变应性鼻炎与哮喘关系

变应性鼻炎并发支气管哮喘患者的临床研究作者：郎桂森来源：《医学美学美容·中旬刊》2013年第06期【关键词】变应性；鼻炎；哮喘；年龄；分型；并发症【中图分类号】R765.21 R562 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-85-02变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是现代社会面临的一个主要健康问题。

根据有关资料表明，患病率为20%以上，并且有进一步增长趋势。

AR和支气管哮喘（bronchial asthma，BA）同根共生，最新观点认为“上、下呼吸道是一个连续的统一体，上、下呼吸道的炎症为同一气道，同一疾病（全气道变态反应）是一个综合症在呼吸道两个部分的表现。

”AR愈重，BA愈重。

AR是哮喘的重要危险因素。

鼻炎与哮喘共存，即鼻炎-哮喘联病[1-2]。

对哮喘控制不利，除此之外，AR还导致和并发咽炎、鼻息肉、结膜炎、分泌性中耳炎、肥厚性鼻炎等疾病。

为加深对本地区AR的认识，笔者收集、总结、分析、245例AR的临床资料，观察其并发BA的发病率，并对其中并发BA的患者在年龄分布、疾病分型、伴发疾病方面进行相关性研究1 资料和方法1.1 临床资料：入选标准：①年龄：6-69岁，平均年龄33.7岁的耳鼻喉科门诊患者，男女不限。

②符合AR的临床诊断标准[3]③调整对象是通过病史、症状、专业人员的体格检查和必要的实验室手段，如特异性皮肤试验、体外IGE检测、鼻粘膜激发试验、鼻分泌物涂片等，严格筛选出245例AR，同时要如实填写问卷（调查问卷经过预测验具有了可行性，并能够全方面反映所要调查、研究、分析的有关内容）。

入选病例：245例AR患者中，①男106例，女139例。

②病程2-36年，平均6.8年。

③将患者分为：Ⅰ组（对照组）为仅有AR的患者149例，（占60.8%，其中男63例，女86例），Ⅱ组（试验组）指AR并发BA者96例，（占39.2%，其中男42例，女54例），凡并发BA者均必须符合1997年中华医学会呼吸病学会制定的支气管哮喘的诊断标准[4]。

疾病名：变应性鼻炎英文名：allergic rhinitis缩写：别名：变态反应性鼻炎；过敏性鼻炎；hyperesthetic rhinitis疾病代码：ICD：J30.4概述：变应性鼻炎(allergic rhinitis)是变态反应性鼻炎的简称，一般又称过敏性鼻炎。

