儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表一：量表分类：中小学心理健康综合测评二：量表名称：儿童感觉统合能力发展评定量表三：编号：GJTH四：测验介绍：儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。

由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。

量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。

量表的内容：此量表适用于6～12岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评定。

量表由58个问题组成。

按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

五：指导语：亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

六：测试题目：根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。

题中若包括多项，只要有一项符合就算。

从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

54321 2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

54321 3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

54321 4行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

54321 5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

543216俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。

54321 7爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

54321 8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

54321 9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

54321 10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

54321 11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。

54321 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

附：分值转换表儿童感觉统合能力发展评估量表儿童姓名：性别：年龄：出生日期：检查日期：儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]”、“很少[4]”、“有时候[3]”、“常常[2]”、“总是如此[1]”处画圈。

从不这样很少这样有时候常常如此总是如此1.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

3.虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。

4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。

7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。

17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

18.害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。

19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。

5555555555555555555444444444444444444433333333333333333332222222222222222222111111111111111111120.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

21.严重怕黑，不喜欢在空屋里，到处要人陪。

22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。

儿童感觉统合开展评定量表此量表由58个问题组成。

由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。

量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此〞1-5五级评分。

“从不〞为最高分，“总是如此〞得最低分。

二、结果说明此量表分为5大项，家长将各项分数相加后的得分即原始分，对应下表找到相应的T 分数，一般来说，标准分T：附：6岁以内儿童感觉统合能力评定量表原始分与标准分的换算通过对孩子的评定，可计算出原始分〔即各条目得分之和〕，再换算成标准分进行评定。

例如，某4岁儿童前庭失衡原始分为36，那么标准分小于20，说明可能存在重度前庭失衡现象。

三、教育建议1、主要影响感统失调会严重影响儿童的健康成长，主要表达在严重影响儿童心理素质的提高、对儿童智力开发和综合能力的培养不利、学习能力和性格上出现障碍、人际关系敏感或社交退缩、心理素质差等方面，其具体表现如下：前庭平衡功能失常：表现为多动不安，走路易摔倒，原地打圈晕眩，上课不专心，爱做小动作，任性，兴奋好动，粘人，自控能力差，情绪不稳定，爱挑剔，语言开展缓慢等。

视觉感不良：表现为尽管能长时间的看动画片，玩电动玩具，却无法顺利的阅读，经常出现跳读或漏读或多字少字，常把数或字写颠倒。

听觉感不良：表现为对别人的话听而不闻，经常忘记老师说的话和留的作业等。

触觉过分敏感或过分迟钝：表现为害怕陌生的环境、吃手、咬指甲、爱哭、爱玩弄生殖器等，过分依赖父母、容易产生别离焦虑，或过分紧张、过分碰触各种东西；有强迫性的行为〔一再的重复某个动作〕，个人表现缺乏自信、消极退缩。

痛觉过分敏感或过分迟钝：冒险行为、自伤自残，不懂总结经验教训；或者少动，孤僻，不合群，做事缩手缩脚，缺乏好奇心，缺少探索性行为。

本体感失调：方向感不强，容易迷路，容易走失，闭上眼睛容易摔倒，站无站姿、坐无坐像，容易驼背、近视，过分怕黑。

动作协调不良：走路容易摔倒，不会系鞋带、扣钮扣、用筷子，不能像其他孩子那样会翻滚、骑车、跳绳和拍球等精细动作。

儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名：性别：□男□女档案编号：
出生日期：年月日年龄：岁个月
诊断：
就读学校：就读级别：
填表人姓名：联系电话：与儿童的关系：□父□母□其他：
填表日期：年月日
指导语：请根据您小孩最近一个月的实际情况，请在每一个问题的相对应的出现情况打钩√。

“从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“常常如此[2]”、“总是如此[1]”。

以下由治疗师/老师填写：
原始分标准分
1、前庭失调
2、触觉过分防御
3、本体感失调
4、学习能力发展不足
5、大年龄的特殊问题
治疗师/老师签名：日期：年月日
审核人签名：日期：年月日。

