广东省家庭经济困难学生认定申请表

广东白云学院家庭经济困难学生认定申请表学生基本情况姓名学号性别民族学院班级联系电话家庭住址家庭人均月收入(元)在校每月生活消费(元)入学前户口□1.城镇□2.农村是否申请国家助学贷款是否参加勤工助学是否愿意参加公益活动学费标准元/年住宿费标准元/年在校期间所获资助情况家庭类型（可多选）□1.孤儿□2.单亲□3.离异□4.无收入（指父母均丧失劳动能力）□5.重病户（指家庭成员有重大疾病）□6.低保户□7.双下岗□8.家庭有零收入的____位长辈（如祖父母等）需要赡养□9.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重□10.有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重□11.其他特殊情况，请注明_______________________ ____ __。

学生陈述申请理由本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

学生（签名）：家庭经济困难认定民主评议推荐档次A.家庭经济特别困难□B.家庭经济困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□陈述理由年级评议小组组长签字：年月日认定意见学院意见□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

院（系）工作组组长签字：年月日（加盖部门公章）学校意见□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

学校学生资助管理机构负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：1、家庭成员中如有残疾、低保、下岗、重病、受灾等情况者，申请时请提供相应证明材料；2、相关详细情况，可另附说明。

广东省家庭经济困难学生认定申请表
学费、住宿费在9501
40学校收费标准
元至20000元
学费、住宿
学费、住宿费在20001
费
41元以上（仅对高校学学校收费标准
生）
就读学校所在地最低
42户口簿、相关证明
生活保障线下
家庭人均年
就读学校所在地最低
收入
43生活保障线上2倍以户口簿、相关证明
内
44提供虚假证明材料相关举证分值清零
实得分
注：1.“重大疾病”参照医疗保险中的定义，须提供县级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院
公章，医生签名。

2.扶贫部门：帮扶手册；民政部门：低保证、特困人员救助供养证、五保证、儿童福利证、城镇低
收入困难家庭证明；残联：残疾证；工会：特困职工证。

3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突
发意外事件（不含自然灾害）”两项，以官方政府网站公布的为准。

—5—。

附件2广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）学校广州涉外经济职业技术学院年级2018级班别（专业）（填写详细专业）院（系）（高校学生填写）宿舍（新生到校确认再填写）学（籍）号（新生到校确认再填写）学生基本情况(勾选“否”则不需要提供相关佐证材料，勾选“是”则需提供相关证件的复印件)姓名张三性别男民族汉出生年月2000年8月身份证号441424344454001122户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇☑农村家庭情况家庭人口数8家庭成员在学人数31.建档立卡贫困户成员□是☑否2.特困供养人员□是☑否3.最低生活保障家庭成员户□是☑否4.特困职工子女□是☑否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是☑否6.孤儿□是☑否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是☑否8.父母一方抚养□是☑否9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 否10.因公牺牲警察子女□是☑否健康状况1.残疾 是 否2.患重大疾病□是 否如是残疾，请选择类别：□视残 听残□智残□其他：残疾等级： 一级□二级□三级□四级家庭信息（如实填写）户籍地址广东省（自治区）河源市龙川县（市、区）XX镇（街道）XX号（门牌号）邮政编码XXXXXX联系电话12345678900家庭人均年收入（家庭年总收入/家庭总人口数，填写格式如：2500元）（人民币元）住房情况□自有□租赁 其他:购车情况 无车 小轿车□货车□农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况张四48父子无12345678900务农小学10000元健康①请完整填写表格内的各项信息，不填则无效；②家庭成员情况应与家庭人口数对上；③健康状况那里需填写健康、良好、如若患重大疾病、残疾等则填写具体病情或具体残疾及等级，并提供近期去医院检查的相应的病历或残疾证第1页共2页第2页共2页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。

广东省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班别学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口性质□城市□农村院系（只需高校学生填写）专业（只需高校学生填写）家庭情况家庭成员人数其中：在学人数其中：赡养人数其中：失业人数特殊群体类型□脱贫家庭学生□脱贫不稳定家庭学生□边缘易致贫家庭学生□最低生活保障家庭学生□原广东省户籍建档立卡家庭学生□突发严重困难户学生□孤儿（含事实无人抚养等儿童）□支出型困难家庭学生□特困供养人员□特困职工子女□低保边缘□其他低收入学生□享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女□父母一方为残疾人□父母一方抚养□学生本人残疾□本人或家庭成员患重大疾病家庭信息户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）村（居委）（门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况其他情况如无以下情形，请填写“无”，如有以下情形，请勾选□□家庭遭受自然灾害□家庭遭受突发意外事件□家庭欠债□其他情况。

具体时间：。

描述情况内容、金额：。

承诺签字学生本人已满16周岁，学生本人签名；学生本人未满16周岁，学生监护人签名。

承诺内容：□学生本人□监护人手写签名：年月日注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印，涂改无效。

此表连同相关佐证材料交到学校。

2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

”3.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。

第1页共1页。

广东省家庭经济困难学生认定申请表(填
写模板)
广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
家庭情况
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 家庭住址：
家庭收入来源
- 父亲收入来源及数额：
- 母亲收入来源及数额：
- 其他家庭成员收入来源及数额（如有）：
家庭资产状况
- 房产情况（是否拥有房产，房屋评估价值等）：- 车辆情况（是否拥有车辆，车辆评估价值等）：- 其他财产状况（如有）：
家庭支出情况
- 房屋租金/按揭贷款：
- 水电费：
- 学费：
- 餐费：
- 交通费：
- 医疗费：
- 其他生活费用：
家庭成员情况
- 家庭成员数量：
- 在校学生人数：
- 在职成人人数：
- 失业人数：
其他信息
- 是否享受其他经济援助（如助学金）：
- 是否存在特殊困难情况：
- 其他备注：
申请人声明
本人保证所提供的信息真实准确，如有隐瞒或提供虚假信息，
愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
以上是广东省家庭经济困难学生认定申请表的填写模板，希望
能对您有所帮助。

请在相应的空白处填写您的个人信息和家庭情况，以便进行家庭经济困难学生的认定申请。

如有其他需要，请及时与
相关部门联系。

广东省家庭经济困难学生认定申请表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 学校：
家庭信息
- 父亲姓名：
- 父亲工作单位：
- 父亲职务：
- 母亲姓名：
- 母亲工作单位：
- 母亲职务：
- 家庭人口总数：
- 家庭年收入（元）：
- 家庭月平均支出（元）：
特殊家庭情况
请简要描述您家庭的特殊情况，例如残疾家庭成员、单亲家庭、就业困难等。

学生个人情况
- 研究成绩排名：
- 是否获得过奖学金：
- 是否参加过校外活动：
- 是否有特殊才艺或专长：
申请理由
请陈述您申请家庭经济困难认定的原因，包括家庭经济状况、
研究困难等。

附件
请提交以下附件（请将对应文件上传到指定位置，并在方框中
填写文件名）：
- 低保家庭证明
- 学生学籍证明
- 申请人或家庭成员的收入证明
- 其他相关证明材料（如疾病、伤残等证明）
请务必填写真实准确的信息，并如实提供所需附件。

我们将对申请表进行审核，审核结果将通过您所填写的联系方式进行通知。

感谢您的认真填写！
如果有任何疑问，请联系以下人员：
- 联系人：
- 联系电话：。