新生儿颅内出血临床路径表单

支气管肺炎临床路径一、支气管肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社，2015），《儿童社区获得性肺炎管理指南（2019年版）》（中华儿科杂志）。

1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。

患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。

2.呼吸道症状与体征：咳嗽、喉部痰声、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。

部分患儿双肺可闻及固定性细湿啰音。

叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。

3.其他系统症状与体征：重症肺炎常伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等。

出现上述临床表现时，应警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、中毒性脑病等肺外并发症。

4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以双肺下野、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。

也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。

5.实验室检查：（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞多增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数多正常或减少，CRP正常或轻度升高。

（2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒抗原检测；支原体、衣原体抗体检查；细菌培养和药敏试验。

（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005）；《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社，2015）; 《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）》（中华儿科杂志）。

1.一般治疗：保持适当的室温（20℃左右）及湿度（60%左右），注意休息，保持呼吸道通畅。

脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程：（一）适用对象。

第一诊断为脑出血（ 10：I61. ）（二）诊断依据根据《临床诊疗指南 - 神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1．临床表现：急性起病，出现头疼、伴或不伴意识障碍，并伴局灶性症状和体征者；2. 头颅可见出血改变；（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南 - 神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 一般治疗：卧床休息，维持生命体征稳定，防止感染；2. 吸氧、心电监护；吸痰；维持呼吸道通畅；3. 控制血压；镇静；止血；防治血肿扩大；4. 控制脑水肿，脱水降颅压治疗；防治高血糖；维持酸碱、水、电解质平衡；5. 控制体温；防治应激性溃疡；防治卒中相关性肺炎；营养支持治疗；6. 癫痫发作的预防和处理；7. 脑出血的微创治疗；8. 早期康复；9. 辩证施治中药治疗。

（四）临床路径标准住院日为 14-21 天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合 10： I61. 脑出血疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后所必须检查的项目。

1. 血、尿、大便常规；血气分析加离子分析。

2. 生化全项、凝血四项、术前八项、、血清前白蛋白、载脂蛋白 A1、B；3. 胸部、心电图、必要时颈动脉血管超声。

4. 头颅，根据具体情况可再选择的检查项目头颅、、。

（七）选择用药1. 脱水药物，脑保护治疗；2. 降压、止痛、镇静治疗；3. 抗菌药物；4. 缓泻药；5. 抑酸药物；6. 补液、纠正水电解质紊乱；7. 可酌情选用止血药。

（八）监测神经功能和生命体征。

1. 生命体征监测。

2 卒中量表和量表评分、。

（九）出院标准。

1. 患者病情稳定，出血吸收，症状减轻。

2. 没有需要住院治疗的并发症。

（十）有无变异及原因分析。

1. 化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；2. 住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

脑出血临床路径脑出血-临床路径脑出血临床路径表单适用于对象：第一确诊为脑出血（icd-10：i61）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14天时住院第1天（急诊室至病房或轻易至间卒中单元）□查问病史与体格检查（包含nihss评分、gcs评分及bathel评分）□健全病历□医患沟通交流，交代病情主□监测并管理血压（必要时升压）必须□气道管理：预防误吸，必要时经鼻诊插管及机械通气疗□掌控体温，可以考量低温化疗、冰帽、冰毯工作□预防病毒感染、症候群性溃疡等并发症□合理采用水解药物□早期脑疝积极主动考量手术化疗□记录诊治意见长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一级护理□高盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□依据病情下发轻临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规点□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、医心肌酶五音、心肌功能、血气分析、襄助感染性疾病筛查□头颅ct、胸片、心电图□根据病情挑选：头颅mri，cta、mra或dsa，骨髓外科手术、血型（例如手术）□根据病情下发病危通告□神经外科诊治主□入院传教及护理评估必须□恰当继续执行医嘱护□观测患者病情变化理工作住院第2天□主治医师验血，书写上级医师验血记录□评价神经功能状态□评估辅助检查结果□稳步预防并发症□必要时多科诊治□已经开始康复化疗□须要手术者转回神经外科□记录诊治意见长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一级护理□高盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下发临时医嘱：□复查异常化验□复查头ct（必要时）□依据病情须要□恰当继续执行医嘱□观测患者病情变化住院第3天□主任医师验血，书写上级医师验血记录□评价神经功能状态□稳步预防并发症□必要时诊治□康复化疗□须要手术者转回神经外科长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一级护理□高盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下发临时医嘱：□异常化验复查□依据病情须要下发□恰当继续执行医嘱□观测患者病情变化1病□无□有，原因：情1．变2．异记录护士签名医师签名时间第4-6天□各级医生查房□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时相关科室会诊□康复治疗长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一～二级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□异常检查复查□复查血常规、肾功能、血糖、电解质□必要时复查ct□依据病情需要下达□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．第7-13天□通知患者及其家属明天出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□二～三级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□异常检查复查□必要时行dsa、cta、mra检查□明日出院□正确执行医嘱□观察患者病情变化2第8-14天（出院日）□再次向患者及家属了解病出院后注意事项，出院后化疗及家庭保健□患者办理出院相关手续，出院主要用药工作重点医嘱出院医嘱：□通告出院□依据病情给与出院猛猛及建议□出院猛猛□恰当继续执行医嘱主要□观测患者病情变化护理工作□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应□嘱其定期门诊复诊病情□无□有，原因：变异1．记录2．护士签名医师签名□并无□存有，原因：1．2．□并无□存有，原因：1．2．主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名□观察患者病情变化□严格执行医嘱□肢体、吞咽功能评价□患者宣教□无□有，原因：1.2.□观察患者病情变化□严格执行医嘱□肢体、吞咽功能评价□患者宣教□无□有，原因：1.2.□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊□无□有，原因：1.2.3。

脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14天时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分）□完善病历□医患沟通，交待病情□监测并管理血压（必要时降压）□气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气□控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯□防治感染、应激性溃疡等并发症□合理使用脱水药物□早期脑疝积极考虑手术治疗□记录会诊意见□主治医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□评估辅助检查结果□继续防治并发症□必要时多科会诊□开始康复治疗□需手术者转神经外科□记录会诊意见□主任医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时会诊□康复治疗□需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□依据病情下达临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查□头颅CT 、胸片、心电图□根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）□根据病情下达病危通知□神经外科会诊长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□复查头CT（必要时）□依据病情需要长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□异常化验复查□依据病情需要下达主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要诊疗工作□各级医生查房□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时相关科室会诊□康复治疗□通知患者及其家属明天出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□一～二级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□异常检查复查□复查血常规、肾功能、血糖、电解质□必要时复查CT□依据病情需要下达长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□二～三级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□异常检查复查□必要时行DSA、CTA、MRA检查□明日出院出院医嘱：□通知出院□依据病情给予出院带药及建议□出院带药主要护理工作□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应□嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名癫痫临床路径表单适用对象：第一诊断为癫痫（ICD-10：G40）：部分性癫痫发作，全面性癫痫发作患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗工作□询问病史，体格检查□查看既往辅助检查：影像学、脑电图等□初步诊断，初步明确发作形式□向患者及家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的□开化验单及相关检查单□确定抗癫痫药物治疗方案□完成首次病程记录等病历书写□上级医师查房，书写上级医师查房记录□明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征□分析引起癫痫的病因□向患者及家属介绍病情变化及相关检查□记录并分析发作形式和发作频率□根据患者病情、既往辅助检查结果等确认或修正治疗方案□上级医师查房，书写上级医师查房记录□记录并分析发作形式和发作频率□必要时修正诊断和治疗方案□根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请神经外科会诊□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□饮食□口服药物临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查□脑电图，心电图□头颅MRI或CT□有条件者可行血药浓度测定长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□饮食□口服药物临时医嘱：长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□饮食□口服药物临时医嘱：□神经外科会诊主要护理工作□入院介绍及制度宣教□入院护理评估□指导患者及家属相关注意事项□书写护理病历□协助行视脑电图或频脑电监测的患者做好检查前准备□健康教育□运用安全流程，进行安全护理□督导服药，避免自行减药及停药□书写护理记录□健康教育□根据医嘱督导服药□做好安全护理□记录发作情况□健康教育：针对具体情况作个体化指导疾病变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第5-12天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作□三级医师查房，完成病程记录和查房记录□观察患者癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果□特殊癫痫综合征者需与神经外科协商有否具有手术指征□记录会诊意见□对内科治疗者，根据发作类型和综合症分类调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊□向患者及家属介绍病情及出院后注意事项□书写病程记录及出院小结□确定为难治性局灶性癫痫患者，致痫灶定位明确，可转入神经外科□转科病人书写转科录□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项□患者办理出院手续，出院□转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□饮食□口服药物临时医嘱□神经外科会诊长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□饮食□口服药物临时医嘱：□明日出院或转科出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□根据医嘱督导服药□做好安全护理□记录发作情况□健康教育：针对具体情况作个体化指导□做好出院指导□完成出院病历书写□健康教育①遵医嘱进行用药指导②选择适合的锻炼方法及工作，避免危险活动，防止意外伤害③指导定期癫痫门诊随诊□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应，嘱其定期癫痫门诊复诊病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名重症肌无力临床路径表单适用对象：第一诊断为重症肌无力（ICD-10：G70.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：2-4周时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□行疲劳试验、新斯的明试验□评估患者的吞咽和呼吸功能□完善检查□做出初步诊断，进行Osserman分型□告知该病禁用和慎用药物□完成首次病程记录和病历资料□上级医师查房，完成上级医师查房记录□肌力检查□实施检查项目并评估检查结果□根据患者病情制定免疫治疗方案□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署应用激素或丙球或免疫抑制剂的知情同意书等□主任医师查房，完成上级医师查房记录□肌力检查□胸腺CT读片有无胸腺异常，必要时请胸外科会诊重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□饮食□胆碱酯酶抑制剂临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查□胸腺CT，心电图□肌电图+神经传导速度+重频电刺激（低频、高频）□有条件者行AChR抗体检查长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□饮食□胆碱酯酶抑制剂□激素治疗□免疫抑制剂□辅助药物治疗临时医嘱：□根据情况可选用丙种球蛋白静滴长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□饮食□胆碱酯酶抑制剂□调整激素□免疫抑制剂□辅助药物治疗临时医嘱：□辅助药物治疗□根据情况可选用丙种球蛋白静滴主要护理工作□观察患者一般状况□营养状况□肢体、吞咽功能评价□患者宣教□观察患者病情变化□严格执行医嘱□肢体、吞咽功能评价□患者宣教□观察患者病情变化□严格执行医嘱□肢体、吞咽功能评价□患者宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-12天住院第13-27天住院第14-28天（出院日）主要诊疗工作□三级医师查房，完成上级医师查房记录□肌力检查□观察有无激素应用后的病情恶化□通知患者及其家属明天出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案□向患者交代出院注意事项□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录□告知出院后激素减量方案及相关免疫抑制剂治疗方案重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□饮食□胆碱酯酶抑制剂□调整激素□免疫抑制剂临时医嘱：□辅助药物治疗□根据情况可选用丙种球蛋白静滴长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□饮食□胆碱酯酶抑制剂□调整激素□免疫抑制剂临时医嘱：□复查异常化验指标□辅助药物治疗□调整激素剂量□监测血糖和餐后2小时血糖□通知患者明日出院临时医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化□严格执行医嘱□肢体、吞咽功能评价□患者宣教□观察患者病情变化□严格执行医嘱□肢体、吞咽功能评价□患者宣教□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名急性横贯性脊髓炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：28–42天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史，体格检查□查看既往辅助检查：头颅、脊髓MRI□医患沟通□完善检查□确定药物治疗方案□完成首次病程记录和病历记录□上级医师查房□实施检查项目并追踪检查结果□预约康复治疗师会诊，确定康复治疗方案□向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情者同意后开始激素治疗□根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径。

