2支气管哮喘(7版)123

诊
断
4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 除外其他疾病所引起的喘息 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少 症状不典型者( 症状不典型者 如无明显喘息和体征) 应有下列三项中的一项阳性∶ 应有下列三项中的一项阳性∶ 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性； 支气管舒张试验阳性； 呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动≥20％ 呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动≥20％. 符合1 符合1～4条或4、5条者，可诊断。 条或4 条者，可诊断。
病因和发病机制
(三)气道高反应性 三 气道高反应性 气道高反应性(airway hyperresponsive AHR ) 气道对各种刺激出现过强或过早收缩反应 气道受到变应原或其它刺激后 多种炎症细胞 炎症介子 细胞因子参与 气道上皮损伤 上皮内神经末梢裸露 ---气道高反应性 气道高反应性
病因和发病机制
注意: 注意 常有家族倾向 受遗传影响 哮喘共同特征 出现AHR并非都是支气管哮喘 出现 并非都是支气管哮喘 慢阻肺—可出现 可出现AHR 吸烟 上感 慢阻肺 可出现
病 理
早期: 可逆性，无明显病理改变 早期 可逆性， 疾病发展: 肺气肿， 疾病发展 肺气肿，细支气管内粘液栓 镜下:气道上皮下各种炎性细胞浸润 气道黏膜水肿， 镜下 气道上皮下各种炎性细胞浸润,气道黏膜水肿 气道上皮下各种炎性细胞浸润 气道黏膜水肿， 血管通透性增加, 支气管平滑肌痉挛,杯状细胞增殖 血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛 杯状细胞增殖 反复发作: 肌层肥厚，气道上皮下纤维化, 反复发作 肌层肥厚，气道上皮下纤维化 气道重构
断
一、诊断标准： 诊断标准： 1.反复发作性喘息 呼吸困难、胸闷或咳嗽， 反复发作性喘息、 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、 多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、 病毒感染、运动等有关； 病毒感染、运动等有关； 2.可闻哮鸣音 以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长； 可闻哮鸣音, 2.可闻哮鸣音,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长； 3.上述症状可经治疗或自行缓解 上述症状可经治疗或自行缓解； 3.上述症状可经治疗或自行缓解；
病因和发病机制
(二)神经机制 二 神经机制 哮喘发病重要环节 支气管—受自主神经支配 支气管 受自主神经支配 B肾上腺素能 功能低 肾上腺素能N功能低 肾上腺素能 胆碱能N亢进 胆碱能 亢进 a-肾上腺能 反应性增加 肾上腺能N反应性增加 肾上腺能 NANC—舒张支气管神经介子（VIP NO） 舒张支气管神经介子（ 舒张支气管神经介子 ） 收缩支气管神经介子（ 物质 神经激肽） 收缩支气管神经介子（P物质 神经激肽） 平衡失调—支气管平滑肌收缩 平衡失调 支气管平滑肌收缩
病因和发病机制
速发性哮喘反应(IAR): 速发性哮喘反应 几乎接触变应原同时发生 15-30分钟高峰 分钟高峰 2小时后逐渐恢复正常 小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(LAR): 迟发性哮喘反应 接触抗原数小时-10小时后发作 小时后发作(约 小时 小时) 接触抗原数小时 小时后发作 约6小时 持续时间长 可达数天 症状重 肺功能损害严重持久
病因和发病机制
3.细胞因子 环境刺激 气道上皮细胞 细胞因子 环境刺激---气道上皮细胞 分泌内皮素-1、基质金属蛋白质（ 分泌内皮素 、基质金属蛋白质（MMP） ） 活化各种生长因子（转移生长因子 活化各种生长因子（转移生长因子-B ） 平滑肌细胞增殖---气道重构 成纤维细胞 平滑肌细胞增殖 气道重构 4.血管内皮 气道上皮细胞产生黏附因子 血管内皮 白细胞与血管内皮细胞的黏附 白细胞由血管内转移至炎症部位---加重气道炎症 白细胞由血管内转移至炎症部位 加重气道炎症 哮喘炎症反应---由多种炎症细胞 哮喘炎症反应 由多种炎症细胞 炎症介子 细胞因子参与的相互作用结果
病因和发病机制
1.刺激交感神经或给予肾上腺类 刺激交感神经或给予肾上腺类 兴奋肥大细胞肾上腺能受体 兴奋肥大细胞肾上腺能受体 肥大细胞 腺苷环化酶活性 ATP---CAMP 阻止生物活性物质的释放—支气管扩张 阻止生物活性物质的释放—支气管扩张 2. 刺激迷走神经或给予乙酰胆硷 兴奋肥大细胞胆碱能受体 兴奋肥大细胞胆碱能受体 肥大细胞 增加鸟苷环化酶的活性 GTP ---cGMP 加速生物活性物质的释放—哮喘发作 加速生物活性物质的释放 哮喘发作 CAMP/cGMP比值下降 支气管收缩 比值下降—支气管收缩 比值下降 cAMP/cGMP比值上升 支气管扩张 比值上升—支气管扩张 比值上升
流行病学
