服务标准核查表

调查问卷核查表一居民健康档案核查表说明：1.随机抽取2012年居民健康档案核查。

第一步：核查健康档案的真实性。

第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。

每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。

3.将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：省市县/区乡/社区—（医疗卫生机构）1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 性别①男②女1.5 联系方式：2 居民健康档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？①有健康档案②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？①知道②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）2.4 居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）3 居民健康档案真实性核查3.1 与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）①测量体重②进行心、肺等检查③生活方式（吸烟、饮酒情况）1④疾病用药情况3.2 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.3 居民健康档案是否真实①真实②不真实4 居民健康档案规范性核查4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不规范）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）①性别②出生日期③联系人电话④血型⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。

第三类餐饮服务许可现场核查表（适用于小型餐馆，小吃店，饮品店，供餐人数50人以下的机关、企事业单位食堂）单位名称：地址：核查日期：核查内容核查和评价方法编号核查项目的重要性结果判定符合不符合不适用（合理缺项）1.选址选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，不得设在易受到污染的区域。

距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。

1***2.场所设置、布局、分隔和面积设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、切配、烹饪、面点制作、餐用具清洗消毒、备餐等加工操作场所，以及食品库房、更衣室、清洁工具存放场所等。

各场所均设在室内。

2*** 进行凉菜配制、裱花操作和食堂备餐，分别设置相应操作专间。

制作现榨果蔬汁和水果拼盘及加工生食海产品，设置相应的专用操作场所。

3*** 各加工操作场所按照原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的顺序合理布局，并能防止食品在存放、操作中产生交叉污染。

4** 用于原料、半成品、成品的工具、用具和容器，有明显的区分标识，存放区域分开设置。

5*** 食品处理区面积与就餐场所面积之比，以及最大供餐人数符合《餐饮服务食品安全操作规范》等要求。

6** 切配烹饪场所面积≥食品处理区面积50%（全部用半成品烹饪的可适当减少）。

7* 凉菜间面积≥食品处理区面积10%。

8***3．食品处理区地面、墙壁、天花板、门窗与排水地面用无毒、无异味、不透水、不易积垢、耐腐蚀、防滑的材料铺设，且平整、无裂缝。

粗加工、切配、餐用具清洗消毒和烹调等场所的地面易于清洗、防滑，并有排水系统。

9*排水沟出口有网眼孔径小于6mm的金属隔栅或网罩。

10* 墙壁采用无毒、无异味、不透水、平滑、不易积垢的浅色材料，粗加工、切配、餐用具清洗消毒和烹调等场所有1.5m以上光滑、不吸水、浅色、耐用和易清洗的材料制成的墙裙。

11*门、窗装配严密，与外界直接相通的门和可开启的窗设有易于拆洗且不生锈的防蝇纱网或设置空气幕，与外界直接相通的门能自动关闭。

请全部营业执照落在高教区内的企业都要填写此表，若是企业目前没有经营情况，请在第9项“营业状态”中选择“休业（休业）”。

序号：（）单位核查表请在全部选项上打钩，再在方框中填入相对应的选项数字表号：S H J P0 01表制表机关：苏州市经济普查办公室赞成机关：苏州市统计局文号：苏统〔 2013〕 97号2013年 8月有效期至： 20 1 4年1月□ 1 单产业法人单位 2 多产业法人单位 3 产业活动单位单位种类1单产业法人单位：只有单独的一家企业也许在外处有做事处，但外处做事处没有独立的财务核算能力；2多产业法人单位：在随意地区有分企业成立。

多产业法人单位除了填写本表外，要别的填写“多产也法人单位所属产业活动单位核查表” ；3产业活动单位：分企业填写若是在高教区内的企业有总企业有分企业，则两家要分别填写“单位核查表” ，总企业选择“多产业法人单位” ，分企业选择“产业活动单位” ；如只有分企业，则只要分企业选择“产业活动单位”即可。