鼻炎是指鼻腔黏膜出现炎症，表现为充血或者水肿，患者经常会出现鼻塞，流清水涕，鼻痒，喉部不适，咳嗽等症状。

过敏性鼻炎是鼻炎的一种，由于机体对某种物质过敏而引起的鼻炎称做过敏性鼻炎(allergic rhinitis)，并可以引起一系列过敏性症状出现。

流行病学：近年来变应性鼻炎发病率有逐渐增加的趋势，主要由于环境因素所致。

来自不同国家的调查提示，近年来儿童变应性鼻炎的患病率在 1.3%～52%之间，年长儿组患病率在26%～29%之间。

在人群中的发病率约为20%。

本病常见于儿童和中、青年人，临床分为常年发作型和季节发作型，青少年以常年发作型变态反应性鼻炎多见。

据调查报告，过敏性鼻炎的初发年龄约9～10 岁，男女发病率无差异。

病因：1 岁以内最常见的变应原是来自室内的尘螨，温血动物的皮屑、毛发、唾液和尿，禽类的羽毛和食物。

屋尘中的螨及其粪床上最多，具有抗原性的尸体碎片和粪最后落入尘土。

屋内的死角、地毯等处也是尘螨最好的藏身之处。

小儿匍匐爬行于地毯上吸入大量变应原从而诱发或加重疾病。

在冬季婴儿经常感冒很可能是尘螨所致的变应性鼻炎。

在幼儿，食物可引起变应性鼻炎，以鸡蛋和牛奶最常见。

但进食过敏食物，一般伴其他器官系统症状，如荨麻疹、哮喘等。

偶尔，吸入食物气味可引起鼻症状。

由于花粉引起的症状至少需要几个花粉季节，通常在4、5 岁以后才逐渐增多。

但如婴儿居住地接近某种风媒花花粉的来源处，在生后最初2 年大量暴露于这些花粉，则可能较早出现症状。

真菌孢子的直径较小很容易逃过鼻的监视进入下呼吸道，因此，只有当真菌变应原过多时才会滞留少许于鼻黏膜引起本病。

变应性鼻炎和哮喘常“结伴”作者：董明敏来源：《家庭医学》2010年第03期变应性鼻炎和哮喘均为过敏性疾病。

流行病学发现,它们常并发于同一患者。

所以在临床诊断中,对于变应性鼻炎患者要同时关注其是否合并哮喘,才能更有效合理地治疗,反之亦然。

为何两者“青睐”同一个体2008年全球流行病调查资料显示,儿童、青少年哮喘发病趋势逐渐上升,全球哮喘患者已达3亿人。

呼吸系统疾病住院患者中,大约有1/4为哮喘病,且与变应性鼻炎的发病率相当。

人类过敏性疾病有多种,常见的有哮喘、变应性鼻炎、食物过敏、特应性皮炎、过敏性结膜炎和荨麻疹等。

疾病发生在不同器官的过敏反应(即免疫反应),可表现出不同的过敏症状。

由于上呼吸道(鼻腔、鼻咽、喉咽部)与下呼吸道(气管、支气管、肺泡)的组织结构是相似的,均为黏膜上皮,在共同的触发因素下,这些黏膜上皮出现相同的炎性反应过程,以致上、下呼吸道的疾病相互关联,相互影响。

全身性因素可影响和促进过敏性疾病的发生,唯有变应性鼻炎与哮喘的发病是在同一气道中,所以二者常同时存在。

统计资料表明,约有80%的哮喘患者合并有变应性鼻炎,变应性鼻炎是哮喘发生的危险因素。

合并变应性鼻炎的患者,其哮喘急性发作次数增多。

在住院患者中,合并变应性鼻炎的哮喘者比单纯哮喘者多50%。

重视变应性鼻炎的防治全球国际组织关于哮喘病成立了一个专家组,制定了一个指南(简称GINA)。

经过多次修订的GINA强调指出哮喘的三级预防,一级预防是发病前防止疾病发生的措施(避免接触可能致病的物质);二级预防主要针对儿童,对于已有初发过敏病变(如婴儿湿疹、过敏性鼻炎)的患者,应用H1受体拮抗剂等药物来防止远端并发症(如哮喘)的发作;三级预防是防止疾病的加重和后遗症的发生。

GINA肯定了抗组胺类药物在治疗中的价值。

同样,国际变应性鼻炎的专家组也制定了一个指南(简称ARIA),强调临床医师对变应性鼻炎的认识要更新,应重视变应性鼻炎对哮喘的影响。

合并变应性鼻炎的哮喘的治疗面面观重症哮喘共识指出：重症哮喘患者普遍存在鼻炎，中至重度鼻炎是未控制哮喘的预测因子，治疗鼻部疾病有助于更好地控制哮喘。

哮喘患者多合并变应性鼻炎，这是事实和共识，此外还可能合并荨麻疹等过敏性疾病，但总的来说，哮喘和鼻炎的关系更为密切，“同一气道同一疾病”的说法已经深入人心。

除了合并变应性鼻炎，还可能合并鼻息肉、鼻窦炎等疾病。

所以，在接诊支气管哮喘的患者时，最好形成习惯多问病人一句：你是否有鼻炎？重症哮喘共识指出：重症哮喘患者普遍存在鼻炎，中至重度鼻炎是未控制哮喘的预测因子，治疗鼻部疾病有助于更好地控制哮喘。

那么，合并变应性鼻炎的哮喘患者，其治疗措施有哪些值得注意的地方呢？我们仔细对比变应性鼻炎和支气管哮喘的诊治指南，不难发现两者治疗药物有重叠地方，比如表面激素、白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠、抗胆碱能药物等。

最重要的治疗药物是吸入性糖皮质激素（ICS）！ICS是治疗变应性鼻炎和支气管哮喘最重要的抗炎药物，如果患者同时有变应性鼻炎和支气管哮喘，那么毫无疑问，应当双管齐下-------鼻腔吸入激素和经口吸入激素，但在联合使用鼻腔吸入激素时可酌情减少经口吸入激素，尤其是在儿童患者身上时更应注意，虽然目前的循证医学证据表明适量的ICS并不会影响儿童的生长发育，但前提是“适量”。

