感染性皮肤病

第九章细菌性皮肤病第一节球菌性皮肤病球菌性皮肤病是指化脓性球菌感染表皮、真皮、皮下组织、皮肤附属器等皮肤组织所致的一组皮肤病。

因为球菌感染皮肤主要引起皮肤的化脓性炎症，故球菌性皮肤病又简称脓皮病。

常见的脓皮病有脓疱疮、毛囊炎、疖、痈、丹毒、蜂窝织炎等，主要由金黄色葡萄球菌或/和链球菌感染所致。

正常人皮肤皆有细菌附着，主要附着于皮面脂膜与角质层之间。

以及毛囊开口处。

可分为常住菌群与暂住菌群两组，常住菌能在皮肤上生长繁殖，定居于皮肤表面，如表皮葡萄球菌，暂住菌仅是暂时附着在皮肤表面，经过一定时间后可消失，如金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌。

皮肤正常菌群并非一成不变，随着年龄、部位、皮肤pH值、湿度、温度改变而不同。

虽然正常人皮肤上有多种细菌，但通常并不致病。

感染性疾病是否发生由三方面的因素决定：细菌数量、细菌毒力和机体免疫力，后者的作用尤其重要。

正常皮肤是抵抗细菌入侵的天然屏障，坚硬的角质层是阻止细菌的物理屏障，皮肤分泌的皮脂，经细菌分解后形成脂酸，酸性环境在一定程度上可抑制细菌生长。

以下几种因素皆可能易发或加重脓皮病：1．系统性疾病所致机体抵抗力低下，如糖尿病、贫血、结核病、慢性肝病病人，以及长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂的病人，易反复发生疖或毛囊炎。

2．患遗传过敏性皮炎、湿疹、虫咬皮炎等瘙痒性皮肤病由于搔抓，致使皮肤破损。

3．外伤或浸渍引起的表皮损害、渗液、糜烂，如足癣病人易患复发性丹毒。

其它，如小儿皮肤角质层较薄，水分含量高，皮脂分泌功能差，pH较高，免疫力弱，抵抗力差，皆是脓皮病的易患因素。

一、脓疱疮脓疱疮(impetigo)又名脓疱病、脓痂疹、黄水疮，是皮肤科的常见病，多见于学龄前儿童，夏季多发，具有较强的接触传染性，可在幼儿园等儿童群居的场所流行。

【病因与发病机理】多由金黄色葡萄球菌引起，部分由A族溶血性链球菌或由上述二者混合感染引起，其中金黄色葡萄球菌中多是凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌，抗青霉素。

链球菌多数是A族3／13、12、49、57、60型，后三型具有肾炎原性。

在夏季、多汗、皮肤浸渍条件下细菌易繁殖，或患有瘙痒性皮肤病或痱子时，皮肤屏障作用可被破坏，均予化脓菌入侵提供了机会。

儿童皮肤解剖生理上的弱点决定了该病易在儿童中流行。

【临床表现】临床上分为两型：（一）寻常性脓疱疮（impetigo vulgaris）又名触染性脓疱疮(impetigo contagiosa)，主要由金黄色葡萄球菌或／和溶血性链球菌感染引起。

颜面、颈及四肢暴露部位好发。

皮损初为红斑，迅速出现水疱或脓疱，疱周有红晕，疱壁薄而易破，形成红色糜烂面，脓液干燥后形成层叠形蜜黄色厚痂。

邻近皮损可互相融合。

传染性强，患者自觉瘙痒，常因搔抓自身接种而发生新疹。

病程一般1周左右，如不及时治疗可迁延较久，愈后不留疤痕。

一般无全身症状，严重者可有发热、淋巴结炎、淋巴管炎甚至败血症和急性肾炎（图9-1）。

（二）大疱性脓疱疮（impetigo bullosa）主要由金黄色葡萄球菌引起。

多见于儿童，在温暖季节成人也可发病，儿童发病前可有蚊虫叮咬史。

好发于面、四肢及躯干，皮损初为散在水疱，迅速发展为大疱，水疱内容渐变混浊为淡黄色脓液，脓液沉积于疱底呈半月积脓现象。

疱壁松驰，破溃后结痂。

有时痂周围出现脓疱呈环状外观，为环状脓疱疮。

疮面愈合后有色素沉着。

患者自觉瘙痒，一般无全身症状（图9-2）。

发生于新生儿的大疱性脓疱疮，又称新生儿脓疱疮（impetigo neonatorum），由于新生儿皮肤娇嫩及免疫机能不健全，故有其特点。

该病传染性强，发病急剧，基本疹型为在面部、躯干四肢突发大疱，疱液开始澄清，后浑浊化脓，四周绕以红晕，疱壁较薄，易于破裂，露出鲜红色湿润的糜烂面，常在数小时或1～2天内波及大部分皮面，粘膜可受损，常有发热，绿色泡沫大便，严重时可并发败血症而危及生命。