单位所在地区划代码□□□□□□ -□□□□□□普查小区□□地区代码和普查小区企业不用填写单位所在地：街（村）、门牌号所在地依照现在企业办公所在地址填写单位注册地区划代码□□□□□□ -□□□□□□注册地区代码，高教区内企业，除了注册地址在图书馆内的企业，一致填写320508199039，注册于图书馆内的企业，注册地区划代码填写320508199045单位注册地：江苏省苏州市县、区乡（镇）街（村）、门牌号依照企业营业执照上的地址填写01组织机构代码□□□□□□□□-□企业的组织机构代码证上的号码2单位详细名称依照最新的营业执照填写，要于营业执照完好一致□ 1 男 2 女03法定代表人（单位负责人）性别：依照最新的营业执照填写04开业（成立）时间年月依照最新的营业执照填写05主要业务活动（或主要产品）普查机构填写：123行业代码□□□□主要业务活动必定由名词+动词组成，如糕点制作。

医院服务考核表评分项目硬件和环境设施（10分）人员精神容颜及服务主动性（ 20 分）医院优异服务核查表要求标准分值评分标准扣分原由得分1、科室或部门环境齐整，物品放置有序1、环境一处不齐整-1分（按规范要求），硬件设施完好无缺（如：32、物品防范不合理-1分陪护床、热水机、空调、电视、诊疗床、椅3、硬件设施有损坏未及时维修-1分等）；1、卫生一处不干净-1分2、垃圾未分类放置-5分2、科室或部门卫生干净，垃圾按要求分3、洗手间有异味-1分类，洗手间无异味，按要求防范洗手液；厕54、洗手间无洗手液-1分纸及时补充；5、厕纸用完未及时补充备用-1分6、地上有烟头或纸屑-1分3、科室或部门医疗设施、器械（检查仪器1、医疗设施故障或损坏、诊疗设施、治疗仪器、医疗器械）等故障2未及时保修或保护-2分或损坏；1、工作人员精神容颜优异11、精神容颜差，拖沓-1分1、未淡妆上岗-1分2、表情冷漠-1分2、仪表仪容隆重，微笑服务。

女性淡妆上3、上班头发披肩或纷杂或使用夸张发饰-1分岗，佩戴工号牌，发但是肩；护士及导诊人4、未按要求一致着装-1分员一致发饰；男性着装符合要求，科室一致65、戴夸张框架眼镜或夸张首饰-1分按换季着装，容颜干净、不留胡须，发但是6、未按要求佩戴工号牌-1分耳；不得穿短裤、拖鞋或漏脚趾的凉鞋。