第二个映入眼帘的药物是氯雷他定、西替利嗪、酮替芬、扑尔敏等抗组胺药物。

抗组胺药物是变应性鼻炎患者的常用药物，而且疗效确切，但抗组胺药物对哮喘几乎无效。

对于合并变应性鼻炎的哮喘患者而言，如果其鼻炎比较轻微，可能暂时无需鼻腔吸入激素处理，而使用抗组胺药物便可，同时使用正规抗哮喘治疗；而如果鼻炎病情为中-重度，则需联合激素。

白三烯受体拮抗剂，不是最有效的治疗哮喘的药物，也不是最有效的治疗变应性鼻炎的药物，但它确实是对哮喘和鼻炎均有效的抗炎药物。

它虽处于辅助位置，但它确实可以减少中重度哮喘患者的吸入激素用量，对于合并变异性鼻炎的哮喘患者而言，它是值得推荐的。

!!作者单位"!###*#上海&复旦大学附属华山医院中西医结合肺与变应性疾病研究室哮喘(变应性鼻炎(特应性皮炎的共性与个性谢瑾玉!董竞成!!哮喘(变应性鼻炎(特应性皮炎是临床上较为常见的变态反应性疾病&临床上也常见到变应性鼻炎患者合并哮喘&或是特应性皮炎患者先后或同时罹患变应性鼻炎和哮喘’其中哮喘和变应性鼻炎除病变部位和临床表现不同外&在病因学(发病机制和病理改变方面均极为相似&两者间的联系表现为"鼻J 支气管反射"早在"’)#年a F 9B <?=A 7F 就已通过动物实验证实了鼻黏膜受到化学性气体的刺激可引起支气管收缩(窒息等%后来有人证明用冷空气刺激鼻黏膜可使下气道阻力增高&但口服阿托品或切断三叉神经可以阻止冷空气所致的支气管痉挛&提示胆碱能神经反射起了重要作用’正常时以鼻呼吸为主&鼻腔阻塞改用口呼吸可使运动诱发的哮喘加重&而改善鼻的呼吸功能可使运动性哮喘缓解&也可使夜间哮喘减轻’上气道炎症使支气管的非特异性反应增高是由于鼻的炎性分泌物被吸入下呼吸道所致)"+’由此可见上下呼吸道疾病关系密切’特应性皮炎常始发于婴幼儿&在儿童时期常表现出呼吸道过敏症状&继而可发展为变应性鼻炎和哮喘’有报道指出英国"!个月大的婴幼儿有"#0罹患特应性皮炎&而%#0这类儿童以后会继发哮喘&若早期防治特应性皮炎可有效阻止哮喘的发生’O 9A 也指出呼吸道致敏可源于皮肤接触化学性过敏原’由此可见哮喘(变应性鼻炎(特应性皮炎三者间关系密切&下面就这三者在病因(发病机制(病理改变和治疗方面的异同做一综述’A !病因A B A !共性A B A B A !特应性体质!又称过敏性体质或渗出性体质&是指患者体质异常&对某些刺激物特别敏感&表现在皮肤和黏膜有变应性或渗出性病变倾向’这三种疾病的患者多为特应性体质&某些抗原物质对大多数人无害&但一旦作用于易感个体便可引发变态反应’A B A B 5!遗传因素!如今大多数学者认为哮喘(特应性皮炎可能是一种多基因遗传病%变应性鼻炎患者也多有家族异位性疾病史’研究指出)!J *+患者O ,2水平增高可能受控于第""对染色体上的显性基因’现已证明在人的第.号染色体上Q ](区域附近也存在着对某种变应原起免疫反应的免疫应答基因#O F 基因$%有人认为它的遗传方式是常染色体显性遗传’A B A B C !变应原!在人们的日常生活环境中有成千上万种物质&即使是环境中的普通物质&对特应性体质者来说都可能成为变应原’通常可分为吸入性变应原#如花粉(屋尘等$(摄入性变应原#如牛奶(鱼虾等$(接触性变应原#如化妆品(药物等$(接种性变应原#如疫苗(动物血清等$’A B A B D !其他因素!如精神压力(感染(冷刺激等均可诱发这三种疾病或使它们的症状加重&这很可能与它们的某些病理生理变化有关’A B 5!个性A B 5B A !鼻黏膜易感性!易感性的产生源于抗原物质的经常刺激&但易感程度则视鼻黏膜组织中肥大细胞(嗜碱粒细胞的数量和释放化学介质的能力而定’已经证实变应性鼻炎患者鼻黏膜中上述细胞数量不仅高于常人且有较强释放化学介质的能力’A B 5B 5!特应性皮炎患者存在免疫药理学异常!