开展介入超声申报表
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【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】医疗机构诊疗科目申报表表 1诊疗科目(请在口中划“√”)申请医疗机构(加盖印章):代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01.预防保健科口07.05 小儿心脏病专业口02.全科医疗科口07.06 小儿肾病专业口03. 内科口07.07 小儿血液病专业口03.01 呼吸内科专业口07.08 小儿神经病学专业口03.02 消化内科专业口07.09 小儿内分泌专业口03.03 神经内科专业口07.10 小儿遗传病专业口03.04 心血管内科专业口07.11 小儿免疫专业口03.05 血液内科专业口07.12 其他口03.06 肾病学专业口08.小儿外科口03.07 内分泌专业口08.01小儿普通外科专业口03.08 免疫学专业口08.02小儿骨科专业口03.09 变态反应专业口08.03小儿泌尿外科专业口03.10 老年病专业口08.04小儿胸心外科专业口03.11 其他口08.05小儿神经外科专业口04. 外科口08.06其他口04.01 普通外科专业口09.儿童保健科口04.02 神经外科专业口09.01儿童生长发育专业口04.03 骨科专业口09.02儿童营养专业口04.04 泌尿外科专业口09.03儿童心理卫生专业口04.05 胸外科专业口09.04儿童五官保健专业口04.06 心脏大血管外科专业口09.05儿童康复专业口04.07 烧伤科专业口09.06其他口04.08 整形外科专业口10.眼科口04.09 其他口11.耳鼻咽喉科口05.妇产科口11.01耳科专业口05.01 妇科专业口11.02鼻科专业口05.02 产科专业口11.03咽喉科专业口05.03 计划生育专业口11.04 其他口05.04 优生学专业口05.05 生殖健康与不孕症专业口12.口腔科口05.06 其他口12.01口腔内科专业口06.妇女保健科口12.02口腔颌面外科专业口06.01 青春期保健专业口12.03正畸专业口06.02 围产期保健专业口12.04口腔修复专业口06.03 更年期保健专业口12.05口腔预防保健专业口06.04 妇女心理卫生专业口12.06其他口06.05 妇女营养专业口12.皮肤科口06.06 其他口13. 01皮肤病专业口07.儿科口13.02性传播疾病专业口07.01 新生儿专业口13.03其他口07.02小儿传染病专业口14.医疗美容科口07.03 小儿消化专业口14.01 美容外科专业口07.04 小儿呼吸专业口14.02美容牙科专业口14.03美容皮肤科专业口14.04美容中医科专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口15.精神科口31.病理科口15. 01 精神病专业口32. 医学影像科口15.02 精神卫生专业口32.01 X线诊断专业口15.03 药物依赖专业口32.02 CT诊断专业口15.04 精神康复专业口32.03 磁共振成像诊断专业口15.05 社区防治专业口32.04 核医学专业口15.06 临床心理专业口32.05 超声诊断专业口15.07 司法精神专业口32.06 心电诊断专业口15. 08 其他口32.07 脑电及脑血流图诊断专业口16. 传染科口32.08 神经肌肉电图专业口16.01 肠道传染病专业口32.09 介入放射学专业口16.02 呼吸道传染病专业口32.10 放射治疗专业口16.03 肝炎专业口32.11 其他口16.04 虫媒传染病专业口50.中医科口16.05 动物源性传染病专业口50.01 内科专业口16.06 蠕虫病专业口50.02 外科专业口16.07 其他口50.03 妇产科专业口17.结核病科口50.04 儿科专业口18.地方病科口50.05 皮肤科专业口19.肿瘤科口50.06 眼科专业口20. 急诊医学科口50.07 耳鼻咽喉科专业口50.08 口腔科专业口50.09 肿瘤科专业口21.康复医学科口50. 10 骨伤科专业口22.运动医学科口50.11 肛肠科专业口23.职业病科口50.12 老年病科专业口23.01 职业中毒专业口50.13 针炙科专业口23.02 尘肺专业口50.14 推拿科专业口23.03 放射病专业口50.15 康复医学专业口23.04 物理因素损伤专业口50.16 急诊科专业口23.05 职业健康监护专业口50.17 预防保健科专业口23.06 其他口50.18 其他口24.临终关怀科口51.民族医学科口51.01 维吾尔医学口25.特种医学与军事医学科口51.02 藏医学口26.麻醉科口51.03 蒙医学口30.医学检验科口51.04 彝医学口30.01 临床体液、血液专业口51.05 傣医学口30.02 临床微生物学专业口51.06 其他口30.03 临床生化检验专业口52.中西医结合科口30.04临床免疫、血清学专业口30.05其他医疗机构新增诊疗科目基本情况表医疗机构名称(章)(医疗机构代码)申请增加科目及代码:法定代表人(章):科室负责人:联系电话填表时间:年月日.。
