新生儿的营养支持一、新生儿的营养需求（一）胎儿和新生儿的生长：（二）出生后足月新生儿生理性体重下降为出生体重的5～8%，主要是体内水分的丢失。
母乳喂养的足月儿于生后10天内应恢复出生体重，以后每日以平均20g的速度生长。
早产儿生理性体重下降可达出生体重的10～15%，恢复至出生体重的时间也较长，甚至2～3周。
新生儿营养支持的目的是满足其生长发育的需求，对早产儿来说最佳目标是达到宫内生长速度。
（三）热能需要量：热量需满足基础代谢、生长、活动、食物特殊动力和排泄损失所需要的总热量以足月儿为例：第一周60～80kcal/kg.d第二周80～100 kcal/kg.d第三周及以上100～120 kcal/kg.d一般来说，维持体重：50～60kcal/kg.d；要获得体重增长：足月儿100～120 kcal/kg.d，早产儿110～140 kcal/kg.d。
早产儿所需热卡较足月儿高，且随胎龄、出生体重、日龄的不同而不同；寒冷、手术、感染等应激状态下热卡需求高；在中性温度、胃肠外营养时热卡需求相对低。
热能来源：碳水化合物40～50％（11~15g/kg.d）脂肪30～40％（4~6 g/kg.d）蛋白质10～15％（2.5~4.0 g/kg.d）二、新生儿肠内营养（一）指征：无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养的新生儿（二）乳类选择：1、母乳：最理想的选择，尤其对早产儿有益。
①营养早产母乳中蛋白质含量高，利于早产儿快速生长的需求；乳清蛋白比例高，利于消化和加速胃排空；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失；钙磷易于吸收，利于骨骼发育。
②胃肠道与配方奶喂养相比，喂母乳后胃排空更快。
母乳中的某些成分，包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白，对小肠的成熟起一定作用。
③免疫早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA和干扰素有助于保护早产儿防御包括败血症和脑膜炎在内的感染，对于早产儿——这一院内感染的高危群体非常有益。
母乳喂养亦可减少NEC的发生，可能与分泌型IgA对消化道的保护作用和母乳中的低聚糖阻止细菌粘附于宿主的消化道粘膜有关。
④神经发育早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸（如DHA）和牛磺酸，促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。
⑤心理直接哺乳能增进母子感情，增强母性和母亲信心。
以上这些方面的益处均可正面影响早产儿的健康和远期预后。
2、母乳强化剂：用于母乳喂养的早产儿，强化母乳，补充不足。
纯母乳喂养的极超低出生体重儿摄入的包括蛋白质在内的营养不够其生长所需，生长速度较慢。
母乳内的钙和磷含量不够其生长所需，这些矿物质的不足会刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。
因此，美国和加拿大儿科学会均推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以确保满足预期的营养需求。
添加时间：当极低出生体重儿耐受100ml/kg.d的母乳喂养之后3、配方奶：婴儿配方奶——足月出生的婴儿早产儿配方奶——出生体重<2000克的早产儿水解蛋白配方奶——对蛋白质过敏或短肠综合征的婴儿去乳糖配方奶——先天乳糖酶缺乏或继发性乳糖不耐受的婴儿早产儿出院后配方奶——极低出生体重儿出院后过渡时期各种奶方主要成分表（每100ml奶的含量）成熟早产儿婴儿早产儿母乳母乳母乳配方奶配方奶强化剂*热卡（kcal）67 67 67 80 13蛋白质（g） 1.1 1.6 1.5∼1.8 2.0∼2.4 1.0脂肪（g） 4.5 3.5 3.6∼4.5 3.4∼4.3 0.1碳水化合物（g）7.1 7.3 6.9∼8.3 7.9∼8.9 2.0钙（mg）33 25.3 51∼73 70∼100 80磷（mg）15 14.7 32∼56 45∼55 40铁（mg）0.03 0.09 0.13∼0.18 0.78∼1.0 —钠（mmol）0.8 1.2 0.8∼1.2 1.2∼1.5 1.2钾（mmol） 1.4 1.2 1.8∼2.7 2.2∼2.7 1.8氯（mmol） 1.1 1.7 1.2∼1.9 1.5∼2.0 1.0VitA（IU）250 72 203∼251 210∼410 200VitD（IU） 2.2 12 41∼50 58∼80 260VitE（IU）0.18 0.3 1.0∼2.5 1.5∼5.0 3.5VitK（μg）0.3∼0.5 5.4 7.8 9.1渗透压290 290 270∼290 300*母乳强化剂：表中为每4克的含量（三）喂养方法：一般主张尽早开始喂养。
足月儿和出生体重＞1500 g的早产儿、病情相对稳定者可于出生后12小时内开始喂养。
有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管、病情危重或极超低出生体重儿可适当延迟喂养24~48小时。
1、直接哺乳：病情稳定的足月儿和胎龄>34周的早产儿2、管饲法：<32周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者鼻（口）胃管——首选的方法经胃十二指（空）肠置管——应用于胃食道反流严重者空肠穿刺置管——外科消化道手术后，预计10天内不能恢复经口喂养者管饲喂养时可采用间歇推注或持续输注法3、微量喂养：指奶量<10～20ml/kg.d的喂养方法，适于早产儿尤其极低出生体重儿，在病情不稳定的最初阶段。
自生后24小时内开始，母乳或早产配方奶喂养，在正式喂养开始之前可持续数日至2周。
