筋膜内子宫切除术精品PPT课件

经腹全子宫及双侧输卵管切除 术手术配合
内容提要
1 定义、分型及解剖结构 2 适应症及体位
3 物品准备
4 手术配合及注意事项
解剖结构及分类
• 子宫的解剖
子宫分为：宫底、宫角、宫体、
子宫峡部、宫 颈
• 子宫的韧带
• 圆韧带：维持子宫前倾前屈位
• 阔韧带：限制子宫两侧倾斜，
维持子宫盆腔正中位
• 主韧带：固定子宫颈位置，防 止子宫下垂
外摆。 • 5、观察患者受压皮肤、切口敷料、尿量、尿色等。
•
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2023/11/11
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手术配合及注意事项
• 3、切断圆韧带：递钳子夹两边缘外拉，钳夹子宫两侧并 提起子宫；递弯钳距宫角1cm处钳夹圆韧带，递百克钳止 血，递电刀，递电刀切断圆韧带，递圆针七号线缝扎。
• 4、处理子宫血管 ：递长平镊、组织剪沿子宫两侧剪开 阔韧带后叶至子宫峡部，显露子宫动静脉。递止血钳于 子宫峡部水平紧贴子宫侧壁钳夹子宫血管及周围宫旁组 织，再递弯钳一把钳夹近子宫宫段，递百克钳凝固，电 刀切断，圆针7号线缝扎。
• 8、缝合阴道残端:递长镊，0号圆针可吸收缝合残端。缝合 完毕后递温水冲洗盆腔，递干净纱布蘸血，检查创面。
手术配合及注意事项
手术配合及注意事项
手术配合及注意事项
手术配合及注意事项
• 8、冲洗腹腔：递温盐水冲洗。检查附件，清点器械、纱 布 、小纱、纱垫、缝针。
• 9、逐层关闭腹腔：递无齿镊、0#可吸收线、大圆针7#线 间断缝合腹膜和前鞘。清点器械、纱布 、小纱、纱垫、 缝针。
• 宫底韧带：间接维持子宫前倾 位

9、处理子宫骶骨韧带：
• 10、处理主韧带：将膀胱 直肠充分推开，将子宫向 上向侧提拉，直科克紧贴 宫颈，钳夹，大号刀片切 断，10号，7号缝扎
手术配合及步骤
11.游离子宫体 用纱布裹手指沿子宫膀 胱间疏松结缔组织平面轻 轻将膀胱稍向下分离，显 露宫颈宫体完全游离，两 侧仅有少量组织与阴道侧 穹窿相连。
2、 探察盆腔：
3、 充分显露子宫
手术配合及步骤
4、处理圆韧带： 切断圆韧带
距子宫附着点3cm处，用小胖 圆针7号线贯穿缝扎残端 5、处理附件： 保留附件， 切断输卵管系膜，小胖圆针7 号线缝扎，切断卵巢韧带，小 胖圆针7号线缝扎 不保留附件，3把中弯血管钳 有外向内依次钳夹骨盆漏斗韧 带，10号刀片切断，小胖圆针 7号线缝扎
敷料：开台包、大包、 器械：剖查、普纱盆、子宫10件、 特殊用物：0☉可吸收线 一次性用品:电刀、吸引器、手套、（1、4、7#） 线、成人6套针、12*20胖圆针、
手术配合及步骤
1、取下腹部正中切口或
自耻骨联合上缘至脐部稍下 耻骨联合上横切口： （皮肤，皮下，腹直肌，腹膜） 了解子宫，附件及其它脏器有 无粘连等情况 湿纱垫，压肠板，保护肠管， S拉钩牵开暴露术野，调整体 位为头低脚高位，用两把大弯 在距子宫角两侧2～3cm处夹 持以做牵拉用直达卵巢韧带下 方，向上提拉子宫
手术配合及步骤
12.切除子宫 在子宫直肠窝填入纱布 垫一块，以吸收可能从阴道 漏出的分泌物。用一块纱布 （围脖）包裹宫颈四周，中 弯提起子宫，小圆刀切开阴 道前穹窿，爱丽丝钳夹并提 起阴道前壁，从切口塞入碘 伏纱布，以防止阴道内积液 流出，污染盆腔。然后钳夹 宫颈前唇向上提，沿阴道穹 窿剪开，切除子宫。然后分 别用碘伏棉球、酒精棉球、 盐水棉球消毒阴道断端。注 意凡与阴道接触过的器械， 用后即做污染处理。

