌环境。

此外，要严格控制手术切口感染途径，如：手术室的空气、手术所需的物品、医生护士或患者自身的身体接触等等，都有可能导致感染，尤其是医生护士的手指，这就要求手术室设计要合理，设备要齐全，护士医生的专业能力要强，要反应灵敏快捷，有高效的工作效率。

1、手术室的分类按手术有菌或无菌的程度，手术间可划分成以下5类：(1)Ⅰ类手术间：即无菌净化手术间，主要接受颅脑、心脏、脏器移植等手术。

(2)Ⅱ类手术间：即无菌手术间，主要接受脾切除手术、闭合性骨折切开复位术、眼内手术、甲状腺切除术等无菌手术。

(3)Ⅲ类手术间：既有菌手术间，接受胃、胆囊、肝、阑尾、肾、肺等部位的手术。

(4)Ⅳ类手术间：即感染手术间，主要接受阑尾穿孔腹膜炎手术、结核性脓肿、脓肿切开引流等手术。

(5)Ⅴ类手术间：即特殊感染手术间，主要接受绿脓杆菌、气性坏疽杆菌、破伤风杆菌等感染的手术。

按不同专科，手术间又可分为普外、骨科、妇产科、脑外科、心胸外科、泌尿外科。

烧伤科、五官科等手术间。

由于各专科的手术往往需要配置专门的设备及器械，因此，专科手术的手术间宜相对固定。

随着外科技术的突飞猛进，手术的发展也日益现代化和普遍化，也就意味着手术室必须有一套严格合理的规章制度、无菌操作规范和护理管理质量评价标准。

2、手术室科室管理质量标准1)工作人员每日要提前十分钟到岗，着装整齐，穿戴符合要求，规范服务，护理人员掌握规划目标内容，制定好科室月、季、半年、年计划和总结。

2)按照规定着内在工作服，进去手术间人员应更换手术室提供的专门刷手服、鞋帽、外科口罩等，每日更换，污染后要及时进行更换。

刷手服上衣应系入裤带内，手术帽要遮盖全部头部及发际，口罩要完全遮住口鼻。

出入手术室要更衣、更鞋，离开手术间时手术衣、刷手服、鞋、帽、口罩等脱下并放入指定地方，标记清楚。

手术室护理质量评价标准一、引言手术室是医院中的重要部门，是进行手术和各种医疗操作的地方。

手术室的护理工作直接关系到患者的生命安全和手术效果，因此对手术室护理质量的评价至关重要。

本文将探讨手术室护理质量评价的标准和方法，以期提高手术室护理工作的水平和质量。

二、手术室护理质量评价标准1. 设施与设备•手术室的设施应当符合卫生标准，保持整洁和无菌状态。

•手术室设备应当正常使用，维护和保养工作应当及时。

2. 护理人员•手术室护理人员应具备专业知识和技能，能够做好各种手术室护理工作。

•护理人员应当遵守操作规范，保证手术室工作的安全和顺利进行。

3. 患者关怀•护理人员应当对患者进行细心照料，尊重患者的意愿和隐私。

•护理人员应当耐心解答患者的问题，让患者感受到关爱和温暖。

4. 卫生防护•护理人员应当遵守严格的感染控制措施，确保手术室的洁净和无菌环境。

•护理人员应当正确使用防护用具，保护自己和患者免受感染。

5. 作业程序•手术室护理人员应当遵守标准的手术室工作程序，确保手术过程的顺利进行。

•护理人员应当协调沟通，配合医生和其他工作人员，保证手术操作的准确和安全。

6. 紧急处理能力•护理人员应当具备处理突发状况的能力，能够应对各种意外事件和紧急情况。

•护理人员应当熟悉手术室内的紧急设备和药品的使用方法，能够迅速有效地进行处理。

三、结论手术室护理质量评价是保障患者安全和手术质量的重要手段。

通过严格执行手术室护理质量评价标准，可以有效提升手术室护理工作的水平，确保手术操作的顺利进行。

希望本文所述的手术室护理质量评价标准能够为相关医务人员提供参考，共同努力提高手术室护理工作的质量，为患者提供更加安全和有效的医疗服务。

手术室建造布局合理、分区明确，标识清晰、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则(8 分)建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录，工作人员配备合理(30 分) 222233242621.手术室布局合理,分区明确,标识清晰，洁污区域分开。