儿童感觉统合能力发展评定量表(Sensory Integration and Praxis Test, SIPT)是一种用于测定儿童感觉统合能力的评定量表。

该量表通过对儿童进行一系列的感觉、运动和感知测试，以评估其感觉统合能力的不同方面。

本文将就该量表的背景、测试内容和应用进行详细介绍。

一、背景1. 儿童感觉统合能力儿童感觉统合能力指的是儿童对外界感官信息的整合和处理能力。

这一能力对于儿童的运动协调、学习能力、情绪控制等方面都具有重要意义。

而对于某些特殊儿童来说，感觉统合能力的发展可能存在较大障碍，这就需要通过评定量表对其进行评估。

2. SIPT量表的出现SIPT量表最早由美国克雷格夫人（A. Jean Ayres）博士于1970年设计而成，是对儿童感觉统合能力进行评估的重要工具。

该量表经过多年的研究和实践，已经成为国际上公认的儿童感觉统合能力评定标准之一。

二、测试内容SIPT量表主要包括以下方面的测试内容：1. 触觉和压力感受：通过对儿童在不同触觉和压力条件下的反应，来评估其触觉和压力感受能力。

2. 运动感觉：通过运动感觉测试，评估儿童对于身体运动的感觉知觉和反应能力。

3. 视觉感受和感知：通过对儿童视觉感受和感知能力的测试，评估其视觉信息处理能力。

4. 平衡与空间定位：评估儿童平衡能力和空间定位能力。

5. 感觉运动整合：通过对儿童感觉和运动的整合能力进行测试，来评估其感觉和运动信息的整合水平。

6. 感觉对话：评估儿童对于感觉信息的适当反应和调节能力。

以上这些测试内容涵盖了儿童感觉统合能力的多个方面，能够全面地评估儿童的感觉统合能力发展情况。

三、应用SIPT量表主要用于以下几个方面的应用：1. 发现感觉统合能力障碍SIPT量表可以帮助医务人员及早发现儿童感觉统合能力的发展障碍，为他们制定合理的康复方案提供依据。

2. 指导康复训练通过对儿童进行SIPT量表测试，可以为康复训练提供有针对性的指导，使儿童能够更好地进行感觉统合能力的训练。

儿童感觉统合发展评定量表The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020儿童感觉统合发展评定量表此量表由58个问题组成。

由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。

量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1-5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

二、结果说明此量表分为5大项，家长将各项分数相加后的得分即原始分，对应下表找到相应的T分数，一般来说，标准分T：附：6岁以内儿童感觉统合能力评定量表原始分与标准分的换算通过对孩子的评定，可计算出原始分（即各条目得分之和），再换算成标准分进行评定。

例如，某4岁儿童前庭失衡原始分为36，则标准分小于20，说明可能存在重度前庭失衡现象。

三、教育建议1、主要影响感统失调会严重影响儿童的健康成长，主要体现在严重影响儿童心理素质的提高、对儿童智力开发和综合能力的培养不利、学习能力和性格上出现障碍、人际关系敏感或社交退缩、心理素质差等方面，其具体表现如下：前庭平衡功能失常：表现为多动不安，走路易摔倒，原地打圈晕眩，上课不专心，爱做小动作，任性，兴奋好动，粘人，自控能力差，情绪不稳定，爱挑剔，语言发展迟缓等。

视觉感不良：表现为尽管能长时间的看动画片，玩电动玩具，却无法顺利的阅读，经常出现跳读或漏读或多字少字，常把数或字写颠倒。

听觉感不良：表现为对别人的话听而不闻，经常忘记老师说的话和留的作业等。

触觉过分敏感或过分迟钝：表现为害怕陌生的环境、吃手、咬指甲、爱哭、爱玩弄生殖器等，过分依赖父母、容易产生分离焦虑，或过分紧张、过分碰触各种东西；有强迫性的行为（一再的重复某个动作），个人表现缺乏自信、消极退缩。

痛觉过分敏感或过分迟钝：冒险行为、自伤自残，不懂总结经验教训；或者少动，孤僻，不合群，做事缩手缩脚，缺乏好奇心，缺少探索性行为。

本体感失调：方向感不强，容易迷路，容易走失，闭上眼睛容易摔倒，站无站姿、坐无坐像，容易驼背、近视，过分怕黑。

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调在过去的30多年里，Ayres设计了一系列临床评定测验。

为了对儿童感觉统合进行研究，Ayres对儿童感觉统合失调的每一亚型编制了检查表，由父母填写，再由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。

台湾的郑信雄教授（1985）根据中国文化背景，将在中国台湾地区一运动六年级学生进行了儿童感觉统合测试。

儿童感觉统合测试表明有较好的信度，北京医科厌学的王玉凤教授将此检查表在大陆地区进行了调查和修订。

儿童感觉统合发展检查表是Ayres儿童感觉统合失调综合症状检核表的综合。

量表由58个问题组成。

按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1—5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

儿童感觉统合量表又分成五项，每一项内容如下：1.大肌肉及平衡主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。

包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。

2.触觉过分防御及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。

包括“害羞，不安、喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易兴奋，大叫或大笑”等21题。

3.本体感不佳，身体协调不良主要涉及身体的本体及平衡协调能力。

包括“穿脱衣服、系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟斗，打滚及爬高”等12题。

4.学习发展能力不足或协调不良主要涉及由于儿童感觉统合不良所造成的学习能力不足。

儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名性别年龄出生日期检查日期
儿童主要的问题或困难:
亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]”、“很少[4]”、“有时候[3]”、“常常[2] ”、“总
感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调。

12儿童感觉统合能力发展评定量表量表分类：中小学心理健康综合测评 二：S 表名称：儿童感觉统合能力发展评定量表 三：编号：GJTH 四：测验介绍：儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。

由儿童的父母或知情人根据儿童最 近1个月的情况认真填写。

量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此” 1〜5 五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