经腹全子宫切除术相关知 识及手术步骤幻灯片PPT
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全子宫切除术相关知识及手术步 骤
的关系。如有粘连应先行分离。
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全子宫切除术相关知识及手术步
骤
• 4、推开肠管，提拉子宫：探 查完毕，将肠管从盆腔推向腹 腔，用湿尾纱垫、压肠板隔开 及保护肠管，深钩牵开充分暴 露术野。两侧子宫角各夹一把 大开力（可配合大钻子钻入子 宫），便于提住子宫。
• 5、处理子宫双侧附件及圆韧 带：距圆韧带在子宫附着点 2cm处，用十八弯夹住圆韧 带、输卵管峡部及卵巢固有韧 带，切断并用小胖针10#束线 缝扎，缝扎圆韧带及附件一侧 的线先不剪断，夹一把小直钳 作为标志线。对侧同法操作。
八、手术方式： • （一）麻醉方式：一般采用硬膜外麻醉。 • （二）手术体位：仰卧位 • （三）手术步骤：（术者在患者左侧，助手在患者右侧） • 1、消毒铺单。 • 2、切开腹壁：耻骨联合上横切口或下腹部正中切口。 • 切皮→皮下→筋膜→腹直肌（铺皮垫护皮）→腹膜→进入盆腔→生理盐水
洗手（洗掉血迹，润滑便于探查） • 3、探查盆腔：探查子宫和附件，了解病变范围、有无粘连，与周围脏器
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全子宫切除术相关知识及手术步骤
子宫肌瘤分类比例
肌壁间肌 瘤60-70%
浆膜下肌 瘤20%
粘膜下肌 瘤10-15%
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全子宫切除术相关知识及手术步骤
• 二、病因病理： • （一）病因：子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿
瘤，好发的年龄在30岁-50岁之间。主要是由子宫平滑肌 细胞增生而成，确切发病因素尚不清楚，一般认为其发生 与体内雌激素水平过高或长期刺激有关。 • （二）病理分类：根据肌瘤与子宫壁的关系可分为以下三 类：（由外到内） • 1浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面，由浆膜层覆盖。当 浆膜下肌瘤继续向腹腔内生长，基底部形成细蒂与子宫相 连时为带蒂浆膜下肌瘤。 • 2肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌层内，最为常见。 • 3粘膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向突出，表面由子宫粘膜层 覆盖。

辅助检查
妇科检查：外阴：已婚已产式外阴血染，无赘生物及新生物。 阴道：畅，壁光，内见中量暗红色血液，前后壁无膨出。宫颈： 肥大，直径约4CM，光滑，无赘生物。
子宫：子宫后位，大小正常，活动度好，无压痛。
附件：双附件区未见明显包块，无压痛。彩超：子宫大小约 76*39*45MM，前壁肌肉内似见大小约12*8MM低回声结节，界清， 余基层回声欠均匀，内膜线不清晰厚约6MM；双侧卵巢未见明显 异常声像。子宫直肠窝探及深约8MM液性暗区。
手术配合
器械护士的配合 ： （1）器械护士提前20 min洗手，整理器械台，并与巡回 护士一起清点纱布、器械、缝针等目，放置整齐。
（2）协助医生进行皮肤消毒，铺消毒巾后予冷光源，镜 头及无菌保护套、气腹、冲洗管、双极电凝连接并固定好， 测试吸引装置是否正常。
手术配合
（3）手术开始时，递手术尖刀，在脐轮上缘做弧形 切口，用两把毛巾钳提起并固定腹壁，穿气腹针， 一般压力为12 mm Hg，从小流量开始。拔出气腹 针后递术者10 mm套管穿刺器，在气腹穿刺处穿 刺，将预热的镜头放入套管内。在取左侧髂窝处 做纵向切口（第二切口），插入5 mm套管穿刺器， 便于术者止血 ，分离组织等。取右侧麦氏点，做 0.5 cm纵向切口（第三切口），便于助手操作。 按手术需要递上器械，子宫切除后如需缝合，递 上持针器，1号可吸收缝合宫颈残端，最后用生理 盐水冲洗腹腔，冲洗干净后取出器械，缝合腹部 伤口，并用速愈贴黏贴。
麻醉和体位
• 1.硬膜外麻醉或全麻。 • 2.膀胱截石位。
手术配合
巡回护士的配合 : 巡回护士认真核对患者姓名、床 号、住院号、年龄、手术名称、体位等，并用大号留置 针针建立静脉通路，将输液器与三通连接，便于术中给 药。将一次性电极板放于小腿处，并检查身体勿接触金 属物品，防止电灼伤。消毒铺巾后，接过台上递下的光 缆、气腹管、冲洗管、电凝线等分别连接于正确位置， 调节好各种仪器的正常使用功率。术中严密观察患者生 命体征及肢体受压，电灼伤情况，发现异常，及时汇报 处理。因腹腔镜手术气腹不能中断，始终要保持足够的 CO2气体量。手术结束患者未清醒前，放置好正常体位 后，在膝关节和髖关节处用约束带固定，接触皮肤处垫 软垫，以防麻醉未清醒时因躁动而摔伤。患者在未清醒 前巡回护士不得离开患者。

