家庭病床质量检查表

家庭病床病历 The manuscript was revised on the evening of 2021家庭病床病历记录时间：年月日健康档案号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、家庭病床分型：治疗型□? 康复型□? 舒缓照顾型□主观资料（S）：客观资料（O）：综合评价(A)：防治计划（P）：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）年月日主观资料(S):(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史） ?客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价(A)：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期：建床西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估:好转□无变化□恶化□其他护理干预: 相关疾病的健康教育次时间/次:20分钟□?20-40分钟□?小于20分钟□药物副作用及服药方法的讲解□运动的干预□患者对疾病的认知度：清楚□?不清楚□?模糊□? 目前患者情况:目前西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、责任医师签名：责任护士签名：年月日家庭病床撤床记录建床日期：撤床日期：共天西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、治疗经过：转归：痊愈□? 好转□? 平稳□? 转院□? 死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日。

病房环境卫生质量检查表1. 病房整洁度检查- 床位卫生：检查每个床位的卫生情况，包括床单、被套、枕头套等是否干净整洁。

床位卫生：检查每个床位的卫生情况，包括床单、被套、枕头套等是否干净整洁。

- 地面清洁：检查病房地面的清洁状况，包括有无污渍、垃圾等。

地面清洁：检查病房地面的清洁状况，包括有无污渍、垃圾等。

- 空气质量：检查病房内的空气质量，如是否有异味、空气流通情况等。

空气质量：检查病房内的空气质量，如是否有异味、空气流通情况等。

2. 病房设施检查- 洗手间设施：检查病房内洗手间的卫生情况，包括水龙头、马桶、洗手台的清洁程度。

洗手间设施：检查病房内洗手间的卫生情况，包括水龙头、马桶、洗手台的清洁程度。

- 用品摆放：检查病房内床边用品的摆放情况，如病人用品、医疗器械等是否整齐摆放。

用品摆放：检查病房内床边用品的摆放情况，如病人用品、医疗器械等是否整齐摆放。

- 灯光照明：检查病房内的照明状况，如灯泡是否正常、照明是否明亮。

灯光照明：检查病房内的照明状况，如灯泡是否正常、照明是否明亮。

3. 卫生管理检查- 垃圾处理：检查病房内垃圾的处理情况，如是否分类垃圾桶、是否及时清理。

垃圾处理：检查病房内垃圾的处理情况，如是否分类垃圾桶、是否及时清理。

- 消毒情况：检查病房内的消毒情况，如是否及时进行消毒、工具的消毒质量等。

消毒情况：检查病房内的消毒情况，如是否及时进行消毒、工具的消毒质量等。

4. 病人护理检查- 护理操作：检查病房内护理人员的操作情况，如是否按照规范进行护理、个人卫生是否到位。

护理操作：检查病房内护理人员的操作情况，如是否按照规范进行护理、个人卫生是否到位。

- 交流沟通：检查病房内医护人员与病人的交流沟通情况，是否耐心细致、态度友好。

交流沟通：检查病房内医护人员与病人的交流沟通情况，是否耐心细致、态度友好。

5. 其他检查事项- (请根据实际情况添加其他需要检查的事项)以上为病房环境卫生质量检查表的基本内容，根据实际情况可以适当调整与添加检查事项。

家庭病床病历
记录时间：年月日健康档案号：患者姓名：性别：年龄：
患者住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□主观资料（S）：
客观资料（O）：
综合评价(A)：
防治计划（P）：
责任医师签名：
年月日
家庭病床查床记录（SOAP记录）
年月日主观资料(S):(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）
客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检
查）
综合评价(A)：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）
防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时
间）
其他需要说明：
与联系人沟通情况：
家庭病床阶段小结
患者建床日期：小结日期：建床西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
建床情况评估：
阶段治疗经过：
阶段治疗评估:好转□无变化□恶化□其他
护理干预: 相关疾病的健康教育次
时间/次:20分钟□ 20-40分钟□小于20分钟□
药物副作用及服药方法的讲解□
运动的干预□
患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□
目前患者情况:
目前西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
责任医师签名：
责任护士签名：
年月日
家庭病床撤床记录
建床日期：撤床日期：共天西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
治疗经过：
转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□
撤床医嘱：
责任医师签名：
年月日。