出生体重<1000克：0.5ml q6h→0.5ml q4h→1ml q4h→2ml q4h出生体重1000～1500克：1ml q6h→1ml q4h→2ml q4h→3ml q4h出生体重>1500克：2ml q4h→3ml q4h→4ml q4h→6ml q4h早期微量喂养有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟。
动物实验表明，完全肠外营养的小鼠禁食3d就会出现肠粘膜萎缩、肠绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。
早期微量喂养可以增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性。
微量喂养使肠腔直接接受营养，促进胃肠道运动功能的成熟。
对缺乏成熟的吸吮吞咽机制和对胃肠道喂养不能耐受的早产儿，尤其是实行TPN的危重儿，能提高胃肠激素的水平，促进胃肠功能及代谢的成熟，从而尽早从肠外营养过渡到经口喂养，提高治疗的成功率。
早期微量喂养还有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环。
而且临床实践证明并不增加 NEC的发生率。
4、非营养性吸吮（NNS）：新生儿尤其早产儿在管饲法喂养期间①促进胃肠动力及胃肠功能的成熟：胎儿15周时有吸吮动作，但直到25周时吸吮仍不能合成完整的摄入吞咽功能，有效的吸吮和吞咽要到34周及出生后逐步发育成熟。
采用NNS给早产儿造成视觉、感觉的刺激，促进吸吮反射，使迷走神经兴奋，促进胃肠蠕动，加速胃排空和胎粪的排出，从而有助于早产儿从肠外营养过渡到胃肠营养，缩短管饲喂养到经口喂养的时间，加快其生长发育，缩短住院天数。
②促进新生儿胃肠激素的分泌：迷走神经兴奋会刺激胃窦Ｇ细胞释放胃动素、胃泌素，促进胃酸分泌，加快胃肠功能的成熟。
③改善早产儿的生理行为：研究表明，管饲喂养会明显地减少安静睡眠周期，增加烦躁的时间。
而给予NNS的早产儿安静睡眠时间明显增加，活动睡眠和烦躁时间减少。
营养性吸吮为患儿提供营养，而NNS可使患儿感到温暖和安全。
这说明NNS虽不能改变管饲所造成的生理变化，但可通过减少激惹、减少能量的消耗，从而加快临床状态改善的进程。
（四）肠内营养时的监测：1．机械性：●体位●喂养管的位置●口鼻腔护理2．胃肠道：●胃残留量●有无呕吐、腹胀●腹围●大便（次数、性状、潜血等）3．代谢：●液体入量（ml/kg,包括奶量、静脉输液量）●热卡摄入（kcal/kg）●蛋白质摄入（kcal/kg）●尿量（ml/kg.h）●尿比重●血糖、电解质、血气、肝肾功、血常规4．生长参数●体重●身长●头围（五）喂养耐受性的判断和处理：1.观察胃残余奶量：用胃饲管喂养的早产儿每次喂养前应先抽取胃中残余奶量，如残留量<喂养量的50％，可将残余打回，连同母乳或配方奶达到预期喂养量。
如>喂养量的50％，则减量或停喂一次；如胃液中含血液、胆汁等则禁食，查找病因。
2.观察腹胀：测量腹围，固定测量部位和时间。
腹围增加1.5 cm或腹胀且有张力时应减量或停喂一次，并查找病因。
3.观察呼吸：有无呼吸暂停，呼吸暂停与喂养、体位的关系。
如有胃食道反流，应取头高脚低位、俯卧位或右侧卧位，减少每次喂养量，缩短喂养间隔，必要时给予红霉素5～10mg/kg.d。
4．呕吐、胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色，肠鸣音消失，血便或大便潜血阳性，提示感染或坏死性小肠结肠炎，应立即禁食。
三、新生儿肠外营养（一）指征：因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上或喂养不能完全满足其需求的新生儿（二）途径：1、周围静脉：操作简便，并发症少。
易引起静脉炎，糖浓度应<12.5％。
2、脐静脉：操作简便，但应注意插管深度和留置时间。
3、经周围静脉导入中心静脉置管：留置时间长，但需特别护理，防止感染。
4、中心静脉：经颈内、颈外或锁骨下静脉置管进入上腔静脉。
留置时间长，但操作复杂，并发症较多。
（三）输注方式：1、多瓶输液：适用于不具备无菌配制条件的单位。
2、全合一：需无菌操作，推荐使用。
全合一输注方式有以下优点：①减少各营养液污染机会。
②提高营养支持的效果，如氨基酸与非蛋白热源同时输入，可提高氮的利用，有利于蛋白质合成。
③减少并发症的发生，如高血糖及肝损害等。
④简化护士操作，便于护理。
配制顺序应为：①将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放人营养袋。
②氨基酸放人营养袋。
③最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放人营养袋，边放边轻轻混匀。
（四）营养液的组成和需求：PN基本成分包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素和微量元素。
1、热卡与液体需要量新生儿肠外营养的热卡：60～80kcal/kg.d新生儿每日液体需要量（ml/kg.d）置辐射抢救台、光疗、发热、排泄丢失等需增加，气管插管辅助通气时经呼吸道不显性失水减少，心、肺、肾功能不全时需控制液体量。
总液体量在20～24小时均匀输入，建议应用输液泵。
2、葡萄糖静脉输注速度足月儿从6～8 mg/kg.min开始，早产儿从3～5 mg/kg.min开始。
如能耐受，可以每日增加0.6～1.2 mg/kg.min（大约 1.0～2.0 g/kg.d）。
如>12～15 mg/kg.min,则大多数新生儿不能耐受。
在生后最初几天，尤其是早产儿，如改变糖速，或血糖水平升高，应每4～6小时测一次血糖（微量法）。
如血糖>120 mg/dl，或尿糖>＋＋，应降低输入糖的浓度。