图8 剪开阔韧带 图9 处理子宫血管
切除子宫体
拉开膀胱，暴露子宫峡部，在峡 部做一环形切口，贯穿宫颈管粘膜层（图10）， 切出子宫。宫颈残端消毒后，用可吸收线“8” 字缝合（图11）。
图10 子宫峡部环形切口 图11 缝合宫颈残端
重建盆腹膜
缝合盆腔盆腹膜，将双侧附件断 端、圆韧带断端、宫颈残端包埋其中（图12）。
切除子宫时主要血管的缝扎部位
(二)子宫次全切除术
图1 次全子宫切除范围
.切断圆韧带
钳夹两侧宫角，向腹腔外牵拉 （图2）。距宫角1cm处钳夹切断圆韧带，缝 扎远端（图3）。
图2 牵拉子宫
图3 处理圆韧带
处理附件
于宫角钳夹切断卵巢固有韧带及输 卵管间质部（图4），“8”字缝扎断端（图5）。
宫颈韧带 5、剪开宫颈韧带，显露膀胱腹膜反折，剪开 腹膜 6、剪开后弯窿 7、切开宫骶韧带及主韧带（双侧）：递宫颈 钳牵引宫颈暴露宫骶韧带，递中弯钳钳夹23号 刀切断，1/2弧胖圆针10号丝线缝扎
8、分离、切断子宫动、静脉（双侧） 9、分离、切断圆韧带（双侧） 10、分离、切断卵巢固有韧带，切下子宫：先4号线包
资料仅供参考，实际情况实际分析
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【 手术步骤 】
1、牵开小阴唇，显露术野：递有齿镊、角针、
1号丝线将阴唇缝于布单上牵开。递重锤拉钩 拉开阴道后壁、宫颈钳钳夹宫颈向外牵引 2、递金属导尿管，排空膀胱尿液，弯盘盛尿 并测定膀胱底部位置 3、于膀胱子宫颈交界下方的阴道黏膜做一横 切口，并环形延长

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3、腹腔镜次全子宫切除术（LSH）：是指在腹腔镜下
切除子宫体，保留子宫颈的手术。 4、腹腔镜颈膜内子宫切除术（LIH）是指游离子宫体 后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫 切除术。
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三、适应症
1、子宫肌瘤 2、子宫腺肌病与宫内膜异位症 3、功能失调性子宫出血 4、具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者， 如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等 5、子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期 子宫内膜癌 6、宫颈癌1期 注：腹腔镜次子宫切除术和腹腔镜颈膜内子宫切除术 由于不切除子宫颈或宫颈外壳仅用于子宫良性病变的 治疗
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5、术时出血：术时出血的原因多为切开组织前血管凝
腹腔镜子宫切除术手术配合
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一、概况
二、手术方式分类 三、适应症
四、手术准备及配合
五、禁忌症 六、并发症 七、小结
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一、概况
子宫切除术是妇科常行手术之一
传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术 1989年HaryReich教授完成第一例腹腔镜子宫切除术，
性能是否良好，调节手术灯。病人入室仔细核对后，为其建立 静脉通道。麻醉诱导后为病人取膀胱截石位，双腿弯曲固定于 腿托支架上，腿托托住小腿，注意避免神经、血管受压，腿托 高度以病人仰卧曲髋时高度相等，双腿分开程度约80~90°，病 人双肩用肩托加海棉垫固定，因术中需取头低脚高位，以防下 滑。将电凝器负极板稳妥固定于患者肌肉丰厚处，身体各部位 不得与任何金属接触，防止灼伤病人皮肤。手术开始后，配合 洗手护士将各管道、导线、光纤准确接于相应主机系统上，调 节好各仪器工作参数，并严密观察病情及手术进行情况。
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4、肠管损伤：包括小肠和乙状结肠及直肠损伤。 小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或