全世界1.6亿患者； 全世界 亿患者； 亿患者 各国患病率1-13%不等，我国1-4%； 不等，我国 各国患病率 不等 ； 儿童患病率＞轻壮年 老年人哮喘增加趋势 老年人哮喘增加趋势； 儿童患病率＞轻壮年,老年人哮喘增加趋势； 发达国家＞发展中国家，城市＞农村； 发达国家＞发展中国家，城市＞农村； 40%患者有家族史 。 患者有家族史
支气管哮喘
（Bronchial Asthma） Asthma）
延边大学医院内科教研室
讲授目的和要求
诊断; 掌握支气管哮喘定义 临床表现 分型 诊断 掌握支气管哮喘各种治疗药物的作用机制; 掌握支气管哮喘各种治疗药物的作用机制 熟悉支气管哮喘发作期治疗; 熟悉支气管哮喘发作期治疗 病情分度; 熟悉支气管哮喘病因 病情分度 了解支气管哮喘的发病机制。 了解支气管哮喘的发病机制。
临床表现
二、体检： 体检：
广泛哮鸣音，呼气延长； 广泛哮鸣音，呼气延长； 胸部过度充气； 胸部过度充气； 严重哮喘--啸鸣音不明显 寂静胸（silence chest)。 严重哮喘 啸鸣音不明显 寂静胸（ 。
临床表现
三、分类 外源性哮喘： (一)外源性哮喘： 幼青少年多见，春秋多见，过敏原接触史； 幼青少年多见，春秋多见，过敏原接触史； 过敏先兆，发病快，间歇发作，发作前无痰。 过敏先兆，发病快，间歇发作，发作前无痰。 内源性哮喘： (二)内源性哮喘： 非过敏原引起，主要是感染性哮喘，冬季多发； 非过敏原引起，主要是感染性哮喘，冬季多发； 成年多见，逐渐出现，持续时间较长。 成年多见，逐渐出现，持续时间较长。 (三)混合性哮喘 症状不典型，无明显缓解季节。 症状不典型，无明显缓解季节。
概 述
一、定义: 定义
由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性 由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 粒细胞、气道上皮细胞等）参与的气道慢性炎症性 粒细胞、气道上皮细胞等） 疾病。 疾病。
本质: 气道高反应性, 本质 气道高反应性 出现可逆性气流受限
概 述
特点： 特点： 发作性带哮鸣音呼气性呼吸困难 持续时间短 数分钟 数天 数分钟—数天 可逆性 可自行或经治疗缓解 易复发 病程延长—气道重构 病程延长 气道重构 不可逆狭窄 并发慢阻肺 合理的治疗非常重要---全球哮喘防治倡议（ 合理的治疗非常重要 全球哮喘防治倡议（GINA) 全球哮喘防治倡议
实验室和其他检查
三. 血气分析 发作时：缺氧 代酸 发作时：缺氧—代酸 轻中度： 轻中度：通气过度 —呼碱 呼碱 重症： 二氧化碳增高—呼酸 重症： 二氧化碳增高 呼酸 四. 放射线 发作期: 发作期 过度充气 缓解期: 缓解期 无明显异常 感染： 慢性发作 感染： 肺纹理增多 炎性阴影 并发症---肺不张 并发症 肺不张 气胸
实验室和其他检查
3.支气管舒张试验（bronchial dilation test 支气管舒张试验（ 支气管舒张试验 BDT) 测定气流受限可逆性 常用吸入药---沙丁胺醇 常用吸入药 沙丁胺醇 特布他林 FEV1增加 增加>15% 绝对值增加 绝对值增加>200毫升 (阳性 阳性) 增加 毫升 阳性 4.PEF及变异率测定：气道通气功能 及变异率测定： 及变异率测定 哮喘通气功能---时间节律变化 哮喘通气功能 时间节律变化 常夜间或凌晨发作或加重 PEF变异率 变异率>20% (阳性 阳性) 变异率 阳性
实验室和其他检查
2.支气管激发试验（BPT): 测定气道反应性 支气管激发试验（ 支气管激发试验 常用激发剂---乙酰甲胆碱 组胺 常用激发剂 乙酰甲胆碱 吸入激发剂后---通气功能下降 吸入激发剂后 通气功能下降 气道阻力增加 激发剂量范围内---FEV1下降 下降>20% (阳性 阳性) 激发剂量范围内 下降 阳性 剂量反应试验： 下降20%药物累计量 剂量反应试验：FEV1下降 下降 药物累计量 做定量判断
实验室和其他检查
一、痰液检查:嗜酸性粒细胞 黏液栓 透明哮喘珠 痰液检查: 二、呼吸功能检查: 呼吸功能检查
1.通气功能检测：阻塞性通气功能障碍。 1.通气功能检测：阻塞性通气功能障碍。 通气功能检测
实验室和其他检查
FEV1下降 FEV1/FVC%下降 下降 下降 最大呼气中期流速下降 MMER 25%、50%肺活量时最大呼气流量下降 、 肺活量时最大呼气流量下降 MEF25% MEF50% 呼气流速峰值（ 呼气流速峰值（PEF）下降 ） 肺活量下降 残气量增加 缓解期可恢复到一定程度
病因和发病机制
2. 活化的 活化的Th2细胞分泌的细胞因子 细胞分泌的细胞因子 激活大量炎症c（ 淋巴） 激活大量炎症 （肥大 巨嗜 嗜酸性 嗜中性 淋巴） 在气道浸润 聚集 分泌炎性递质:50多种炎症介质和 多种细胞因子 多种炎症介质和25多种细胞因子 分泌炎性递质 多种炎症介质和 （白三烯 前列腺素 血栓素 血小板活化因子 ECF-A 、NCF-A 、组织胺等） 组织胺等） 结果： 结果：微小血管渗漏 支气管黏膜水肿 腺体分泌增加 ---通气障碍 气道高反应性 通气障碍
病因和发病机制
一、病因: 病因
(一)遗传 一 遗传 患者亲属—患病率高； 患者亲属 患病率高； 患病率高 亲缘关系越近—患病率越高； 亲缘关系越近 患病率越高； 患病率越高 患者病情越重—亲属患病率越高。 患者病情越重 亲属患病率越高。 亲属患病率越高 相关基因尚未完全明确。 相关基因尚未完全明确。