线雕知情同意书

线雕术知情同意书尊敬的顾客朋友：您好！请您在接受治疗前认真阅读以下内容：1.项目介绍：线雕术采用的是一种可吸收的高分子蛋白线，根据人体医学的立体架构原理，运用4D交错植入方式，采用多方位、多点将蛋白线植入皮下筋膜层，能够牢牢支撑皮肤组织，提升松弛的面部组织，同进能够增强皮肤弹性，促进皮肤真皮层的胶原及弹性蛋白合成，并瞬间大量建立肌肤中的心血管通道，促进血液及淋巴循环,稳定、恒定细胞整体代谢，紧致、美白、减少斑点、色素沉积、改善肤质，让老化下垂的肌肤瞬间达到拉提、紧致、嫩肤的效果。

2.适应人群：适应于皮肤松弛下垂、凹陷、皮肤暗淡等任何年龄人群。

注：不适合用于重度皮肤松弛下垂患者。

3.治疗周期：效果维持时间因个体差异会稍有不同，平均可达到2年以上的成效。

如果想效果保持的更持久，可于8-12个月后，局部加强一次，也可根据不同皮肤情况，按医生交代的时间进行治疗。

4.治疗前应排除以上禁忌症:1）孕期、哺乳期2）有严重的糖尿病，高血压，及心血管、血液、免疫系统疾病3）特殊过敏体质及特殊家族遗传疾病者4）白癜风及怀疑有皮肤癌者5）治疗区有严重的皮肤感染者6）治疗区曾注射过不明药物者7）有心理障碍和精神异常，对治疗效果存有不现实期望者5.治疗时有轻微痛感，需外敷麻药膏或局麻后治疗。

治疗后可能有红肿、皮下出血、淤青等症状，通知时间短暂，不需要治疗可自行缓解消退。

极少数人可能会出现紫癜、水肿或色素改变，如有发生，请及时配合医生做相应治疗。

6.治疗后注意事项：1）治疗后24小时皮肤不沾水，一周内宜用低温水柔和清洁皮肤，建议平时使用保湿及防晒护肤品，不用刺激性化妆品，不做皮肤按摩，不蒸桑拿，热敷等，谨防感染。

2）一周内不吃辛辣刺激性食物，不喝酒。

3）三周之后方可进行激光或其他注射性材料治疗等。

7.治疗前后请配合照相，以对比治疗效果，照片属于图片类病历，供存档用，医院将保护患者隐私，如果院方选作学术交流或刊用时必须征得本人同意。

基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。

四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。

、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。

七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。

八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。

九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。

十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。

治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。

整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。

我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。

我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。

七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。

八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。

备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。

患者签名：日期：。

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

美容整形手术知情同意书声明：在本院的书面告知内容中，包括手术前和手术后的注意事项以及本《美容整形手术知情同意书》。

在进行手术前，就医者必须详细阅读并签字同意上述内容。

美容手术的效果因就医者的基础条件不同而有所差异，虽然医师会尽最大努力，但仍有可能出现不理想的情况和并发症。

若出现这些情况，就医者可以在一年内在本院治疗，但手术费和医疗费不退。

就医者有疾病或身体情况不适宜手术时，应在术前告知医院。

若隐瞒病史导致不良后果，责任由就医方负责。

术后可能出现瘀血、血肿、肿胀、瘢痕、感染等现象，恢复期也因就医者的年龄、体质和手术部位的不同而异。

美容手术前后必须拍照，这些照片将作为医院病历资料，并可能被用于学术交流或资料刊用。

就医者同意医院有权使用与手术有关的照片。

对于个别体质特异的人，可能出现麻醉意外和麻醉并发症。

美容手术采用组织代用品，可能出现排异反应，就医者应及时就医处理。

本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

特殊情况下，参照附录中的条款。

就医方声明必须明确是否已经得到医院的全部书面告知材料，并对医师告知的手术相关内容表示理解或不理解。

医师声明保证按照操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生，并全面交待相关手术风险和注意事项。

声明：本人证实，手术医生已经向就医方全面说明了手术相关的风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。

手术风险说明：一、重睑术1、术后眼睑肿胀会持续1-2周，可能会感到轻微的紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧可能因肿胀程度不同而不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口可能会出现瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象，完全恢复自然需要2-6个月，不同个体恢复时间不同。

二、眼袋祛除术1、术后可能会有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、此手术只能减轻外眼角及睑缘下皱纹；3、术后早期因肿胀可能会引起下睑轻度外翻，但2-3个月后可以逐渐恢复。

三、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，增加角膜显示率，增强眼睛神态感；2、术后形态不可能像重睑那样自然。