新生儿出血症临床路径(全)
引言
新生儿出血症是指新生儿在出生后出现异常出血的一种疾病。

该病在临床上并不常见，但一旦发生，可能对新生儿的生命健康造
成严重影响。

为了提高新生儿出血症的诊断和治疗水平，制定一整
套规范的临床路径非常重要。

诊断
1. 评估新生儿的出血症状和体征，包括皮肤出血点、黄疸、呕血、黑便等。

2. 进行初步检查，包括血常规、凝血功能检查和出血时间测定。

3. 根据病情严重程度，确定新生儿出血症的分级，如轻、中、
重度出血症。

治疗
1. 保持呼吸道通畅和稳定循环。

2. 根据具体病因进行治疗，如输注凝血因子、血小板和纤维蛋
白原等。

3. 对合并症状和并发症进行综合治疗，如控制黄疸、抗感染等。

4. 严密监测新生儿的病情变化，定期进行复查和评估治疗效果。

预后及随访
1. 根据治疗效果评估新生儿的预后情况，包括出血症状的改善、凝血功能的恢复等。

2. 每隔一段时间进行随访，关注新生儿的生长发育情况和再发
风险。

结论
制定完整的新生儿出血症临床路径是提高诊断和治疗水平的重
要措施。

通过准确定义诊断标准、科学规范治疗流程，并进行有效
的随访，可以有效提升新生儿出血症患者的预后和生命质量。