表2-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划V代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口预防保健科口07. 09小儿内分泌专业口02. 全科医疗科口07. 10小儿遗传病专业口03. 内科口07. 11 小儿免疫专业口03. 01呼吸内科专业口12 其他口03. 02消化内科专业口小儿外科口03. 03神经内科专业口01小儿普通外科专业口03. 04心血管内科专业口02小儿骨科专业口03. 05血液内科专业口03小儿泌尿外科专业口03. 06肾病学专业口04小儿胸心外科专业口03. 07内分泌专业口05小儿神经外科专业口03. 08免疫学专业口06其他口03. 09变态反应专业口09. 儿童保健科口03. 10老年病专业口09. 01儿童牛长发育专业口03. 11其他口09. 02儿童营养专业口04. 外科口09. 03儿童心理卫生专业口04. 01普通外科专业口09. 04儿童五官保健专业口04. 02神经外科专业口09. 05儿童康复专业口04. 03骨科专业口09. 06其他口04. 04泌尿外科专业口10. 眼科口04. 05胸外科专业口耳鼻咽喉科口04. 06心脏大血管外科专业口01耳科专业口04. 07烧伤科专业口02鼻科专业口04. 08整形外科专业口03咽喉科专业口04. 09其他口04其他口05. 妇产科口12. 口腔科口05. 01妇科专业口01牙体牙髓病专业口05. 02产科专业口02牙周病专业口05. 03计划生育专业口03 口腔粘膜病专业口05. 04优生学专业口04儿童口腔专业面外科专业口05. 05生殖健康与不孕症专业口05 口腔颌外科口05. 06其他口06 口腔修复专业口06. 妇女保健科口12. 07 口腔正畸专业口06. 01青春期保健专业口08 口腔种植专业口06. 02围产期保健专业口09 口腔麻醉专业口06. 03更年期保健专业口10 口腔颌面医学影像专业口06. 04妇女心理卫生专业口11 口腔病理专业口06. 05妇女营养专业口12预防口腔专业口06. 06其他口13其他口07. 儿科口13. 皮肤科口07. 01新生儿专业口13. 01皮肤病专业口07. 02小儿传染病专业口02性传播疾病专口07. 03小儿消化专业口03其他口07. 04小儿呼吸专业口医疗美容科口07. 05小儿心脏病专业口01美容外科专业口07. 06小儿肾病专业口02美容牙科专业口07. 07小儿血液病专业口03美容皮肤科专业口07. 08小儿神经病学专业口04美容中医科专表2-2医疗机构诊疗科目申报表请在口中划““”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口15.精神科口15. 01精神病专业口15. 02精神卫生专业口15. 03药物依赖专业口15. 04精神康复专业口15. 05社区防治专业口15. 06临床心理专业口15. 07司法精神专业口15. 08其他业口16.传染科口16. 01肠道传染病专业口16. 02呼吸道传染病专业口16. 03肝炎专业口16. 04虫媒传染病专业口16. 05动物源性传染病专业口16. 06蠕虫病专业口16. 07其他口17.结核病科口18.地方病科口19.肿瘤科口20.急诊医学科口21 .康复医学科口22.运动医学科口23.职业病科口23. 01职业中毒专业口23. 02尘肺专业口23 . 03放射病专业口23 . 04物理因素损伤专业口23 . 05职业健康监护专业口23 . 06其他口24 .临终关怀科口25 .特种医学与军事医学科口26 .麻醉科口27 .疼痛科口28.重症医学科口30 .医学检验科口30 . 01临床体液、血液专业口30 . 02临床微生物学专业口31.病理科口32.医学影像科口32 . 01 X线诊断专业口32 . 02 CT诊断专业口32 . 03磁共振成像诊断专业口32 . 04核医学专业口32 . 05超声诊断专业口32 . 06心电诊断专业口32 . 07脑电及脑血流图诊断专口32 . 08神经肌肉电图专业口32 . 09介入放射学专业口32 . 10放射治疗专业口32 . 11其他口50 .中医科口50 . 