特殊类型的脓疱疮：（一）金葡菌性烫伤样皮肤综合征（staphylococcal scalded skin syndrome , SSSS）又称新生儿剥脱性皮炎、金葡菌性中毒性表皮坏死松解症，主要发生于新生儿及婴幼儿，偶见于成人，由凝固酶阳性的噬菌体II组金黄色葡萄球菌引起，此菌可产生一种被称作表皮松解素的外毒素，作用于表皮颗粒层，引起表皮剥脱。

本病多发生于出生后不久的新生儿，开始于口腔及眼周发生红斑，1～2天内发展至四肢近端及躯干，甚至全身皮肤，在红斑基础上出现松驰性大疱，未起水疱处皮肤表皮浅层起皱，轻轻磨擦即有表皮大片剥脱，呈鲜红色水肿性糜烂面（即尼氏征阳性），手足表皮可呈手套及短袜套样剥脱，皮损处有触痛，以后潮红减轻，渗出结痂、干燥、糠秕样脱屑，约7～14天可痊愈，病情笃重者可死亡。

多数病人有唇炎、口腔炎及结膜炎，常伴有发热、纳差、呕吐、腹泻等全身症状。

可并发败血症、肺炎。

（二）深脓疱疮（ecthyma）又名臁疮，病程较长，炎症较深。

主要由β型链球菌引起，有时为与金黄色葡萄球菌的混合感染，此外也曾发现有大肠杆菌、绿脓杆菌等感染。

好发于下肢及臀部，皮损初为炎性浸润性红斑或结节基础上的水疱或脓疱，炎症不断扩大、加深，中央坏死，形成表面有污秽黑褐色痂的溃疡，边缘陡峭，可有脓性分泌物。

病程较长，可形成肉芽肿性损害，或以瘢痕形成而愈合。

自觉烧灼、痒和疼痛感。

一些患者可有发热、毒血症症状，有时并发急性肾炎。

在身体特别衰弱、机体免疫力低下等情况下可形成深在性坏死性溃疡，称坏疽性臁疮。

【诊断与鉴别诊断】根据炎热季节、皮损的临床特点不难诊断。

应注意与下列疾病鉴别：1．水痘为水痘—带状疱疹病毒感染所致，多见于冬春季节，皮疹为绿豆至黄豆大小的水疱，常同时可见到斑疹、丘疹、水疱、结痂等各个时期的皮疹，口腔粘膜常受累。

皮疹呈向心性分布。

发疹第１天即可伴有发热等全身症状。

2．丘疹性荨麻疹为与昆虫叮咬有关的变态反应性皮肤病，好发于腰、腹、臀及四肢，典型皮疹为风团样红斑基础上的丘疹、丘疱疹或水疱，成批出现，反复发作，自觉瘙痒剧烈。

【防治】1．对症支持应注意皮肤清洁卫生、及时隔离病人，患者衣被用具等应清洗消毒，积极治疗痱子、湿疹、丘疹性荨麻疹等皮肤病。

对体弱及病情较重的患儿应加强营养及支持治疗，如输血、丙种球蛋白等。

2．内用疗法选用敏感的抗菌药物，根据皮损情况、全身症状及患儿一般情况，可选择磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、红霉素等，要注意耐青霉素酶菌株感染的可能。

