危险废物省内转移联单申领表

危废转移申请表危险废物（以下简称“危废”）是指在产生、存放及运输过程中可能对人类、生态环境和自然资源造成危害的固体、液体和气体等废物。

由于危废对环境的危害性和难以处理，国家制定了一系列环保法规来对危废进行严格管理和监管，防止其造成影响。

危废转移是指危废从经产生环节发生转移，经存储环节保管后，由处置单位或其授权的处置单位对其进行处置的全过程。

如果需要进行危废转移，则需要向当地环保部门提出申请，并按照规定填写有关的申请表和报批表。

以下是危废转移申请表和报批表的相关介绍及模板。

危废转移申请表危废转移申请表用于向当地环保部门提出危废转移的申请，申请须报送当地环保部门审批并获得批准后方可进行。

以下是危废转移申请表的模板：项目内容申请单位名称所在地单位法人代表联系电话危废名称产生单位名称产生单位地址产生单位法人代表联系电话产生时间存放地址转移数量处理方式转移日期接收单位地址接收单位法人代表联系电话报批表危废转移申请表填写完毕后，需要到当地环保部门进行报批，经过审批后才能进行危废转移。

以下是报批表的模板：项目内容申请人申请单位所在地电话行政区划申请日期危险废物名称产生单位名称产生单位地址产生单位法人代表联系电话产生日期转移方式转移起始时间危险废物转移量单位处理方式接收单位名称接收单位法人代表联系电话接收单位负责人联系电话接收日期以上就是危废转移申请表和报批表的相关介绍及模板，申请人在填写时应注意准确填写内容，确保申请过程中的合规性。

通过严格的危化管理，我们可以更好地保护我们的环境，共建美好的未来。

@附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。

危险废物转移联单编号第一联产生单位? 危险废物转移联单 编号 第一联副联 产生单位危险废物转移联单 编号 第二联移出地环保局。

危险废物转移联单编号第二联副联移出地环保局危险废物转移联单 编号 第三联—运输单位危险废物转移联单 编号 第四联 … 接受单位危险废物转移联单 编号 第五联接受地环保局填写说明：1、联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）；2、“类别编号”一栏应填写该废物所对应的《危险废物名录》中的废物类别编号；3、“废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、化学反应性（包括爆炸性）、浸出毒性等；4、“形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径××厘米的块状、高浓度液态物等；5、“包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；6、“主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；7、“禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施；8、“发运人”一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地”一栏应填写废物运抵目的地的设区市地名；“转移时间”一栏应填写该批废物启运确切时间；9、“车（船）型”一栏填写交通工具的类型（应与公安或交通部门核发的运输工具牌照有关运输工具类型相符）。

10、联单编号由各设区市人民政府环保行政主管部门编制，编制方法遵照《危险废物转移联单管理办法》（国家环保总局1999年6月22日令）。

附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明 注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在 地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。