01内科专业口50 . 02外科专业口50 . 03妇产科专业口50 . 04儿科专业口50 . 05皮肤科专业口50 . 06眼科专业口50 . 07耳鼻咽喉科专业口50 . 08 口腔科专业口50 . 09肿瘤科专业口50. 10 骨伤科专业口50 . 11肛肠科专业口50 . 12老年病科专业口50 . 13针炙科专业口50 . 14推拿科专业口50 . 15康复医学专业口50 . 16急诊科专业口50 . 17预防保健科专业口50 . 18其他口51 .民族医学科口51 . 01维吾尔医学口51 . 02藏医学口51 . 03蒙医学口51 . 04彝医学口51 . 05傣医学口51 . 06其他口30. 03临床生化检验专业口52 .中西医结合科口30. 04临床免疫、血清学专业口30 . 05其他。
项目编号 □□□□ □□□□ □□□□海南省医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称: 综合介入诊疗技术(经皮胃造瘘术、胆道支架植入术、消化道支架植入术)申请单位: 海南省农垦总医院消化内镜科负责人: 杨维忠申请日期: 二○一三年十二月六日通讯地址: 海南省海口市白水塘路 号邮政编码: 联系电话: 承 诺 书一、本申请表的内容均保证具有真实性;二、我单位将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定,建立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全;三、我单位将及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息,按期接受评估;四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的,立即暂停临床应用并上报省卫生厅;五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的,报请省卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 个月的不再申请。
项目负责人签章科室负责人签章单位公章年 月 日提交材料说明一、《申请书》各项内容,必须实事求是,表达明确、严谨,字迹清晰易辨;二、《申请书》第 页“申请项目所在科室”,是指已经在《医疗机构执业许 可证》中注册存在的诊疗科目。
三、《申请书》第 页“综合技术情况”栏,是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术;四、需要提交的附加材料:.《医疗机构执业许可证》副本复印件;.开展该项目的科室医护人员执业证书(《医师执业证书》、《护士执业证书》)、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件;.与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明:如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》等复印件;.申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件;.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单(包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况).申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案;.与申请技术项目相关的《知情同意书》;.与申请技术项目相关的临床试验研究报告;五、提交材料制作要求:.使用✌纸双面打印或复印:按上述顺序排列装订成《申请书》一册,一式五份;附加材料一册,一式两份;并骑缝盖申请医疗机构的公章。
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注医疗机构诊疗科目申报表表 1 诊疗科目(请在口中划 “√” ) 申请医疗机构(加盖印章) :口 01. 预防保健科 口 07 .05 小儿心脏病专业 口 02. 全科医疗科 口 07 .06 小儿肾病专业 口 03. 内科口 07 .07 小儿血液病专业 口 03. 01 呼吸内科专业 口 07.08 小儿神经病学专业 口 03. 02 消化内科专业 口 07.09 小儿内分泌专业 口 03. 03 神经内科专业 口 07.10 小儿遗传病专业 口 03. 04 心血管内科专业 口 07.11 小儿免疫专业 口 03. 05 血液内科专业 口 07.12 其他 口 03. 