有条件时，根据脓液细菌培养及药物敏感试验结果选择药物。

内服抗组胺药物用于止痒。

酌情配合清热解毒的中药。

3．外用疗法：原则是杀菌、消炎、收敛、干燥。

脓疱局部消毒后，可抽脓或吸脓，应尽量避免将脓液沾染正常皮肤。

已破损脓疱，给予清洗脓痂，脓痂可先用高锰酸钾溶液（1：20000～1：5000）或新洁尔灭溶液浸湿去除，后选用抗生素软膏外用。

新生儿脓疱疮患部应保持干燥，可采用暴露疗法，促进患部及早结痂和上皮恢复。

对深脓疱疮更应先除去痂皮，再敷以抗生素软膏。

二、毛囊炎和疖毛囊炎（folliculitis）为毛囊口化脓性感染，疖（furuncle）为毛囊深部或毛囊周围的化脓性感染。

【病因与发病机理】毛囊炎与疖皆主要由金黄色葡萄球菌感染所致，其次为白色葡萄球菌、表皮葡萄球菌感染。

二者并无本质的区别，只是疖的感染较毛囊炎深。

皮肤卫生条件差、搔抓及糖尿病、慢性肾病、贫血等机体抵抗力降低可为诱因。

【临床表现】毛囊炎多见于成年人，可分为表浅型和深性，各型有急慢性之分。

主要见于多毛部位，好发于头部、颈项部、臀部和外阴部。

初起为针头或粟粒大红色毛囊性充实性丘疹，逐渐演变成丘疹脓疱疹，中央有毛发贯穿，周围有炎性红晕。

（图9-3）脓疱破溃后，排出少量脓血，结成黄痂。

自觉痒痛感。

有时皮疹数目可较多，但多孤立散在。

一些病例反复发作，病程迁延，称为慢性毛囊炎。

发生于胡须部，称为须疮；发生于头皮，愈后遗留脱发和瘢痕，称为秃发性毛囊炎；发生于项部，呈慢性经过，出现瘢痕性结节或斑块，称为瘢痕疙瘩性毛囊炎。

疖好发于头面部、颈项部及臀部。

皮损初发为毛囊性炎性丘疹，渐增大为伴红、肿、热、痛的红色硬性结节，基底浸润明显，有压痛（图9-4）。

数日后结节中央坏死、变软，顶部形成黄白色点状脓栓，脓栓脱落，排出脓血及坏死组织，肿胀消退后结疤痊愈。

病情严重者可有畏寒、发热等全身症状，局部淋巴结可肿大，外周血象可有白细胞总数及嗜中性粒细胞增高。

皮损多发及反复发作者称为疖病。

【诊断与鉴别诊断】毛囊炎可根据炎症性毛囊性丘疹或丘疹脓疱疹作出诊断。

疖根据较深的毛囊性炎性结节、形成脓栓、局部疼痛等表现，易于诊断。

应与以下疾病鉴别：1．假疖（furunculosis sudariferus）是小汗腺的化脓感染，多见于儿童头、颈、上胸背等红痱处，表现为黄豆至蚕豆大的鲜红至紫红色结节，中央无脓栓。

2．痈（carbuncle）是由金黄色葡萄球菌引起的多个相邻毛囊深部的化脓感染，炎症应较疖深而广泛，本质上是聚集性疖肿。

常发生于机体抵抗力差者。

表现为炎性弥漫性浸润硬块，紧张发亮，继而化脓及组织坏死，其上出现多个脓点，脓液由多个毛囊口排出，形成蜂窝状脓头，坏死性脓栓与血性脓液同时排出形成多个带有脓性基底的蜂窝状深溃疡，以后肉芽组织生长，瘢痕形成而愈合。

好发于颈、背、肩、臀部。

疼痛剧烈，伴有畏寒、发热、头痛、恶心、食欲不振等全身症状。

【防治】注意皮肤清洁，增强机体抵抗力，防止外伤，积极治疗瘙痒性皮肤病。

疖不宜挤压，尤其当疖发生于上唇及鼻部时，因该处血管、淋巴管丰富，直接与颅内海绵窦相通，挤压可使病菌经血流侵入海绵窦，引起海绵窦化脓性血栓性静脉炎或脑脓肿，导致死亡。

1．外用疗法：脓栓尚未形成者，局部可选用2%碘酊、10%鱼石脂软膏。

如脓栓已形成，可切开排脓，但仍不宜挤压。

2．内用疗法：病情较重或有发热者，可酌情服用对致病菌敏感性高的抗菌药物，如头孢菌素类、磺胺类或青霉素类药物等。

3．物理治疗：热敷、紫外线、红外线、超短波皆有一定的辅助治疗作用。

4．疖病处理：可考虑取脓液行细菌培养及药物敏感性试验，以选择敏感的抗生素。

另可注射丙种球蛋白、多价葡萄球菌菌苗或自家菌苗。

三、丹毒丹毒（erysipelas）为溶血性链球菌感染引起的皮肤网状淋巴管及其周围组织的急性炎症。

特点是局部红、肿、热、痛。

【病因与发病机理】病原菌为Ａ族Ｂ型溶血性链球菌，多数病例有擦伤或其它不易发现的皮肤破损，病原菌多由皮肤或粘膜破损处侵入，也可血行感染。

足癣及下肢外伤可诱发小腿丹毒，鼻、咽、耳部病灶常是面部丹毒的主要诱因。

营养不良、丙种球蛋白缺陷、肾性水肿、酗酒等因素可为本病的促发因素。

【临床表现】本病常见于春秋两季，潜伏期一般为1～3天，起病急骤，常先有畏寒、发热、头痛、恶心及呕吐等前驱症状，可突然出现高热，严重者可发生惊厥及谵妄。