Cochrane 2006.纳入27个RCT，3643例患者 阴式和腹腔镜子宫切除术在术后恢复、并发症、中转 开腹和住院时间上无明显差异 阴式和腹腔镜的术后恢复明显快于经腹子宫切除术 腹腔镜出血和切口感染明显低于经腹子宫切除术 手术时间：腹腔镜最长，经腹居中，阴式最短 腹腔镜子宫切除术输尿管和膀胱并发症率最高（2006 年的系统评价，近几年有变化）
腹腔镜技术

腹腔镜在妇科诊疗方面有重要的作用。可观 察到盆腔、腹腔的状况，直接确定诊断妇科疾 病的原因，并施行腹腔镜手术。 适应症：卵巢囊肿的细针穿刺及剥除术，盆 腔粘连分离，输卵管梗阻、扭曲、周围粘连矫 治术，输卵管结扎及复通术，宫外孕手术，妇 科肿瘤摘除术，子宫肌瘤剔除，畸胎瘤，多囊 卵综合症的腹腔镜治疗等，效果非常显著。
现代腹腔镜手术其优越性

3.患者住院日减少：无论多复杂的腹腔镜手术 都不需较长的住院时间，平均住院日明显短于 经腹手术。我科腹腔镜手术病人平均住院5日， 而经腹同类手术平均住院日为11天，术前住院 日缩短及床位周转率加快。
现代腹腔镜手术其优越性

4.腹壁美容效果及盆腔粘连少：腹腔镜手术仅在脐孔 及下腹部做5-10mm穿刺，没有经腹手术的长瘢痕。 与经腹手术比较，腹腔镜术后患者盆腔粘连发生少， 经腹手术中，手术器械、手术者操作对组织的挤压、 脏器暴露在空气中，术中过多的缝合大网膜和腹膜粘 附创面的趋向，都是发生粘连的不可避免的因素。而 腹腔镜手术对盆腔干扰小，没有纱布或缝线等对组织 的接触，使术后盆腹腔粘连远远少于经腹手术。对一 些象子宫内膜异位这样容易粘连易复发的疾病，可以 多次进行腹腔镜手术，也不易发生多次经腹手术后的 盆腔粘连。
宫腔镜

宫腔镜是用于子宫腔内检查和治疗的内窥镜。在完全无痛情况下， 可直接清楚地观察患者宫腔内情况，了解致病因素，同时对异常 情况做手术治疗，是目前国际上最先进的检查和治疗方法。

尽量电凝切断子宫血管周围 的结缔组织，游离出子宫动脉
3、打开子宫膀胱反折腹膜
剪开膀胱腹膜反折，分离反折腹 膜和子宫峡部之间间隙 分离过程中尽量减少出血，如 有渗血及时电凝止血，可用吸引 器下推膀胱 分离膀胱与子宫、宫颈与阴道 上端连接处，下推膀胱。膀胱应 推至子宫颈外口以下10mm左右 如间隙不是特别清晰，可边凝 边推膀胱
腹腔镜下子宫切除术PPT课件
目前发展状况
腹腔镜作为一种微创手术治疗方法，已广 泛应用于妇科临床。在妇科，许多医院大 部分手术都由腹腔镜来完成。腹腔镜下子 宫切除术是除了恶性肿瘤的腹腔镜手术外 难度稍大的手术。
优势特点
术后伤口疼痛 腹部美观 住院天数 回复工作
腹腔镜手术 轻微 3-4个小记号 5天 7-10天
电外科处理 一般的双极电凝应用时热辐射较远， 温度较高，容易引起输尿管的热损伤， 在前、后、外侧切割子宫血管
可用左手分离钳钳夹子宫血管及结 缔组织，再用右手双极电凝凝固，可 减少热传导
用PK刀直接凝断子宫血管
6、切开阴道穹窿并缝合残端
上举子宫并将子宫体压向后方，用 超声刀或单极电凝切开阴道穹窿 自阴道取出子宫，阴道内置入纱 卷防止气体外泄 腹腔镜下阴道前后壁对合缝合 连续锁边缝合 两侧半荷包缝合，中间U型加固 缝合
7、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端
可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面，同开腹 手术相同
相关手术步骤
1. 用双极电凝凝断圆韧带、 输卵管、卵巢及固有韧带
注意： 短时间接触多次电凝，减
少热辐射 不要凝固过深致使碳化，
易脱痂后出血 电凝带稍宽，防止子宫收
缩后血管扩张出血
2、处理阔韧带辨认子宫血管
电凝切断阔韧带，暴露子宫动 脉上行支 切断阔韧带前叶至反折腹膜