06 肾病学专业 口 08.小儿外科口 03. 07 内分泌专业 口 08.01 小儿普通外科专业 口 03. 08 免疫学专业 口 08.02 小儿骨科专业 口 03. 09 变态反应专业 口 08.03 小儿泌尿外科专业 口 03. 10 老年病专业 口 08.04 小儿胸心外科专业 口 03. 11 其他 口 08.05 小儿神经外科专业 口 04. 外科口 08 .06 其 他 口 04. 01 普通外科专业 口 09.儿童保健科口 04. 02 神经外科专业 口 09.01 儿童生长发育专业 口 04. 03 骨科专业 口 09.02 儿童营养专业 口 04. 04 泌尿外科专业 口 09.03 儿童心理卫生专业 口 04. 05 胸外科专业口 09.04 儿童五官保健专业口 04. 06 心脏大血管外科专业 口 09.05 儿童康复专业 口 04. 07 烧伤科专业 口 09.06 其 他 口 04. 08 整形外科专业 口 10.眼科口 04. 09 其他口 11.耳鼻咽喉科 口 05. 妇产科口 11 .01 耳科专业 口 05. 01 妇科专业 口 11.02 鼻科专业 口 05. 02 产科专业 口 11.03 咽喉科专业 口 05. 03 计划生育专业 口 11.04 其他口 05. 04 优生学专业口 05. 05 生殖健康与不孕症专业 口 12.口腔科口 05. 06 其他 口 12.01 口腔内科专业 口 06. 妇女保健科口 12 .02 口腔颌面外科专业 口 06. 01 青春期保健专业 口 12.03 正畸专业 口 06. 02 围产期保健专业 口 12.04 口腔修复专业 口 06. 03 更年期保健专业 口 12.05 口腔预防保健专业 口 06. 04 妇女心理卫生专业 口 12.06 其 他 口 06. 05 妇女营养专业 口 12.皮肤科口 06. 06 其他 口 13. 01 皮肤病专业口 07. 儿科口 13 .02 性传播疾病专业 口 07. 01 新生儿专业 口 13.03 其 他 口 07. 02 小儿传染病专业口 14.医疗美容科代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口 07. 03 小儿消化专业 口 14.01 美容外科专业 口 07. 04 小儿呼吸专业口 14.02 美容牙科专业口 14. 03 美容皮肤科专业 口 14. 04 美容中医科专业口 15. 精神科口 31. 病理科 口 15. 01 精神病专业 口 32. 医学影像科口 15. 02 精神卫生专业 口 32 .01 X 线诊断专业 口 15. 03 药物依赖专业 口 32 .02 CT 诊断专业口 15. 04 精神康复专业 口 32 .03 磁共振成像诊断专业 口 15. 05 社区防治专业 口 32 .04 核医学专业 口 15. 06 临床心理专业 口 32 .05 超声诊断专业 口 15. 07 司法精神专业 口 32 .06 心电诊断专业口 15. 08 其他 口 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 口 16. 传染科口 32 .08 神经肌肉电图专业 口 16. 01 肠道传染病专业 口 32 .09 介入放射学专业 口 16. 02 呼吸道传染病专业 口 32 .10 放射治疗专业 口 16. 03 肝炎专业口 32 .11 其他 口 16. 04 虫媒传染病专业 口 50 .中医科口 16. 05 动物源性传染病专业 口 50 .01 内科专业 口 16. 06 蠕虫病专业 口 50 .02 外科专业 口 16. 07 其他 口 50 .03 妇产科专业 口 17. 结核病科 口 50 .04 儿科专业 口 18. 地方病科 口 50 .05 皮肤科专业 口 19. 肿瘤科 口 50 .06 眼科专业口 20. 急诊医学科口 50 .07 耳鼻咽喉科专业口 50 .08 口腔科专业 口 50. 09 肿瘤科专业 口 21. 康复医学科 口 50. 10 骨伤科专业 口 22. 运动医学科 口 50 .11 肛肠科专业 口 23. 职业病科口 50 .12 老年病科专业 口 23. 01 职业中毒专业 口 50 .13 针炙科专业 口 23. 02 口 23. 03 口 23. 04 口 23. 05 尘 肺 专 业 放射病专业物理因素损伤专业 职业健康监护专业 口 50 .14 口 50 .15 口 50 .16 口 50 .17 推 拿 科 专 业 康复医学专业急诊科专业 预防保健科专业 口 23. 06 其他 口 50 .18 其他 口 24. 临终关怀科口 51 .民族医学科 口 51. 01 维吾尔医学 口 25. 