病房清洁工作检查表序号：001日期：年月日一、总体情况检查检查者：XXX1. 病房卫生情况：- 床铺整洁，被褥摆放整齐，无褶皱和灰尘；- 地面干净，无明显污渍和积尘；- 墙壁和天花板清洁，无污渍和陈旧渗漏痕迹；- 窗户清洁透明，无灰尘和脏污；- 室内环境空气清新，无异味。

2. 卫生设施：- 洗手间设施整洁，马桶、洗脸盆、浴缸等无脏污； - 洗手间地面清洁，无水渍和灰尘；- 花洒、水龙头无水垢和水渍；- 水槽干净，无水迹和污渍。

3. 垃圾处理：- 垃圾桶干净，无异味和残留垃圾；- 医疗废弃物分类正确，无混杂。

4. 设备器械清洁：- 医疗设备无污渍和异味；- 装饰品无灰尘，清洁亮丽；- 空调设备无灰尘和异味，通风良好。

二、具体区域检查检查者：XXX1. 病床：- 床单、床垫清洁整洁，无污渍和异味；- 床旁边的配套设施（床头柜、床尾凳等）无灰尘和污渍。

2. 洗手间：- 水龙头、花洒无水垢和水渍；- 马桶清洁，无污渍和异味；- 洗脸盆干净，无污渍和水痕。

3. 地面：- 地毯清洁，无污渍和碎屑；- 瓷砖地板无污渍和裂缝；- 医院走廊地面无明显污渍。

4. 窗户和玻璃：- 窗户框架清洁无灰尘；- 玻璃清澈透明，无水渍和指纹。

5. 家具和设备：- 椅子、桌子等家具清洁整齐，无污渍和异味；- 设备无污渍和灰尘，运行正常。

三、其他问题及整改意见检查者：XXX1. 问题：- 病床上有污渍，请及时清洁。

- 洗手间内地板有积污，建议进行彻底清洁。

- 某些角落有明显的尘埃和蛛网，应注意细节清洁。

- 床边的插座和开关需要擦拭清洁。

- 窗台上堆积了灰尘，请及时清理。

2. 整改意见：- 加强病床上的清洁力度，使用专业清洁剂进行清洁。

- 进行地板打蜡，保持洗手间地面的光亮度。

- 定期检查并清理角落的灰尘和蛛网。

- 使用湿抹布擦拭插座和开关，保持整洁。

- 定期清理窗台上的灰尘，确保干净清爽。

四、检查评价检查者：XXX1. 清洁工作整体评价：经检查，病房清洁工作有待进一步加强。

家庭病床申请表Xxx医院：本人_________（或）家属__________申请家庭病床服务，严格遵守家庭病床相关规定。

申请人：年月日基本信息：患者性别年龄与申请人关系身份证号家庭住址联系方式北京市丰台区康助护养院医疗护养需求项目表一、常规医疗1. 化验检查：□血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、心肌酶、凝血、D-2聚体、乙肝五项、癌胚抗原、心电图、B超、I-hotter等。

2. 日常医疗活动：（1）常规口服药物指导评估。

（2）常规医疗护养服务，□抽血检查、□功能检查、□静脉输液、□肌肉注射、□皮下注射、□皮内注射、□局部封闭、□皮肤护理、□常规口腔保健、□伤口清创换药、□导尿、□胃管护理等。

（2）病情变化时医疗诊治□特殊用药、□输液、□心电监护等；二、常规康复护养1. 日常康复护养□按摩□足浴理疗□促血液循环□中医按摩□其他2.疾病康复治疗□红光照射□微电脑疼痛治疗□脑循环功能治疗□按摩手法治疗□针灸□理疗□其他三、慢病管理1. □基础疾病健康状况监测。