提升线知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，注射部位感染，妊娠期和哺乳期等。

二、可能存在的风险：1、手术中可能出现青紫、红肿、疼痛等。

2、术后双侧不完全对称。

3、因个体差异、导致提升部位脱皮、感染及浅表硬结、不平整、早期色素沉着等。

4、术后可局部感染。

5、术后可能局部有牵拉或者刺激感，属正常现象，一般在3个月至半年后缓解。

6、其他意想不到的并发症。

三、院方承诺：1.院方承诺尊重受治者的隐私权，未经受治者本人或监护人同意，不向第三方披露受治者病情及病历资料。

2.院方承诺未经受治者或其监护人同意，不将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

3.院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准不使用未经政府批准的药品和器械。

四、受治者承诺：1.受治者承诺向院方如实告知受治者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2.受治者承诺严格遵守告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3.受治者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

六、受治者或监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全面内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不了反应，包括对与其适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。

受治者（或其监护人）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。

如有侵权请联系网站删除保定现代女子医院美容整形外科手术知情同意书患者__________________性别年龄身份证号码_________________________________________ 住院日期________________ 病案号_________ 床位 ___________ 婚姻状况____________________ 术前形态：（附照片）------------------------------------------------------------------ 临床诊断：治疗目的：手术万案：_____________________________ 麻醉万案：___________________________________ 本人要求： ___________ 主治医师或获得授权的医务人员 _______________ 和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释：1虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求；2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。

3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样；4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任；5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。

6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。

手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

注射美容知情同意书姓名性别年龄职业证件号码：住址：诊断。

拟治疗名称。

一、一般情况说明：1、就医者自愿接受医院医生为本人实施。

注射部位为：；注射材料（品牌）为：；注射剂量为：。

2、就医者明白注射美容治疗与其他美容术一样，可能出现不良反应，应对治疗风险性有清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方应积极配合处理，共同协商解决。

3、因就医者基础条件不同，虽经医生做出最大努力，但因个人审美观不同，顾客差异和医疗水平所限，不一定都能满足顾客的要求，有可能出现形态改善不理想。

4、就医者有精神异常、过敏史、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压、活动性肺结核、血液病、心肝肺病患以及月经期、孕期、12 岁以下儿童不宜治疗之情况，治疗前应告知医生，若隐瞒病史由此出现的不良后果由就医者负责。

5、就医者治疗后应严格遵守医嘱（含口头医嘱）进行治疗和护理，以免出现不良后果。

如发生异常反应，及时来院复诊，勿自行处理，否则后果自负。

6、美容治疗前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

就医者同意医院对其与治疗相关照片有使用权。

如有特殊要求，请术前说明，医院有保护受术者隐私的义务。

二、专科情况说明：虽然注射材料发生副作用的几率极低，但由于个体对材料的敏感性不一样以及注射材料的作用机理等原因，可能出现以下不良反应：1、同一个部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由顾客自行承担。

2、个别顾客注射部位可能出现色素沉着，这种炎症性色素沉着通常会在 3-6 个月缓解。

3、一般情况下不会发生过敏反应，但有过敏史或过敏体质的顾客可能出现面部浮肿或荨麻疹。

4、少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射针穿刺引起的，通常几天后会自然消失。

5、极个别人可能出现局部小血管栓塞，表现为局部红肿、淤青、疼痛等症状，应立即来院处理，否则后果自负。

6、注射后可能会出现局部小结节，是个体差异造成皮肤增生所致，若结节手感觉到，外观不明显，属正常现象，无需治疗。

一般医疗美容知情同意书
本人，身份证号。

自愿到医疗美容机构，接受：治疗项目。

本人已经充分了解护士，医生，介绍的针对您本人的诊断和治疗的必要检查或处置，如进行验血、验尿等标本的实验室检查、影像学检查、静脉穿刺等项目。

本知情同意书不包括任何有创风险或者其他高风险的处置和外科治疗。

如果您需要上述处置或外科治疗，本机构将告知您所接受处置或外科治疗的必要性、潜在的风险、替代方案和益处，并邀请您签署另外的知情同意书。

如您是女性，请提前告知我们是否处于经期、备孕、孕期、哺乳期等特殊时期，防止在治疗中一些药物或治疗方式影响您的胎儿或婴儿。

如您不知情，我们可以为您提供免费的早孕检测服务，未免意外，请您提前告知。

如您有过敏史请您提前告知，以便我们避免使用该类药物或产品。

如您有精神异常、瘢痕增生体质或有糖尿病、心脏病等可能引发不良后果的疾病或体质问题，请您提前告知。

如因您本人未能提供准确信息、隐瞒病史或拒绝进行相关检测，导致医护人员无法准确评估您的状态而进行了后续治疗措施，引发的一切不利后果，本机构不承担责任。

患者签署页：
本人已经得到了一般知情同意书，并得到机构医护人员专业的解释，理解并同意了上述条款。

患者签字：签字时间：。