特种医学与军事医学科 口 51 .02 藏医学 口 26. 麻醉科口 51 .03 蒙医学 口 30. 医学检验科口 51 .04 彝医学 口 30. 01 临床体液、血液专业 口 51 .05 傣医学 口 30. 02 临床微生物学专业 口 51 .06 其他口 30. 03 临床生化检验专业 口 52 .中西医结合科口 30. 04 临床免疫、血清学专业口30.05 其他医疗机构新增诊疗科目基本情况表医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)申请增加科目及代码:二、人员情况(××)科卫生技术人员总其他职 称 结构 计 医生护士技术人员 人数初 级 职称合 计高 级 职称中 级 职称初 级 职称合 计高 级职称中 级 职称初 级职称学总计人数 博士 硕士 学士 专科及其他法定代表人(章):科室负责人:联系电话填表时间:年 月 日高 中 初 高 中 合 级 级 级 合 级 级 计职 称职 称职 称计职 称职 称历结构姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间主要人员情况三、(××)科场地、设备情况独立病区①名称个;床位数张总面积平方米平方米。
医疗机构诊疗科目申报表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】表2-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01.预防保健科口07.09 小儿内分泌专业口02.全科医疗科口07.10 小儿遗传病专业口03. 内科口07.11 小儿免疫专业口03.01 呼吸内科专业口07.12 其他口03.02 消化内科专业口08.小儿外科口03.03 神经内科专业口08.01小儿普通外科专业口03.04 心血管内科专业口08.02小儿骨科专业口03.05 血液内科专业口08.03小儿泌尿外科专业口03.06 肾病学专业口08.04小儿胸心外科专业口03.07 内分泌专业口08.05小儿神经外科专业口03.08 免疫学专业口08.06其他口03.09 变态反应专业口09.儿童保健科口03.10 老年病专业口09.01儿童生长发育专业口03.11 其他口09.02儿童营养专业口04. 外科口09.03儿童心理卫生专业口04.01 普通外科专业口09.04儿童五官保健专业口04.02 神经外科专业口09.05儿童康复专业口04.03 骨科专业口09.06其他口04.04 泌尿外科专业口10.眼科口04.05 胸外科专业口11.耳鼻咽喉科口04.06 心脏大血管外科专业口11.01耳科专业口04.07 烧伤科专业口11.02鼻科专业口04.08 整形外科专业口11.03咽喉科专业口04.09 其他口11.04 其他口05.妇产科口12.口腔科口05.01 妇科专业口12.01牙体牙髓病专业口05.02 产科专业口12.02牙周病专业口05.03 计划生育专业口12.03口腔粘膜病专业口05.04 优生学专业口12.04儿童口腔专业面外科专业口05.05 生殖健康与不孕症专业口12.05口腔颌外科口05.06 其他口12.06口腔修复专业口06.妇女保健科口12.07口腔正畸专业口06.01 青春期保健专业口12.08口腔种植专业口06.02 围产期保健专业口12.09口腔麻醉专业口06.03 更年期保健专业口12.10口腔颌面医学影像专业口06.04 妇女心理卫生专业口12.11口腔病理专业口06.05 妇女营养专业口12.12预防口腔专业口06.06 其他口12.13其他口07.儿科口13.皮肤科口07.01 新生儿专业口13. 01皮肤病专业口07.02小儿传染病专业口13.02性传播疾病专口07.03 小儿消化专业口13.03其他口07.04 小儿呼吸专业口14.医疗美容科口07.05 小儿心脏病专业口14.01 美容外科专业口07.06 小儿肾病专业口14.02美容牙科专业口07.07 小儿血液病专业口14.03美容皮肤科专业口07.08 小儿神经病学专业口14.04美容中医科专表2-2 医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口15.精神科口31.病理科口15. 01 精神病专业口32. 医学影像科口15.02 精神卫生专业口32.01 X线诊断专业口15.03 药物依赖专业口32.02 CT诊断专业口15.04 精神康复专业口32.03 磁共振成像诊断专业口15.05 社区防治专业口32.04 核医学专业口15.06 临床心理专业口32.05 超声诊断专业口15.07 司法精神专业口32.06 心电诊断专业口15. 08 其他口32.07 脑电及脑血流图诊断专业口16. 