手术资料：筋膜内子宫切除术
手术步骤：
2.切除子宫 于子宫内口水平，子宫血管 断端上方环形切开宫颈筋膜层深约2～3mm， 以组织钳夹持切缘，伸入手术刀，与颈管 平行向下切开（图11.1.4.1.3.5.6-7）， 直至宫外口处仅留一薄层宫颈组织，子宫 骶骨韧带和主韧带随之下移（亦可在筋膜 鞘内钳夹、切断、缝扎子宫骶骨韧带及主 韧带）。随后切开阴道切除子宫。
概述：
手术资料：筋膜内子宫切除术
概述：
手术资料：筋膜内子宫切除术
概述：
手术资料：筋膜内子宫切除术
概述：
手术资料：筋膜内子宫切除术
概述：
手术资料：筋膜内子宫切除术
概述：
手术资料：筋膜内子宫切除术
适应证： 1.宫颈严重病变或有恶性肿瘤者。
手术资料：筋膜内子宫切除术
适应证： 2.急性盆腔炎症。
术前准备： 4.术前3d，每日用消毒液（1∶1000新洁 尔灭或1∶5000呋喃西林液）灌洗阴道。 必要时做阴道拭子培养。
手术资料：筋膜内子宫切除术
术前准备： 5.肠道准备。
手术资料：筋膜内子宫切除术
手术步骤：
1.从腹壁切开，处理圆韧带、骨盆漏斗韧 带，剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱及处理 子宫血管同全子宫切除术。但膀胱下推范 围比全子宫切除少。
手术资料：筋膜内子宫切除术
手术步骤：
3.缝合断端 以0号肠线褥式或荷包缝合残腔，彻底止血，关闭管腔（图 11.1.4.1.3.5.6-8）。 4.其他步骤同前。
手术资料：筋膜内子宫切除术料：筋膜内子宫切除术
术后处理： 伤口的消炎。
手术资料：筋膜内子宫切除术
手术资料：筋膜内子宫切除术
术前准备： 1.同一般妇科腹部手术前准备。

III 型
Ia2 有LVSI
II 型
III 型
Ib1，IIa<4cm II 型或 III 型
III 型
Ib2，IIa>4cm
III 型
III 型
①LVSI：指淋巴血管腔隙浸润。②指Piver Rutledge子宫切除术分型。 10
晚期及复发宫颈癌手术范围
IIb-IVa期：
– 手术分期后放疗或直接放疗
放疗后中央型复发：
– IV 型根治术
中央型复发特别是有生殖道瘘时：
– V 型根治术
QM 分型 2008
QUERLEU & MORROW： LANCET ONCOL
宫旁组织
宫骶韧带 子宫膀胱韧带 阴道及阴道旁组织
输尿管
A类—最小切除宫 旁组织
在输尿管内侧 颈外部横断
、 宫近子宫段切除
尽 量 少 ， 一 般 在 不游离输尿管，以
膀胱旁切断 1.5~2cm 阴 道 及 阴
旁横断宫颈旁组
道旁组织
完全游离
织
C1
保留子宫深静脉下的盆腔内脏神经
C2
不考虑保留神经
向盆 围
壁延
伸切除
范必 要 时 肠段
切除
部 分必 尿
要 管
时 远
切 端
植入膀胱
断 ，
输根 据 再情 况
性
病变 ，保
累及阴道 证切缘阴
D类—外周扩大根 治术
D1
结扎髂内系统分出所有血管，暴露至坐骨神经根部 完全游离
广泛子宫切除术手术技巧
先骶后主，及时转向 平行盆底，留足断端
手术步骤
1. 打开直肠侧窝 2. 分离直肠阴道间隙 3. 切断宫骶韧带 4. 分离膀胱阴道间隙 5. 打开输尿管隧道 6. 切断主韧带 7. 切除阴道旁组织 8. 切断缝合阴道