即患者的白细胞和表皮细胞对%肾上腺素激动剂反应迟钝&1_2活性增高&从而使?(M 1减少而引起细胞的异常&如-细胞合成O ,2增加&5细胞产生O ]J *增多&嗜碱粒细胞释放组胺增加等’5!发病机制5B A !共性!哮喘(变应性鼻炎(特应性皮炎都是变应性疾病&具有遗传倾向&且免疫机制在它们的发生发展中起着重要作用’越来越多的学者倾向认为三者的发生发展与5="*5=!失衡密切相关’目前认为哮喘和变应性鼻炎都是5=!型优势表达%而特应性皮炎的细胞因子表达模式具有双向性&早期为5=!型细胞因子表达&后期为5="和5=!型细胞因子的同时表达)%+’三者都存在O ,2依赖的速发型超敏反应&即机体在初次接触抗原后&通过5=!作用于-细胞而分泌特应性O ,2&一旦机体再次接触该抗原&则产生O ,2分泌的,放大作用-’O ,2与肥大细胞(嗜酸粒细胞等表面的受体3?4T O 结合后&激活这　万方数据些细胞释放炎性介质&同时抗原肽信号激活5细胞向5=!细胞分化&合成并释放多种细胞因子如O]J *(O]J%和‘M J[E3等&这类细胞因子可增强-细胞合成分泌O,2的能力’此外来源于上皮细胞(内皮细胞等的黏附分子#O[(M J"(U[(M 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A!糖皮质激素!它是一种甾体肌激素&通过糖皮质激素受体#,:;?6?6F<@?6@CF7?7I<6F&‘T$发挥其生理和药理作用’糖皮质激素可多方面影响细胞功能&如使淋巴细胞(肥大细胞(树突细胞数目减少&使巨噬细胞(嗜酸粒细胞释放的炎症介质和细胞因子减少&减少内皮细胞分泌黏附分子&使上皮细胞分泌的O]J’(76<9H@A等减少’激素用于治疗哮喘(变应性鼻炎(特应性皮炎已多年&且疗效较好’D B A B5!抗过敏药物!"抗组胺药"传统的抗组胺药#如扑尔敏$抗组胺Q"受体#Q"T$特异性差&作用弱&易通过血脑屏障&中枢神经系统抑制作用强%新一代抗组胺药如特非那定&对Q"T有高选择性&平滑肌解痉作用也较强&不易通过血脑屏障&几乎无嗜睡等不良反应’近期研究还提示新一代抗组胺药除可拮抗组胺外&还可拮抗]5B(1(3(1‘B等炎性介质的作用&并可抑制炎症细胞释放介质’临床上这三种疾病都较常使用抗组胺药&与激素合用可更好地缓解症状(减少复发’$色苷酸钠类药物"是肥大细胞稳定剂&可抑制肥大细胞释放炎性介质&是变应性哮喘或运动性哮喘预防和短期治疗的首选药物&也可用于变应性鼻炎和特应性皮炎的预防和治疗近有可口服的尼多可罗#A7C6?F6+@:$&效用明显强于色苷酸钠’&酮替芬"它不仅可抑制炎性介质的合成(释放&还可拮抗炎性介质#如]5E(1‘E(1(3$等作用%此外它还可逆转哮喘患者反复应用%受体激动剂引起的低敏性及增加%肾上腺素受体激动剂的作用&提高细胞内?(M1水平%它与氨茶碱合用可增强后者作用&并抵消氨茶碱引起的中枢兴奋作用’本药可作为变应性鼻炎和哮喘的预防用药&用药后二者发作的频率(持续时间和严重程度均减轻&长期使用不出现耐受&中断治疗无反跳现象’D B A B C!1_2抑制剂!茶碱可非特异性抑制环核苷酸磷酸二酯酶的作用&可使儿茶酚胺分泌增多&影响细胞外的钙离子内流及细胞内储存钙释放或影响磷酸肌醇酯的周转&从而产生平滑肌舒张效应%茶碱还可诱导嗜酸粒细胞的凋亡&并具有一定的抗炎作用’茶碱用于治疗哮喘已多年&很多临床研究显示&应用缓释型茶碱长期治疗在控制哮喘症状和改善肺功能　万方数据方面是有效的&在控制夜间哮喘中尤为有益’但茶碱治疗特应性皮炎的临床疗效不佳’目前新研制的1型1_2抑制剂如"0T6!#J")!*霜&其疗效与"0氢化可的松霜大致相同%[1J’#.&&较茶碱效力强&个对数值&#/%0[1J’#’&&霜用于特应性皮炎的皮损即可产生快速而持久的抗炎效应且无不良反应).