7、男士头发或胡渣过长-1分8、上班穿短裤、拖鞋或漏脚趾的凉鞋-1分1、未主动热情迎接客户-1分2、未按前台款待流程款待客户-1分3、前台按导诊要求积极主动、有效服务；53、未依照前台人员行为规范要求履行-1分4、未做到微笑服务-1分5、未依照岗位要求站立迎宾-1分医院服务考核表貌及服务主动性（20分）服务流程（30分）服务规范的提升（ 20 分）4、科室员工服务态度平易、主动积极（如：应主动引导客户、主动供应服务、主动见告客户检查注意事项及结果、用药原则及不良反应、治疗方案及客户所需的一符合理的基础服务），又问必答；1、科室不如期组织学习各项服务流程；2、员工熟悉各项业务流程3、员工能按要求落实履行服务流程4、医护人员与客户沟通顺畅，部门之间连结优异，相互协作，杜绝因沟通不畅而引起客户不满；5、前台与科室之间、科室与科室之间对接及时、顺畅，正确引导客户及时就诊；6、科室便民措施齐全，圆满备用；7、客户诊疗流程便利，为客户合理节约就诊时间；8、客户关怀回访工作条块落实，责任到人，有记录，回访率﹥ 80%1、基础服务落实到位（如微笑、鞠躬问好、引导、代步、倒水等等） ;2、言行举止规范（详见《远狂言行规范》）；3、上班时间在岗在位，无窜岗和脱岗现象4、遵守劳动纪律，认真履行岗位职责，上班时间不得从事与工作没关的事（如聚众聊天、上网、打游戏、吃零食等）；5、合理安排工作，减少客户等待时间，提升工作效率；1、服务态度僵直、未使用文明用语-2分2、未主动供应客户所需基础服务-2分83、未主动见告注意事项及未做好讲解工作-2分4、对客户的咨询或要求不予回应或充耳不闻-2 分5、医生接诊时间很短，敷衍了事-2分31、无学习记录-3 分31、员工对相关服务流程不熟悉-3 分31、员工相关服务流程落实不到位至客人不满-3分61、医护沟通不到位或口径不一致，引起客户不满-3分21、大厅前台与科室前台、科室与科室之间对接不及时，以致客户流失或不满-5 分21、便民措施不齐全-2 分21、优化就诊流程，合理减少客户候诊时间-2分1、客户关怀回访未按要求落实-2 分2、回访率﹤ 80%-2 分63、回访工作未责任到人-1 分4、无回访记录-1 分21、基础服务落实不到位-2 分41、言行举止不规范-2分1、无故窜岗或脱岗-2 分102、中午不到下班时间提前就餐-2 分1、一次迟到或早退-2 分22、上班时间聚众聊天、吃零食一次-2 分3、上班时间看电视、上网、打游戏、购物等每次-5分21、工作效率欠缺，客户等待时间过久，或规准时间内未完成工作，以致客人不满-2 分医院服务考核表提升（20 分）服务能力和服务技巧（20分）备注6、注意保护客人隐私；41、私自议论客户隐私或泄漏客户隐私-2分1、科内未设禁烟督查员-2 分7 、科室有禁烟表记及禁烟督察员，有效落实院22、未落实好禁烟活动，有工作人员或客人在院内内禁烟活动；吸烟-2 分8 、不得穿工作服进食堂就餐或出门购物（保洁21、穿工作服进食堂就餐或出门购物-2 分、或医护人员）；9 员工按各项操作规范落实诊疗工作，不得违规101、未按要求操作规范落实诊疗工作-2 分操作；1 、每周最少一次科内服务讲评，每个月最少一次1、无培训记录-5 分服务技术培训（如：礼仪规范、接诊款待技巧、102、无服务讲评及记录-5 分沟通技巧、营销技巧等）1、服务意识冷漠-2 分2 有较强的服务能力（如对服务要求及规范有较2、对服务要求不接受不认可-3 分强的接受和消化能力，能高质量完成本岗位的服3、对本岗位服务工作落实不到位-3 分务工作）4、兼备安排工作能力欠缺-2 分1、以上项目有效落实，履行到位，无投诉；1、客户因以上项目中任何一项不足而引起投诉-20分2、在服务工作过程中开动脑经，积极创新1、每一次创新并获得其他科室借鉴实行+10分1、获得客户口头夸耀一次+5 分3、在服务过程中获得客户夸耀2、获得客户书面夸耀一次+10 分4、在服务提升活动过程中，依照平常督查和如期督查核查得分，得分前几名将获得“优异服务示范岗”称号，成为医院其他科室学习的模版，并在全院宣扬。

表一、居民健康档案核查表1.在真实档案中进行规范性核查。

抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。

2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分。

3. 重点人群失访档案数≥15份，普通人群≥30份,假档≥3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分。

考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。

每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。

考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表三、高血压患者健康管理核查表1.等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。

不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。

2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。

电话核查10人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表四、糖尿病患者健康管理核查表1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。

不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。

2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。

电话核查5人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表五、严重精神障碍患者健康管理核查表考核人：考核时间：被考核单位负责人：表六、肺结核患者健康管理核查表基本公共卫生服务项目满意度调查表体检结果报告单乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名：性别：男□女□年龄：岁体检单位：责任医师签名：体检对象（家属）签名：体检日期：年月日提示：辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）。

表七、预防接种现场调查记录表。

餐饮服务经营许可现场核查表
（适用于中央厨房、集体用餐配送单位）
单位名称： ..........
地址：
核查日期：年月日
注：1.本表共42项，其中关键项18项，重点项18项，一般项6项。

***表示关键项，**为重点项，*为一般项。

2.项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。

3.集体用餐配送单位没有条件设置检验室的，可以委托有资质的检验机构代行检验。

4.中央厨房加工配送配制冷食类和生食类食品，食品冷却、包装应设立分装专间：集体用餐配送单位应设立分装专间。

5.食品处理区面积与就餐场所面积比例适当，符合保证食品安全需要。

6•应当设立独立的粗加工、切配、烹调、主食制作、餐饮具清洗消毒及保洁、成品分装的专间或专用场所。

核查项目汇总表
申请人阅后签名: 日期：
核查人签名: 日期：
现场核查结果判定准则
表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。

