精准麻醉之循环管理

无论是高血压还是低血压，血流动力学的不稳定本身会导致严重的 并发症，都会导致不良情况的发生。近期可能是心脏骤停或猝死， 远期则是影响转归。想要控制好循环，控制好五大生命体征之一的 血压尤为重要。血压平稳是精准循环管理的核心目标。
精准麻醉循环管理的内涵
图1展示了2010年的一项研究，结果显示，SBP不稳定（<95 mm Hg或>130 mm Hg）的时间越长，30天死亡率越高。
（P=0.002）；补液量每增加1L死亡风险增27%。另外有很多研
究证实非心脏手术液体过量以后会增加相应的并发症。
精准麻醉循环管理之术中低血压
精准麻醉循环管理之术中低血压
▪ 从2002年到2010年，都有相应的文章证实过量的容量负荷会导 致病理生理的改变。促进术后康复，关键部分就是避免液体的过 量。到底什么患者需要补液，补多少液，是我们在临床上非常重 视的。
精准麻醉循环管理之术中高血压
▪ 图9展示了一项回顾性研究的结果，共纳入6953例患者（7696台 手术），结果显示高血压疾病是手术患者常见的麻醉危险因素。
精准麻醉循环管理之术中高血压
精准麻醉循环管理之术中高血压
▪ 高血压患者在围术期应持续服用抗高血压药物。3级高血压 （SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg）患者、有终末器官损 害或不明原因的继发性高血压患者应推迟手术。
▪ 等患者有入睡的状态再推依托咪酯。这样，不会发生注射依托咪 酯导致的肌震颤和注射痛。到患者入睡后，再把剩下的舒芬太尼 推完。我喜欢用罗库溴铵来诱导，除非做神经功能监测，可以很 快进入插管状态，血液动力学也非常稳定。
总结
如何在围术期，特别是插管时选择药物，不会发生术中低血压，也 不会导致高血压？精准麻醉很关键的一点是选择合理的麻醉药物、 个性化的剂量、把血压波动的范围控制到最小，减低心血管及其他 并发症。如果发生低血压，针对原因处理，特别是麻醉药物引起的 低血压，预防为主，应选用合适的药物。
总结
精准循环管理的实质是针对血压波动的原因进行对因治疗，术中血 流动力学不稳定会导致心血管并发症及其他病症风险增加。术中发 生低血压时，应仔细甄别原因，对因治疗，循环容量绝对不足患者 应进行补液，建议采用目标导向液体治疗。
对于其他类型的术中低血压，补液会造成液体负荷过重，降低麻醉 深度会导致术中治疗不足，如给予升压药，则可能引起多种不良反 应，麻醉药是其他类型低血压发生的重要原因之一，为预防其发生， 建议优选对循环系统影响小的麻醉药。
精准麻醉之 循环管理
副标题
精准麻醉循环管理的内涵
▪ 精准医学基于基因测序、蛋白质组学，分子靶向治疗肿瘤的概念， 强调准确、及时、个体化。
▪ 众所周知，麻醉管理包括循环管理、应激管理、气道管理、体温 管理和麻醉深度管理。循环管理是精准麻醉的重要组成部分，器 官功能保护很大程度上取决于围术期循环功能的保护。美国也在 做关于精准医学方面的研究，主要围绕大数据。
▪ 需要以功能血液动力学指标作为目标导向，包括很多指标如SVV， ScvO2等等。还有ICU常用的以乳酸为目标导向。我们科室也习惯 测乳酸和静脉氧饱和度。目标导向的液体治疗符合精准的麻醉的 原则。有目标导向后，会降低术后并发症，缩短住院周期等等。
精准麻醉循环管理之术中低血压
精准麻醉循环管理之术中低血压
精准麻醉循环管理之术中低血压
▪ 重症的患者，如高龄或是有创伤等情况差的患者，一定要掌握好 麻醉深度。掌握好麻醉深度，才能掌握好给药的剂量。
▪ 另外，有些麻醉医生，用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素，血压低 时给很大剂量，但副作用很大，有并发症的问题。
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▪ 临床上，有很多文章用补液治疗围术期低血压，但容量补充通常 会导致容量负荷过大，所以限制性补液还是开放性补液的问题有 很多争论（图5）。
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▪ 临床上会经常遇到类似的情况，有很多情况会导致围术期血压的 降低，可能因为容量不足、绝对不足或相对不足。我们要针对病 因，做出选择：改善心肌收缩力，或者降低血管阻力，通过补液 还是降低麻醉深度，还是血管活性药。浙江省麻醉质控中心早就 明确，补液过多是不行的。二甲以上的医院必须有超声。
精准麻醉循环管理之术中低血压
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▪ 收缩压的变化也是丙泊酚组较大，所以说要选择对循环影响小的 麻醉药物来预防术中，特别是麻醉药物引起的低血压。在诱导期 用的量比较大，更要选择好的药物防止低血压的发生。
▪ 无论是否有心血管疾病，丙泊酚诱导剂量（2~2.5 mg/kg）可使 收缩压下降25%~40%，MAP、舒张压的变化与之相似，丙泊酚 诱导后血压下降是血管扩张的结果。
▪ 我们通常用舒芬太尼作为诱导时的阿片类药物，效果很好。我们 不倾向用瑞芬太尼，我曾经和王屹教授做过试验，我们按照说明 书上一半的诱导量，发现瑞芬太尼对于心肌的抑制作用比较大， 血压下降显著。芬太尼大家都知道，对血液动力学的影响也很大。
精准麻醉循环管理之术中高血压