传染科口32.08 神经肌肉电图专业口16.01 肠道传染病专业口32.09 介入放射学专业口16.02 呼吸道传染病专业口32.10 放射治疗专业口16.03 肝炎专业口32.11 其他口16.04 虫媒传染病专业口50.中医科口16.05 动物源性传染病专业口50.01 内科专业口16.06 蠕虫病专业口50.02 外科专业口16.07 其他口50.03 妇产科专业口17.结核病科口50.04 儿科专业口18.地方病科口50.05 皮肤科专业口19.肿瘤科口50.06 眼科专业口20. 急诊医学科口50.07 耳鼻咽喉科专业口50.08 口腔科专业口50.09 肿瘤科专业口21.康复医学科口50. 10 骨伤科专业口22.运动医学科口50.11 肛肠科专业口23.职业病科口50.12 老年病科专业口23.01 职业中毒专业口50.13 针炙科专业口23.02 尘肺专业口50.14 推拿科专业口23.03 放射病专业口50.15 康复医学专业口23.04 物理因素损伤专业口50.16 急诊科专业口23.05 职业健康监护专业口50.17 预防保健科专业口23.06 其他口50.18 其他口24.临终关怀科口51.民族医学科口51.01 维吾尔医学口25.特种医学与军事医学科口51.02 藏医学口26.麻醉科口27.疼痛科口51.03 蒙医学口28.重症医学科口30.医学检验科口51.04 彝医学口30.01 临床体液、血液专业口51.05 傣医学口30.02 临床微生物学专业口51.06 其他口30.03 临床生化检验专业口52.中西医结合科口30.04临床免疫、血清学专业口30.05其他。
完整版)超声波检查申请单
申请人信息
姓名:[填写申请人姓名]
性别:[填写申请人性别]
年龄:[填写申请人年龄]
身份证号码:[填写身份证号码]
联系电话:[填写联系电话]
就诊日期:[填写就诊日期]
就诊科室:[填写就诊科室]
申请医生信息
姓名:[填写申请医生姓名]
科室:[填写申请医生所在科室]
职称:[填写申请医生职称]
检查项目
1.检查项目名称:[填写检查项目名称]
部位:[填写检查部位]
检查目的:[填写检查目的]
2.检查项目名称:[填写检查项目名称]
部位:[填写检查部位]
检查目的:[填写检查目的]
检查申请理由
填写检查申请理由,如症状、体征或其他相关临床信息]
临床诊断
填写临床诊断结果或初步诊断]
注意事项
患者需术前禁食、禁饮或其他特殊准备事项时,请在此处注明患者在接受检查前需先签名确认同意进行该项检查
以上信息真实有效,请按照我院相关规定,尽快安排检查。
申请医生签名:______________________。
日期:
______________________。
心血管疾病介入诊疗技术临床应用
申请书
申请单位
主管部门
申请日期年月日
陕西省卫生厅印制
二○○七年八月
填写说明
一、申请机构在填写申请书之前,应仔细阅读卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》。
二、本申请书应附如下资料:
1、医疗机构执业许可证复印件
2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件;
3、医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)
4、拟开展心血管疾病介入诊疗技术的执业医师和与拟开展心血管疾病介入诊疗技术相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历;
5、与拟开展的心血管疾病介入诊疗技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及病房、血管造影室、ICU等相应配套设施情况说明;
6、心血管疾病介入诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度(包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、随访制度、自查制度、工作人员行为准则等);
8、近三年开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用详细情况。
三、申请书各项内容必须实事求是,逐项认真填写。
表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。
对填写不符合要求,资料不完备的申请书将予以退回,重新填写申报。
经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格。
五、本申请书一式2份,打印时请用A4复印纸,并于左侧装订成册,同时报电子文件1份
表1.