此量表又分为5大象，根据年龄及 性别将^^项原始分数转换成标准丁分数（即均数为50,标准差为10） O量表的内容：此量表适用于6-12岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评宦。

量表由 58个问题组成。

按“从不，很少，有时候，常常，总是如此” 1〜5五级评分。

“从不”为 最高分，“总是如此”得最低分。

五：指导语：亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提 高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下而的问卷，请家 长根据儿童平日的表现认貞填写。

A ：测试题目：一、前庭功能特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

喜欢旋转或绕圈了•跑，而不晕不累•虽看到r 仍常碰撞桌椅.旁人.柱了、门墙。

行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

手脚笨拙，容易跌倒.拉他时仍显得笨重。

俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。

爬上爬下.跑进跑出，不听劝阻。

不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

经常fiWfi 语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语衣商左撇了，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手・ 分不清左右方向.鞋了衣服常常穿反。

根据儿童的情况在“从不5”、“很少r 、“有时候3”、“常 常2”、“总是如此广画卷。

题中若包括多项，只要有一项符合就算。

从 不 这 样 很少 这 样常 常 如 此 总 是 如 此10 1113对陌生地方的电拂或楼梯不敢坐或动作缓慢。

14组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整埋自己的环境。

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调在过去的30多年里，Ayres设计了一系列临床评定测验。

为了对儿童感觉统合进行研究，Ayres对儿童感觉统合失调的每一亚型编制了检查表，由父母填写，再由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。

台湾的郑信雄教授（1985）根据中国文化背景，将在中国台湾地区一运动六年级学生进行了儿童感觉统合测试。

儿童感觉统合测试表明有较好的信度，北京医科厌学的王玉凤教授将此检查表在大陆地区进行了调查和修订。

儿童感觉统合发展检查表是Ayres儿童感觉统合失调综合症状检核表的综合。

量表由58个问题组成。

按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1—5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

儿童感觉统合量表又分成五项，每一项内容如下：1.大肌肉及平衡主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。

包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。

2.触觉过分防御及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。

包括“害羞，不安、喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易兴奋，大叫或大笑”等21题。

3.本体感不佳，身体协调不良主要涉及身体的本体及平衡协调能力。

包括“穿脱衣服、系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟斗，打滚及爬高”等12题。

4.学习发展能力不足或协调不良主要涉及由于儿童感觉统合不良所造成的学习能力不足。

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调在过去的30多年里，Ayres设计了一系列临床评定测验。

为了对儿童感觉统合进行研究，Ayres对儿童感觉统合失调的每一亚型编制了检查表，由父母填写，再由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。

的信雄教授（1985）根据中国文化背景，将在中国地区一运动六年级学生进行了儿童感觉统合测试。

儿童感觉统合测试表明有较好的信度，医科厌学的王玉凤教授将此检查表在大陆地区进行了调查和修订。

儿童感觉统合发展检查表是Ayres儿童感觉统合失调综合症状检核表的综合。

量表由58个问题组成。

按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1—5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

儿童感觉统合量表又分成五项，每一项容如下：1.大肌肉及平衡主要涉及身体的大运动能力和前庭平衡能力的评估。

包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题。

2.触觉过分防御及情绪不稳（触觉过分防御）主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。

包括“害羞，不安、喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易兴奋，大叫或大笑”等21题。

3.本体感不佳，身体协调不良主要涉及身体的本体及平衡协调能力。

包括“穿脱衣服、系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟斗，打滚及爬高”等12题。

4.学习发展能力不足或协调不良主要涉及由于儿童感觉统合不良所造成的学习能力不足。

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄 .出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写; 填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]",“很少[4」”、“有时候巨3〕”、“常常[2]”、“总是如此[1l"画圈。

题中所说的情况只要有一项符合就算。

(一)从很常总不少有常是这这时如如样样候此此5 4 3 2 1特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

虽看到了仍常碰撞桌椅.旁人，柱子，门墙。

4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。

7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

l o.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

二)15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。

17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。

23.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学:24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

儿童感觉统合能力发展评定量表一：量表分类：中小学心理健康综合测评二：量表名称：儿童感觉统合能力发展评定量表三：编号：GJTH四：测验介绍：儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。

由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。

量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。

量表的内容：此量表适用于6～12岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评定。

量表由58个问题组成。

按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。

“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。

五：指导语：亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

六：测试题目：根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。

题中若包括多项，只要有一项符合就算。

从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

54321 2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

54321 3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

54321 4行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

54321 5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

54321 6俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。

54321 7爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

54321 8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

54321 9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

54321 10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

54321 11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。

54321 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难：亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。

填写方法：根据儿童的情况在“从不［5］"，“很少［4］”、“有时候[3]"，“常常[2]”、“总是如此[1]”画圈。

题中所说的情况只要有一项符合就算。

（一）1.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

3.虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。

4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重．6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。

7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

9.喜欢惹人，摘蛋，恶作剧。

10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11.表面左撤子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反．13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

（二）15.对亲人特别攀躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。

17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被接抱。

20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头．21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪．22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家．23.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

25.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。