2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致.3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

4。

科室定期进行检查对存在问题及时反馈，有改进追踪成效有评价。

现场查看1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。

2。

有手术室各级各类人员的相关培训。

3.根据手术量及工作需要，配备护士。

手术护士与手术床之比不低于 3:1.4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。

5。

手术室工作经历 2 年以内护士数占总数≤20％。

手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上手术室工作经验。

6.护士知晓手术室工作制度和岗位职责。

7。

按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。

8。

对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。

9。

有培训效果的追踪和评价机制。

随机抽查执行情况一项不符合要求扣2 分制度、职责、操作常规不健全不得分一项不符合要求扣2 分护士不知晓制度、职责一人扣3 分135手术室执行《手术安全核查制度》，有2 1.有手术患者交接制度并执行。

一项不符合要求扣2 分提问护士相关制度、职责未患者交接、安全核查、安全用药、手 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患术物品清点、标本管理等安全制度，5者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记掌握不得分，不全面缺一项遵医嘱正确用药，有突发事件的应急录。

扣1 分预案2 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊(40 分) 药品管理制度，有实施记录。

3 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。

手术室护理质量考核标准首先，手术室护理质量考核标准应包括手术室环境的清洁和整洁情况。

手术室是医院中最重要的区域之一，它的清洁和整洁直接关系到手术的安全和效果。

因此，手术室护理质量考核标准应包括手术室的日常清洁情况、空气质量、消毒灭菌情况等内容。

只有手术室环境保持良好，才能为手术提供一个良好的操作环境。

其次，手术室护理质量考核标准还应包括护士的工作态度和技术水平。

护士是手术室中非常重要的一部分，他们的工作态度和技术水平直接关系到患者的安全和手术效果。

因此，手术室护理质量考核标准应包括护士的工作纪律、仪容仪表、沟通能力、护理技术水平等内容。

只有护士们的工作态度端正，技术过硬，才能为患者提供高质量的护理服务。

另外，手术室护理质量考核标准还应包括手术室内各种设备的运行情况。

手术室内有各种各样的医疗设备，这些设备的运行情况直接关系到手术的顺利进行和患者的安全。

因此，手术室护理质量考核标准应包括手术室内设备的维护情况、设备的运行稳定性、设备的使用规范等内容。

只有手术室内的设备运行良好，才能为手术提供保障。

最后，手术室护理质量考核标准还应包括手术室内各种应急情况的处理能力。

手术室是一个高风险的区域，各种应急情况随时都可能发生。

因此，手术室护理质量考核标准应包括手术室内各种应急情况的处理流程、护士的应急处理能力、团队的协作能力等内容。

只有手术室内的各种应急情况能够得到及时有效的处理，才能保障患者的安全。

综上所述，手术室护理质量考核标准是非常重要的，它涉及到手术室环境、护士的工作态度和技术水平、设备的运行情况以及应急情况的处理能力等方方面面。

只有严格按照手术室护理质量考核标准进行评估和监测，及时发现问题并加以改进，才能提高护理质量，确保患者的安全和健康。

临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检杳内容检杳标准检杳方法及扣分标准备注1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。

（共100分）术前管理30分1、是否元善术前准备。

2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。

3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。

4、手术前手术者及麻醉医师杳看情况，告知情况，协议书签字情况。

5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。

1、元善术前准备:（1）必杳内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。

（2）其他必要的检验、检杳。

2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。

3、术前小结、手术审批。

4、手术分级管理制度完善（重大手术及探杳类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。

）5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自杳看病人，向病人及豕属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。

6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。

7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。

&高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。

9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。

10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。