根据疾病需求，定期监测血、尿、便常规，定期测量血压、血糖、血脂；定期评估心脏功能。

2. □日常用药指导，根据疾病监测情况，给出指导意见，调整药物用法用量。

3. □定期全面体检。

包括化验和辅助检查。

填表说明：请您在所选项前面的□内打√家庭病床患者评估表北京康助护养院家庭病床患者评估表评估护士：评估时间：家庭病床协议书为了解决病人疾苦，提供及时、便捷的连续性服务，特为病人建立家庭病床，提供家庭治疗服务，双方达成协议如下：一、病人基本情况姓名性别年龄诊断二、服务范围经过评估，我们将向患者提供（治疗型□、康复型□、舒缓照顾型□）居家养老医疗服务。

1、治疗型的居家养老服务目的是对诊断明确的疾病进行治疗，达到有效控制疾病的目的。

（其它情况请说明）2、康复型的治疗目的是慢性病得到一定的控制、缓解、功能得到大部分恢复或继续治疗已无促进功能意义。

（其它情况请说明）3、舒缓照顾型的治疗目的是缓解患者病痛，提高生活质量，临终关怀。

家庭病床护理病历（一）护理评估表一、一般情况姓名：性别：年龄：健康档案号：评估日期：年月日资料来源：病人□家属□朋友□其他：婚姻状况：未婚□已婚□离异□孤寡□家庭成员：父母□独居□配偶□儿子□女儿□其他□教育程度：文盲□小学□中学□大专以上□健康知识水平：（无知□一般□较高□）其他：职业民族籍贯经济来源嗜好：无□烟□酒□其他饮食：偏咸□偏淡□偏甜□偏肥腻□无偏好□其他二、心理状态1.情绪：稳定□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□压抑□开朗□悲哀□2.对病情态度：积极□消极□可接受□不接受□3.对疾病认识：不理解□部分理解□完全理解□4.解决问题能力：与人商量□独立处理□听其自然□三、身体状况1.生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg 2.意识状态： (1)呼之能应□不应□(2)对答切题□不切题□(3)定向正确□不正确□3.皮肤：完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□水肿□脱水□皮疹□出血点□伤口：部位范围 cm压疮□：部位1. 范围 cm部位2. 范围 cm部位3. 范围 cm其他：4.口腔：正常□溃疡□假牙□5.食欲：正常□食欲不振□吞咽困难□恶心□呕吐□鼻饲□半流□流质□软饭□6.咳嗽：无□有□痰：有□无□易咳出□不易咳出□稀□稠□颜色：7.活动能力：正常□受限□水肿□疼痛□偏瘫□活动后气促有□无□偏瘫□全瘫□（瘫痪部位）8.表达能力：正常□欠佳□差□失语□9.听觉：正常□欠佳□（左耳□右耳□）聋（左耳□右耳□）10.视力：正常□欠佳□（左眼□右眼□）聋（左耳□右耳□）11.睡眠：正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□睡眠时间小时/日辅助睡眠□药物□其他催眠方法12.排泄： (1)大便正常□便秘□失禁□腹泻次/日,其他(2)小便正常□尿潴留□尿频□尿痛□尿急□尿失禁□血尿□其他13.疼痛：有□无□位置：持续□间歇□使用药物止痛：有□无□14.过敏史：有□无□（过敏源症状不明确□）四、评估结论：责任护士签名：年月日（二）治疗及护理记录。

.. .z家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护理评估表姓名三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号民族汉婚否已职业下岗工人诊断高血压一、护理评估T：36.5 ℃P：80次/分R：20次/分BP：170/100mmHg意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高170cm体重80kg理想体重65kg过去三个月体重有无减轻：■无□有（减轻kg）体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他精心整理■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物脏吸烟：□不吸■吸（每日2支已吸20年）□已戒（年）饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差其□噪■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕（□有扶手□）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估容及结论：.1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。