注:附技术规范和管理制度
表2.
从事心血管疾病介入诊疗技术人员基本情况(分项目分别列表填写)。
尊敬的医院领导:
您好!我是一名患者,因为近期出现了一些身体不适的症状,经过初步的检查和诊断,医生建议我进行介入手术检查。
为此,我特此向贵医院申请进行介入手术检查。
首先,我想简要介绍一下我的病情。
近期,我出现了胸闷、气促、心悸等症状,经过心电图和超声心动图等检查,发现我患有冠状动脉粥样硬化性心脏病,存在心肌缺血的情况。
医生告诉我,介入手术检查是一种能够更准确地了解病情、制定治疗方案的有效手段。
介入手术检查是一种微创手术,具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点。
通过介入手术检查,医生可以清晰地观察到心脏内部的状况,了解冠状动脉的狭窄程度和病变位置,从而制定出更合适的治疗方案。
与此同时,介入手术检查还可以避免一些不必要的手术风险和并发症,减轻患者的痛苦和经济负担。
在进行介入手术检查之前,我已经进行了相关的术前检查,包括血常规、心电图、超声心动图等,结果显示我的身体状况适合进行介入手术检查。
同时,我已经了解了介入手术检查的相关风险和注意事项,并签订了知情同意书。
我相信,在贵医院的先进设备和专业医生的精湛技艺下,我一定能够顺利完成介入手术检查,并为后续的治疗打下良好的基础。
我也将积极配合医生的治疗和护理,争取早日康复。
最后,请医院领导审批我的介入手术检查申请,并给予相关的帮助和支持。
在此,我再次感谢贵医院对我的关心和帮助,期待您的回复。
此致
敬礼!
患者:(签名)
日期:年月日。
医疗新技术、新项目申报表
项目名称:
项目负责人:
申报科室:
申报日期:
填表说明
1.医疗新技术项目是指:医院、科室(含个人)未开展过的项目。
2。
该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目.
3.填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨,字迹要求工整、清晰易辨。
各栏空格不够时,请自行加页。
4.外来语要同时用原文和中文表达.首次出现的缩写词须注出全称。
5.项目负责人为第一责任人,主要成员请自行排定顺序。
6.本申请表由科主任签署意见后报医务科.。
尊敬的医院领导:您好!我是XX医院超声科的一名医生,我谨代表我科全体成员向您提交本次超声科定科申请。
首先,请允许我简要介绍一下我科目前的情况。
我科成立于XX年,经过多年的发展,已经成为一个拥有先进设备、专业技术团队和完善管理体系的科室。
目前,我科共有医生XX名,护士XX名,年超声检查量达到XX人次。
我们始终坚持“以患者为中心,以提高医疗服务质量”为宗旨,努力为患者提供优质、高效的超声检查服务。
随着医院业务的不断发展和人民群众健康需求的日益增长,超声科在医院中的地位和作用越来越重要。
为了更好地适应新时代的发展,提升我科的核心竞争力,我们决定申请定科。
定科后的超声科将更加注重专业人才的培养、技术水平的提升以及服务质量的优化,从而为医院的发展做出更大的贡献。
定科后的超声科,我们将重点做好以下几方面的工作:一、加强人才培养和引进。
我们将加大力度培养现有人才,提高他们的专业技能和服务水平。
同时,积极引进高水平的超声专业人才,提升我科的整体实力。
二、提高技术水平。
我们将继续追踪国内外超声领域的前沿技术,通过参加学术交流、引进新技术和新设备等方式,不断提高我科的技术水平,为患者提供更加精准、高效的诊断服务。
三、优化服务流程。
我们将进一步优化服务流程,提高工作效率,减少患者等待时间。