危险废物转移联单 编号第一部分：废物产生单位填写产生单位 _______________________________ 位盖章电话 _______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 _______________运输单位 ___________________________________________________ 电话 _______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 _______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 __________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 ________________外运目的：中转贮禅I 利用1 I 处理I I 处置主要危险成分 _______________________________ 忌与应急措施 ______________________发运人— _____________ 运达地 __________________ 转移时间 _________ 年 ________ 月— _____ 日 第二部分：废物运输单位填写接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________ 通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 第一联产圭单位运输起点 _______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人 __________________________________ 运输日期 __________ 年 ________ 月_ _____ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号 ______________运输起点 _______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受危险废物转移联单 编号经营许可证号 _______________ 收人_ 废物处置方式：利 ] 贮存 其他接收日期 ____________________ 焚烧I 安全填埋 I单位负责人签字日期 ____________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 _________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 _______________外运目的：中转贮祥I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________发运人 _______________ 运达地 ___________________ 转移时间 ________ 年 ________ 月一日通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________联副联产生单位运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期__________ 年月_ _____ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号_____________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受危险废物转移联单编号通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 _________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 _______________外运目的：中转贮祥I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________二联移出地环保局发运人_______________ 运达地___________________ 转移时间 ________ 年________ 月一日运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期__________ 年________ 月______ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号_____________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受经营许可证号_______________ 收人_ 废物处置方式：利] 贮存其他接收日期____________________ 焚烧I安全填埋I单位负责人签字日期____________危险废物转移联单编号通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 _________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 _______________外运目的：中转贮祥I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________发运人 _______________ 运达地 ___________________ 转移时间 ________ 年 ________ 月一通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________ 二联副联移出地环保局日运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期__________ 年________ 月______ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号_____________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受经营许可证号_______________ 收人_ 废物处置方式：利] 贮存其他接收日期____________________ 焚烧I安全填埋I单位负责人签字日期____________危险废物转移联单编号运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 _________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 _______________外运目的：中转贮祥I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________发运人 _______________ 运达地 ___________________ 转移时间 ________ 年 ________ 月一通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 三联运输单位日运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期__________ 年________ 月______ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号_____________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受经营许可证号_______________ 收人_ 废物处置方式：利] 贮存其他接收日期____________________ 焚烧I安全填埋I单位负责人签字日期____________危险废物转移联单编号运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________接受单位 ___________________________________________________ 电话 ______________通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________废物名称 __________________________ 别编号 ______________________ 数量 _________废物特性 __________________________ 形态 _________________ 装方式 _______________外运目的：中转贮祥I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________发运人 _______________ 运达地 ___________________ 转移时间 ________ 年 ________ 月一通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 四联接受单位日运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期__________ 年________ 月______ 日车（船）型： ___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号_____________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点 ___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受经营许可证号_______________ 收人_ 废物处置方式：利] 贮存其他接收日期____________________ 焚烧I安全填埋I单位负责人签字日期____________危险废物转移联单编号通讯地址 __________________________________________________ 邮编 _______________ 接受单位 __________________________________________________ 电话 _______________ 通讯地址 __________________________________________________ 邮编 _______________ 废物名称 _________________________ 别编号 _______________________ 数量 _________ 废物特性 _________________________ 形态 _________________ 装方式 ________________ 外运目的：中转贮祥 I 利用I I 处理 I 处置主要危险成分 ______________________________ 忌与应急措施 ______________________ 发运人 _______________ 运达地 ___________________ 转移时间 ________ 年 ________ 月一通讯地址 ___________________________________________________ 邮编 ______________ 运输单位 ___________________________________________________ 电话 ______________ 五联接受地环保局日运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点___________ 输人签字第二承运人__________________________________ 运输日期___________ 年 _______ 月______ 日车（船）型：___________________ 牌号 _______________ 道路运输证号______________ 运输起点_______________ 经由地 ________________ 运输终点___________ 输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受经营许可证号_______________ 收人_________________ 收日期_____________________ 废物处置方式：利] 贮^ 烧[安全填埋I其他单位负责人签字日期____________填写说明:1联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）；2、“类别编号” 一栏应填写该废物所对应的《危险废物名录》中的废物类别编号；3、“废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、化学反应性（包括爆炸性）、浸出毒性等；4、“形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径XX厘米的块状、高浓度液态物等；5、“包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；6、“主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；7、“禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施；8“发运人”一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地”一栏应填写废物运抵目的地的设区市地名；“转移时间”一栏应填写该批废物启运确切时间；9、“车（船）型”一栏填写交通工具的类型（应与公安或交通部门核发的运输工具牌照有关运输工具类型相符）。

精心整理附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明
注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。

填写说明：
1、联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）；
2、“类别编号”一栏应填写该废物所对应的《危险废物名录》中的废物类别编
号；
3、“废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、
化学反应性（包括爆炸性）、浸出毒性等；
4、“形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径××厘米的块状、
高浓度液态物等；
5、“包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；
6、“主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；
7、“禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发
生产事故、人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施；
8、“发运人”一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地”一
栏应填写废物运抵目的地的设区市地名；“转移时间”一栏应填写该批废物启运确切时间；
9、
10。