符合下表的，可判定为现场核查基本符合。

附件3-1 餐饮服务许可现场核查表（普通餐饮）说明：1.本表共49项，其中关键项17项，重点项23项，一般项9项。

***表示关键项，**为重点项，*为一般项。

判定原则：关键项不符合数=0，重点项不符合数≤2，重点项和一般项不符合数之和≤8。

2.项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。

餐饮服务许可（普通餐饮）现场核查意见单位名称：地址：核查意见:经现场核查,以下经营项目:基本（不）符合食品制售类现场核查要求。

核查人签名：申请人阅后签名：日期：日期：附件3-2 餐饮服务许可现场核查表（中央厨房）说明：1.本表共57项，其中关键项22项，重点项26项，一般项9项。

***表示关键项，**为重点项，*为一般项。

判定原则：关键项不符合数=0，重点项不符合数≤3，重点项和一般项不符合数之和≤10。

2.项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。

餐饮服务许可（中央厨房）现场核查意见核查意见:经现场核查,中央厨房的经营项目:基本（不）符合食品制售类现场核查要求。

单位名称：地址：核查人签名：申请人阅后签名：日期：日期：附件3-3 餐饮服务许可现场核查表（集体用餐配送单位）说明：1.本表共57项，其中关键项22项，重点项26项，一般项9项。

***表示关键项，**为重点项，*为一般项。

判定原则：关键项不符合数=0，重点项不符合数≤2，重点项和一般项不符合数之和≤8。

2.项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。

餐饮服务许可（集体用餐配送单位）现场核查意见核查意见:经现场核查,集体用餐配送单位的经营项目:基本（不）符合食品制售类现场核查要求。

单位名称：地址：核查人签名：申请人阅后签名：日期：日期：附件3-4 餐饮服务许可现场核查表（单位食堂）。

食品经营许可（餐饮服务类）现场核查表及核查结果判定标准（通用----7c853cdc-6ebe-11ec-9a47-7cb59b590d7d食品经营许可（餐饮服务类）现场核查表及核查结果判定标准公司名称：地址：核查日期：年月日核查项目：□ 热菜□ 冷食□ 生食□ 糕点(□ 不包括装饰性糕点□ （包括装饰性糕点）□自制饮品类□中央厨房□集体用餐配送单位□单位食堂验证结果：□符合规定□不符合规定一现场核查表及判定标准（通用要求）本项目食品经营场所应位于地形干燥、给排水条件和供电条件较好的区域，不得位于易受污染的区域；距离化粪池、污水池、裸露垃圾场（站）、厕所等污染源25米以上，与灰尘、有害气体、放射性物质等扩散污染源保持一定距离。

设置与食品供应方式和品种相适应的加工操作条件，如粗加工、切割搭配、烹饪、糕点制作、餐具清洗消毒、备餐，以及食品仓库、更衣室、清洗工具存放处等，并有相应的通风、防腐、，防尘、防蝇、防鼠、防虫、清洗等设施设备。

禁止在加工经营场所设置圈养、屠宰活禽、活牲畜的区域。

加工经营场所面积为60m~150m（不含60m，含150m）的，食品加工区面积与2222个餐饮场所面积之比不得小于1u5。

150m~500m（不含150m及500m）食品加工区2222面积与餐厅面积之比不小于1u6。

500m~3000m（不含500m，含3000m）2个食品加工区与就餐区的比例不小于1u7。

食品加工区面积与餐厅面积之比不得小于1u8。

如果商店只有一个简单的加工过程（如开箱、摆菜、调味等），食品加工区面积与餐厅面积之比不得小于1u8。

切割和烹饪区域≥ 食品加工区面积的50%（如果商店只有一个简单的加工过程（如开箱、摆菜、调味等），可以适当减少）。

各加工作业场所应按原料进厂、原料处理、加工生产和成品供应的顺序合理布置，并能防止食品在储存和操作过程中的交叉污染。

用于存放原材料、半成品和成品的容器，以及使用的各种水池、工具和器具，应有明显的标识，并单独设置存放区。

关于几类餐饮服务单位现场核查和行政许可参考要点第一类餐饮服务许可现场核查表：特大型餐馆，大型餐馆，供餐人数300人以上的学校（含托幼机构）食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂现场核查及行政许可重点：关键项2：加工场所应设臵齐全，具备粗加工、切配烹饪、面点制作、餐用具洗消（包括饮具）、备餐场所以及食品库房、更衣室等。