同时,加强科室内部管理,确保医疗安全,提升患者满意度。
四、拓展业务范围。
我们将根据医院的发展需要,积极拓展超声业务范围,开展新技术和新项目,为临床科室提供更加全面、精准的超声支持。
五、加强科室文化建设。
我们将加强科室文化建设,培养团队精神,提高科室的凝聚力和战斗力。
同时,注重科室内部的沟通与协作,形成良好的工作氛围。
我们坚信,在医院领导的正确领导下,在全体科室成员的共同努力下,定科后的超声科必将取得更加辉煌的成绩,为医院的发展做出更大的贡献。
在此,我们恳请医院领导审批我们的定科申请,并给予我们支持和帮助。
最后,感谢医院领导对我们工作的关心和支持,我们将以更加饱满的热情和更加的努力,为医院的发展贡献自己的力量。
新业务、新项目准入开展申请表
开展新项目名称:脑血管造影及介入治疗
申请科室:神经外科项目申请人:于风林
项目负责人:于风林申请时间:2019年9月1日
申请理由:
由于饮食结构的改变、生活节奏的加快以及不良的生活习惯等因素,我国脑血管病的发病率和病死率逐渐攀升,并有年轻化的趋势,随着现代医学不断发展进步,医疗技术水平日新月异,其中“脑血管造影及介入治疗”是创伤小,诊疗效果显著的诊疗技术。
脑血管造影(DSA)是目前诊断脑血管病的“金标准”。
介入治疗在急性缺血性卒中的取栓治疗以及脑血管狭窄的支架治疗已经成为目前最有利的最广泛使用的诊疗技术。
在出血性脑血管疾病中也有显著的优势,如颅内动脉瘤及动静脉畸形的介入栓塞,对病人所造成的创伤比较小,治疗效果显著。
开展介入治疗减轻当地患者外出诊治的经济负担,为广大患者带来了方便。
因此“脑血管造影及介入治疗”的开展已经成为保障人民生命及生存质量和衡量一家医院技术水平以及当地医疗卫生水平的重要标志之一。
人员配备要求:
设备配置要求:大型脑血管造影仪(C型臂),高压注射器,材料(穿刺针、动脉鞘、造影导管、导引导管、导丝、微导丝、球囊、弹簧圈、支架、Y形阀、三通、压力延长管等)。
监护设备,麻醉设备,防护设备(铅衣、铅眼睛、铅围脖),抢救药品。
某某市第一人民医院超声科介入手术室预约单
患者姓名:性别:年龄: ___________
科室:住院号:床号: ___________
临床诊断: ____________________________________________
拟手术名称:____________________________________________
手术需知及注意事项:
门诊及住院病人:
1、患者由家属陪同到我科进行术前筛查。
2、完善术前检查:①肝肾功、血常规、血糖、血压;②出凝血时间(四项);③
必检四项;④胸片及心电图;⑤尿常规;⑥白带常规;⑦术前清洁灌肠;⑧前
列腺穿刺术前请主管医生为患者行肛诊或直肠指检。
(具体检查项目视情况而定,“√”为必检项目)
3、前来我科进行诊疗的病人需备以下药品及物品:
①利多卡因 2支
②生理盐水250ml 1瓶
③5%葡萄糖250ml 1瓶
④10%葡萄糖250ml 1瓶
⑤甲硝唑250ml 1瓶
⑥双氯芬酸利多卡因75mg 1支
⑦弹力绷带 1卷
⑧食盐或沙袋 1袋
⑨腹带 1根
⑩备用轮椅或平车
⑪请主管医生或值班医生陪同
⑫请门诊患者挂超声介入专家门诊号或超声介入门诊号
4、预约诊疗时间:年月日
(上午/下午,大致时间约时分等候)
注:请按预约时间携带预约单及所需药品及物品到超声介入室门外候诊,医生根据预约单排号顺序依次进行手术,如有危急重症患者,给予优先手术,望其他患者给予支持与理解。
超声介入室:(上午08:00-11:30 下午14:30-18:00)
地址:门诊三楼超声介入室。