附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。

危险废物转移联单编号第一联产生单位危险废物转移联单 编号第一联副联 产生单位危险废物转移联单编号第二联移出地环保局危险废物转移联单 编号第二联副联 移出地环保局危险废物转移联单 编号第三联 运输单位危险废物转移联单 编号第四联 接受单位危险废物转移联单 编号第五联 接受地环保局填写说明：1、联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）；2、“类别编号”一栏应填写该废物所对应的《危险废物名录》中的废物类别编号；3、“废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、化学反应性（包括爆炸性）、浸出毒性等；4、“形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径××厘米的块状、高浓度液态物等；5、“包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；6、“主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；7、“禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施；8、“发运人”一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地”一栏应填写废物运抵目的地的设区市地名；“转移时间”一栏应填写该批废物启运确切时间；9、“车（船）型”一栏填写交通工具的类型（应与公安或交通部门核发的运输工具牌照有关运输工具类型相符）。

10、联单编号由各设区市人民政府环保行政主管部门编制，编制方法遵照《危险废物转移联单管理办法》（国家环保总局1999年6月22日令）。

省内跨市危险废物转移申请材料
1、危险废物转移书面申请（包括危险废物类别、化学品名称、数量、接受单位、运输单位以及转移时间等）一份；
2、规范填写《危险废物转移报批表》一式三份（危险废物产生单位应加盖单位公章,审查并签署相应意见）；
3、危险废物产生单位与危险废物接收单位的书面合同或协议复印件一份；
4、危险废物接收单位与危险废物运输单位的书面合同或协议复印件一份；
5、危险废物接收单位的营业执照和《危险废物经营许可证》复印件各一份（加盖单位公章），并符合经营范围；
6、危险废物运输单位的营业执照和《道路运输经营许可证》复印件各一份（加盖单位公章），并符合经营范围；
7、年度内首次转移的须提供危险废物年度管理计划（一份）；
8、危险废物运输应急防范措施及应急预案（复印件）；
9、首次申请单位须提供环评批复和项目环保验收监测报告批复（复印件）。

附件：危险废物转移报批表
临沂市危险废物转移报批表
年月日
注：1、本表由危险废物移出单位填报。

定期转移的，每季度报批一次。

2、本表只适用于在省内转移危险废物的报批；
3、每转移一种危险废物须填写一张转移的报批表（一式三份）；
4、遗失、作废联单单位要证明联单去向。

危险废物转移联单(样表)及填写说明附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。

危险废物转移联单编号第一联产生单位危险废物转移联单 编号第一联副联产生单位危险废物转移联单编号第二联移出地环保局危险废物转移联单 编号第二联副联移出地环保局危险废物转移联单 编号第三联运输单位危险废物转移联单 编号第四联接受单位危险废物转移联单 编号第五联接受地环保局填写说明：1、联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）；2、“类别编号”一栏应填写该废物所对应的《危险废物名录》中的废物类别编号；3、“废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、化学反应性（包括爆炸性）、浸出毒性等；4、“形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径××厘米的块状、高浓度液态物等；5、“包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；6、“主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；7、“禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施；8、“发运人”一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地”一栏应填写废物运抵目的地的设区市地名；“转移时间”一栏应填写该批废物启运确切时间；9、“车（船）型”一栏填写交通工具的类型（应与公安或交通部门核发的运输工具牌照有关运输工具类型相符）。

10、联单编号由各设区市人民政府环保行政主管部门编制，编制方法遵照《危险废物转移联单管理办法》（国家环保总局1999年6月22日令）。

附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。

危险废物转移联单编号第一联产生单位危险废物转移联单 编号第一联副联 产生单位危险废物转移联单编号第二联移出地环保局危险废物转移联单 编号第二联副联 移出地环保局危险废物转移联单 编号第三联 运输单位危险废物转移联单 编号第四联 接受单位危险废物转移联单 编号第五联 接受地环保局填写说明：1、联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）；2、“类别编号”一栏应填写该废物所对应的《危险废物名录》中的废物类别编号；3、“废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、化学反应性（包括爆炸性）、浸出毒性等；4、“形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径××厘米的块状、高浓度液态物等；5、“包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；6、“主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；7、“禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施；8、“发运人”一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地”一栏应填写废物运抵目的地的设区市地名；“转移时间”一栏应填写该批废物启运确切时间；9、“车（船）型”一栏填写交通工具的类型（应与公安或交通部门核发的运输工具牌照有关运输工具类型相符）。