各场所均应在室内且应为专间。

关键项3：进行裱花蛋糕制作、凉菜加工、备餐的，必须设臵专间和预进间【中型以上餐馆（含中型餐馆）、快餐店、学校食堂（含托幼机构食堂）、供餐人数50人以上的机关和企事业单位食堂、集体用餐配送单位、中央厨房的专间入口处应设臵有洗手、消毒、更衣设施的通过式预进间】。

不具备设臵预进间条件的其他餐饮服务提供者，应在专间入口处设臵洗手、消毒、更衣设施。

集中备餐的食堂和快餐店应设有备餐专间，或者专间的面积应与就餐场所面积和供应就餐人数相适应，各类餐饮服务提供者专间面积要求应符合《餐饮服务提供者场所布局要求》。

关键项7：加强标识化管理，用于原料、半成品、成品的工具、用具和容器应有明显区分标识（颜色、材质及标识等区分）【用于原料、半成品、成品的工具和容器，应分开摆放和使用并有明显的区分标识；原料加工中切配动物性食品、植物性食品、水产品的工具和容器,应分开摆放和使用并有明显的区分标识。

】关键项24-25、29：餐用具清洗消毒水池应专用（与食品原料、清洁用具及接触非直接入口食品的工具、容器清洗水池分开）；应配备洗消、保洁设备设施且大小、数量与供餐人数、加工品种相适应；应使用不锈钢或陶瓷等不透水材料制成；采用化学消毒的，至少设洗消三联池，其容量、数量与供餐人数相适应；采用蒸汽、洗碗机、远红外、臭氧消毒柜进行物理消毒的，至少2个水池，可配备1台以上消毒柜，各类水池标明用途且专用。

应设专供存放消毒后餐用具的保洁设施且必须为密闭式，标识明显；设臵饮具洗消场所，统一对杯具进行清洗消毒；如设臵受限的，应有集中清洗场所且每包厢宜设臵消毒柜。

编号: B1-4
Linux核查表
*********信息系统
委托单位：************* 报告日期：年月
（本页空白）
声明
1、本报告是第三方独立测评机构在对委托单位信息系统进行资料分析、现场核查与测试的基础上得出的客观评估结果。

2、本报告的评估结果仅对测试时间段内信息系统现有的状况有效，测试后系统出现任何变更时，本报告结果不再适用。

3、本报告是针对信息系统及其构件使用的正确性和有效性进行测试和评估，本报告结论不能作为对系统内相关产品的结论。

4、考虑到测评工作的时间、范围限制，以及测试技术的局限性，信息系统可能仍存在未发现的安全风险。

5、本报告版权属中国信息安全测评中心。

任何个人、机构未经中国信息安全测评中心的书面授权许可，不得以任何方式复制或引用本文件的任何片断。

6、本报告一式三份，一份交委托单位，两份留存本中心。

（盖章）
二〇**年*月
（本页空白）
报告基本信息
（本页空白）
目录
LINUX核查表单 (1)
*********信息系统 (1)
LINUX核查表单 (2)
Linux核查表
远程漏洞扫描结果。

附件3
餐饮服务经营许可现场核查表
（一般要求、热食类食品制售要求）
单位名称：
地址：
经济性质：
核查日期:年月日
主体业态：□餐饮服务经营者（□中央厨房□集体用餐配送单位）经营项目：□热食类食品制售□冷食类食品制售
□生食类食品制售
□糕点类食品制售（□含裱花糕点□不含裱花糕点）
□自制饮品制售□其他类食品制售
经营类别：□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆
□小型餐馆□快餐店□小吃店
□饮品店附件3—1
餐饮服务经营许可现场核查表
核查人员签字：申请人签字：
日期：日期：
附件3—2
专间及专用操作场所现场核查表
核查人员签字：申请人签字:
日期：日期：
附件3-3
中央厨房现场核查表
核查人员签字：申请人签字：
日期：日期：
附件3—4
集体用餐配送单位现场核查表
核查人员签字：申请人签字: 日期: 日期：。

餐饮服务经营者许可现场核查表
（适用特大型、大型、中型餐饮）
单位名称：
地址：
核查日期：
注：1．本表共50项，其中关键项15项，重点项20项，一般项15项。

***表示关键项，**为重点项，*为一般项。

2．项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。

核查项目汇总表
核查人签名：申请人阅后签名：
日期：日期：
现场核查结果判定准则
表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。

符合下表的，可判定为现场核查基本符合：。