+’D B A B D!免疫抑制剂!传统的免疫抑制剂如硫唑嘌呤等因其副作用较大已较少使用’新一代的免疫抑制剂如他克莫司#3a%#.$可有效阻断钙调磷酸酶活性&继而抑制细胞因子的起始转录和5细胞的激活&并能扭转5="*5=!的失衡’他克莫司的作用比环孢霉素强"##"##倍&且肾毒性较环孢霉素小&故临床用于治疗难治性哮喘&#/"0他克莫司油膏已正式用于治疗特应性皮炎))+&临床资料显示反复局部给药&皮肤和系统循环无药物累积’另一种来源于巨内酰胺子囊霉素的炎症细胞因子抑制剂E_d (E M$’"&可特异性抑制5细胞和肥大细胞释放炎症介质&局部外用治疗特应性皮炎有与皮质类固醇#氯氟舒松$的同等效力&且无其局部不良反应%而且口服给药&与环孢霉素和他克莫司相比&潜在的系统抑制作用小&但其长期安全性尚待评估).&’+’D B A B E!抗胆碱药!其分子结构上均有氨基基团和酯键&这是与M受体结合的基本结构’一般认为抗胆碱药通过与乙酰胆碱竞争M受体上的类同结合部位&而发挥竞争性拮抗作用’它可使黏液分泌减少(血浆渗出减少(支气管扩张等&应用于治疗哮喘和变应性鼻炎已多年&可有效改善二者的症状&且对夜间哮喘发作&清晨肺功能降低&以及心源性哮喘均有较好的保护作用%它不仅能阻断而且能逆转%受体拮抗剂诱发的哮喘发作’D B A B F!%受体激动剂!治疗哮喘已有悠久的历史&已知支气管平滑肌的%受体受循环中儿茶酚胺的调节’支气管%受体有两个亚型&即%"和%!受体&主要为%!受体’%受体激动剂可使?(M1增高&从而激活某些特异性蛋白激酶&后者活化后一方面使某些引起特殊反应的特异性酶磷酸化&如肌凝蛋白轻链激酶#M][a$磷酸化而被抑制&从而抑制平滑肌收缩%另一方面&也刺激钙离子泵&使钙离子从细胞内进入肌浆网&降低胞内钙离子浓度’这两方面的作用最终使肌动蛋白和肌凝蛋白脱耦联&进而使平滑肌松弛’目前已有足够的证据表明联合应用糖皮质激素和%!受体激动剂可明显改善气道高反应&而单独使用%!受体激动剂则无此作用’D B5!免疫治疗!特异性免疫治疗用于变应性鼻炎和哮喘已有近百年的历史’其作用机制至今尚未弄清&有人认为该疗法可阻断抗体O,‘产生&抑制特异性O,2合成&调节5细胞活性&使5=!细胞释放的细胞因子的量减少&可使效应细胞脱敏感’目前由于分子免疫学的迅猛发展&重组变应原及其衍生物( _V(疫苗开始应用于特异性免疫治疗&其有效性和安全性尚需不断改进’非特异性免疫治疗"如转移因子(胸腺肽等都可用于治疗这三种疾病以调节免疫功能&配合其他疗法以提高疗效’D B C!变应性鼻炎的特殊治疗!对鼻腔,扳击点-微波热凝&对鼻甲黏膜激光照射(化学灼烧等可降低鼻黏膜敏感性&鼻内选择性神经切断术#翼管神经(筛前神经$可是神经兴奋性下降&这些均可产生一定的治疗作用’D B D!特应性皮炎的特殊治疗!光线疗法&紫外线照射对泛发性特应性皮炎患者有较好的治疗作用&可用1b U(治疗(b U(照射或b U(J b U-同时照射’综上所述可知哮喘(变应性鼻炎(特应性皮炎在病因(发病机制(病理改变和治疗方面有许多共同点&但它们又各有其独特点&进一步探讨和明确三者间的异同将有助于更好地防治这三种疾病&从而降低它们的发作频率&减轻发作程度&减少患者就诊和住院次数’参!考!文!献"!王宋平&何权瀛/过敏性鼻炎与支气管哮喘的关系/国外医学内科学分册&"$$$&!.#&$""))J"!#/!!T6B7A L9B B7F]^/‘7A7<@?B6>9B<=+99A C9<6I D/56H@?6:]7<<7F B& "$$.&’.#!J&$")&J))/&!(A C7F B6A‘‘/[66N B66A 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