▪ 我们科室基本用舒芬太尼和依托咪酯，分次推完。我们会根据患 者的情况，一般先给30-50 μg的舒芬太尼。身体弱的患者20-30 μg，女患者一般30 μg，男患者一般50 μg。通常是先推5 μg， 先给咪唑安定，后给舒芬太尼。
▪ 针对术中知晓的问题，我们要监测患者的麻醉深度，避免过深和 过浅。越是重症患者和老年患者，越要重视。不能为了控制循环 的稳定，减轻麻醉深度而导致术中知晓。
▪ 中华麻醉学分会制定的《关于术中知晓预防大脑功能监测的专家 共识》，参与专家为吴新民、于布为、叶铁虎、张炳熙、佘守章、 王焱林、岳云等。该指南指出降低麻醉深度可能引起术中知晓的 发生。肌松期间减少麻醉药物剂量是发生术中知晓可能危险因素 之一。
精准麻醉循环管理之术中高血压
▪ 麻醉医生遇到高血压的患者很多。还有很多患者看到白大褂血压 就高了。高血压疾病也是手术患者中最常见的麻醉危险因素，排 在各种因素的前五位。
▪ 围术期高血压也是气管插管的反应。如何防止气管插管引起的高 血压，我们要精准的给药。掌握好不同药物给药后的作用时间， 达到峰值的时间很重要。
精准麻醉循环管理的内涵
▪ 循环管理是麻醉中非常重要的一部分，所有的脏器都是通过循环 功能进行的。关于血压的优化管理，我曾做过三部曲介绍：
▪ 第一步：发现低血压：即低血压的定义，低血压阈值，预后 ▪ 第二步：分析低血压：低血压的辩证循因 ▪ 第三步：解决低血压：液体治疗、心血管药物使用
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另外一个也是低血压与急性肾损伤（Acute Kidney injury,AKI）及 心肌损伤的相关性的研究，发表在2013年的Anesthesiology上， 这篇文章让重视术中问题逐渐提到议事日程上来，麻醉学也正逐步 向围术期医学发展。
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随着平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）<55mm Hg时 间延长，AKI风险升高：1~5 min时，AKI风险增加18%，>20 min 时，AKI风险增加51%。随MAP<55 mm Hg时间延长，心肌损伤 危险升高：1~5 min时，心肌损伤风险增加30%，>20 min时，风 险增加82%，见图3。
精准麻醉循环管理之术中低血压
▪ 其实我们很多常用的麻醉药，包括苯二氮卓类、丙泊酚、阿片类 药物，在正常患者中对循环的抑制轻微，但在心功能差或是老年 患者中，会导致心肌收缩力下降，血管阻力下降，可能就会导致 循环不稳定。所以我们要考虑用对循环功能影响小的麻醉药物。
▪ 总体看来，依托咪酯对体循环动脉压影响小，血液动力学很稳定， 对心输出量几乎无影响，因此整体对循环的影响性最小。我们科 室有规定对于心功能不好的老年患者，或者是容量不足的患者， 丙泊酚因会导致一系列循环的不稳定，不作为常规用药。
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▪ 我们现在更趋向于目标靶向，即导向性容量治疗的方法。我们现 在做ERAS,要给对治疗液体的量，否则快速康复就有困难，过量 的话也会导致致残致死的发生。
精准麻醉循环管理之术中低血压
精准麻醉循环管理之术中低血压
▪ 图6为液体负荷过量增加心脏手术死亡风险的一篇文章，发现术中 补液量超过平均水平与心脏手术患者90天死率增加显著相关
▪ 对于3级高血压患者，把血压降到对手术来说安全的范围会导致心、 脑、肾等器官的灌注严重下降，造成终末期器官缺血或梗死，见 图4。
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精准麻醉循环管理之术中低血压
▪ 围术期低血压处理是否做到了对因治疗？一个14岁行下胸段脊髓 肿瘤切除手术的患者，在肿瘤切除术中出现了肺水肿的情况，神 经源性休克导致的循环容量相对不足是该患者发生术中血压降低 的重要原因。为纠正术中低血压采取的不当液体治疗造成容量负 荷过重，是造成急性肺水肿最可能的原因。
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▪ 最新研究提示：围术期血压宁高勿低。一项回顾性队列研究 （n=18756）发现，术中高血压和术后30天的死亡率没有关系。 但是血压降低到一定程度，并且维持一定的时间，与死亡率是直 接相关的。
精准麻醉循环管理的内涵
图2为2005年的研究，如果诱导后出现低血压，而且下降大于40%， 或者平均动脉压低于60 mmHg或者70 mmHg，那么死亡率也是 会增加的。
精准麻醉循环管理之术中低血压
▪ 非绝对容量不足低血压补液会造成液体负荷过量，降低麻醉深度 会导致术中知晓，给予血管活性药物是否可行？我们都知道血管 活性药有副作用，主要表现为对微循环、脏器灌注和消化系统的 影响，所以不是最好的办法。要从源头上预防非循环容量不足的 低血压，特别是麻醉药物导致的非循环绝对不足的低血压。
精准麻醉循环管理的内涵
精准麻醉循环管理的内涵
▪ 在循环管理中，我们的目标值不低于正常的20%。如果患者很脆 弱，尽量维持到术前的水平；包括心率的变化，不快于正常的 20%。老年患者风险更大。高血压手术患者更需要维持在一个较 高的水平，有些患者最好维持在术前的水平，降到手术安全的范 围。