10、联单编号由各设区市人民政府环保行政主管部门编制，编制方法遵照《危险废物转移联单管理办法》（国家环保总局1999年6月22日令）。

附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。

危险废物转移联单编号第一联产生单位危险废物转移联单编号第产生单位危险废物转移联单编号第二联移出地环保局危险废物转移联单编号第移出地环保局危险废物转移联单 编号第三联运输单位危险废物转移联单编号第接受单位危险废物转移联单 编号第五联接受地环保局填写说明：1、联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）；2、“类别编号”一栏应填写该废物所对应的《危险废物名录》中的废物类别编号；3、“废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、化学反应性（包括爆炸性）、浸出毒性等；4、“形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径××厘米的块状、高浓度液态物等；5、“包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；6、“主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；7、“禁忌及应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施；8、“发运人”一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地”一栏应填写废物运抵目的地的设区市地名；“转移时间”一栏应填写该批废物启运确切时间；9、“车（船）型”一栏填写交通工具的类型（应及公安或交通部门核发的运输工具牌照有关运输工具类型相符）。

10、联单编号由各设区市人民政府环保行政主管部门编制，编制方法遵照《危险废物转移联单管理办法》（国家环保总局1999年6月22日令）。

危险废物转移联单申领表
编号：青环危废联单号
：危险废物转移联单申领后，应严格按照有关管理规定运行，否则将负法律责任。

填表说明
一、危险废物市内转移申报材料：
（一）企业第一次办理危险废物转移联单使用一般程序，须提报以下材料：
1、《青岛市危险废物转移联单申领表》（原件3份）；
2、危险废物处置合同（原件1份）；
3、《危险废物申报登记表》（原件1份）；
4、《危险废物经营许可证》（复印件1份）；
5、危险废物处置方案和工艺流程（原件1份）。

（二）同一企业在第一次申领表审批的范围内，第二次及以后办理危险废物转移联单，使用简易程序，须提报以下材料：
1、《青岛市危险废物转移联单申领表》（原件3份）；
2、危险废物处置合同（复印件1份）。

二、危险废物跨市移出申报材料：
（一）企业第一次办理危险废物转移联单使用一般程序，须提报以下材料：
1、《青岛市危险废物转移联单申领表》（原件4份）；
2、危险废物处置合同（原件1份）；
3、《危险废物申报登记表》（原件1份）；
4、《危险废物经营许可证》（复印件1份）；
5、危险废物处置方案和工艺流程（原件1份）；
6、危险废物运输单位资质（复印件1份）；
7、危险废物运输合同（原件1份）；
8、《危险废物交换转移计划表》（原件5份）。

（二）同一企业在计划表审批范围内，第二次及以后办理危险废物转移联单使用简易程序，须提报以下材料：
1、《青岛市危险废物转移联单申领表》（原件4份）；
2、危险废物处置合同（复印件1份）；
3、审批后的《危险废物交换转移计划表》（复印件1份）。

危险废弃物转移申请书
申请单位名称：（盖章）申请单位地址：
联系电话：邮政编码：
联系人：负责人：
申请日期：联单有效期：
一、申请单位产生危险废弃物情况：
拟送危险废物接收单位名称：
拟送危险废物类别、名称：
提交接受单位危险废物经营许可证复印件，做为申请表
拟送危险废物接收单位名称：
拟送危险废物类别、名称：
提交接收单位危险废物经营许可证复印件，做为申请附件。

拟送危险废物接收单位名称：
拟送危险废物类别、名称：
提交接收单位危险废物经营许可证复印件，做为申请附件。

三·市·区（县）环保局审核意见：
1·区县环保局审核意见：
注：1·本申请书一式三份，认真填写：
2·危险废物名称·类别须按《国家危险废物名录》填写；
3·危险废物形态为：固态·液态·半固态；。